Vaccinurile
reprezintă produse biologice preparate din germeni patogeni sau din secreţii
microbiene, care se administrează prin injecţii sau pe cale bucală unui om sau
unui animal în scop preventiv (pentru a căpăta imunitate împotriva bolilor
infecţioase) sau curativ. Vaccinarea trebuie să îndeplinească următoarele
cerinţe: stimularea răspunsului imun adaptativ protector, infecţia naturală
ulterioară să inducă un răspuns rapid şi viguros din partea organismului, utilizarea
de forme inofensive ale imunogenului (organisme omorâte sau vii modificate,
fragmente subcelulare sau anatoxine) şi vaccinul trebuie să fie sigur, ieftin şi
să producă imunitate de grup în populaţie (1). Vaccinurile constituie, conform
CDC Atlanta (SUA), cea mai importantă achiziţie în domeniul sănătăţii publice
din secolul 20 (2).
A fost descrisă evoluţia teoretică a unui
program de imunizare. Într-o primă etapă, înainte ca vaccinul să devină
disponibil, incidenţa bolii este mare, provocând morbiditate şi mortalitate răspândite
(etapa 1). Pe măsură ce este iniţiat programul de vaccinare împotriva bolii,
incidenţa bolii scade în paralel cu creşterea utilizării acestuia (etapa 2).
Numărul de evenimente adverse este iniţial mic în relaţie cu numărul de cazuri
de boală, dar, pe măsură ce boala naturală este în mare eliminată prin
utilizarea răspândită a vaccinului, acelaşi
număr de reacţii adverse devine mare prin comparaţie cu numărul de cazuri
de boală. O parte din cazurile de reacţii adverse vor reflecta, desigur,
utilizarea sa (etapa 3). Îngrijorarea legată de aceste reacţii adverse poate
conduce la o pierdere a încrederii în vaccin şi, în consecinţă, la rate mai scăzute
de vaccinare, cu resurgenţa bolii. Dacă încrederea este recăpătată, rata de
vaccinare creşte (etapa 4). În final, rata mare de vaccinare poate conduce la
eradicarea bolii şi vaccinarea poate fi oprită, eliminând reacţiile adverse
(etapa 5) (2).
Reacţii
IgE-mediate la constituenţii vaccinului
Reacţiile care apar faţă de vaccinuri pot fi
sau nu mediate de IgE (2). Reacţiile IgE-mediate pot apărea atât faţă de
constituenţii vaccinului, alţii decât agentul imunizant, cât şi faţă de vaccinul
însuşi (2). Principalii constituenţi implicaţi sunt: gelatina, oul, latexul, Saccharomyces cerevisiae, antibiotice.
Gelatina
este o proteină animală derivată din ţesutul conjunctiv al porcinelor sau bovinelor
(3), utilizată în componenţa multor vaccinuri cu rolul de stabilizator (DTP,
antigripal, encefalită japoneză, antirabic, varicelă, febră galbenă etc.).
Incidenţa mai mare a cazurilor de reacţii alergice la vaccinurile conţinând
gelatină a fost întâlnită în Japonia. În zona asiatică s-a observat o asociere
strânsă între alergia la gelatină şi HLA-DR9, un HLA unic pentru asiatici,
sugerând astfel o susceptibilitate genetică. De asemenea, observaţiile clinice
au remarcat că majoritatea persoanelor care au prezentat reacţii alergice la
vaccinurile conţinând gelatină nu au raportat reacţii alergice la ingestia de
gelatină anterior vaccinării, probabil datorită rutei diferite de expunere (2).
Oul
de găină este utilizat pe scară largă în producerea vaccinurilor.
Principalul component alergenic este reprezentat de ovalbumină. Nivelurile de
conţinut proteic variază de la picograme la nanograme, cum este cazul
vaccinurilor contra rujeolei, oreionului şi al celui antirabic, produse pe
culturi de fibroblaste din ouă embrionate, ajungând până la micrograme – situaţia
vaccinurilor antigripale produse în fluidul alantoic extraembrionar de pui şi a
celui împotriva febrei galbene crescut pe embrioni de pui (2, 3). Abordarea
recomandată pentru administrarea de vaccinuri derivate din ou la pacienţii
alergici la ou este de administrare într-o manieră obişnuită, în cazul
vaccinurilor pentru oreion, pojar şi antirabic, şi de testare cutanată cu vaccinul
anterior imunizării, de către un medic specialist, într-o unitate dotată
corespunzător pentru tratarea unei posibile reacţii alergice, în cazul
vaccinurilor antigripal, antiherpetic şi antifebră galbenă (2).
Pistoanele seringilor şi opritoarele din cauciuc
ale fiolelor cu vaccin conţin cauciuc natural uscat, care, la contactul cu conţinutul
lichid al fiolelor, poate provoca eliberarea de alergene de latex în soluţie. Acestea, în teorie,
ar putea determina o reacţie când sunt administrate la pacienţi alergici la
latex. Până la acest moment, există un singur raport de caz de reacţie
anafilactică după administrarea unui vaccin antihepatitic B la o pacientă
cunoscută cu alergie la latex (prin perforarea cu acul a capacului de cauciuc,
ulterior, la readministrarea acestuia fără perforarea cauciucului, reacţia nemaiapărând)
(4). O verificare a bazelor de date din SUA, care conţine peste 160.000 de reacţii
adverse raportate, a revelat 28 de posibile răspunsuri de hipersensibilitate
de tip imediat la recipienţi ai vaccinurilor cunoscuţi cu alergie la latex,
ducând la concluzia că riscul alergiei la latex pare a fi foarte mic în
imunizare (5).
Anumite vaccinuri recombinate pentru virusul
hepatitic B şi pentru virusul papiloma uman sunt preparate pe culturi de Saccharomices
cerevisiae, astfel încât
produsul final conţine până la 5% proteină fungică. Numărul raportat de reacţii
anafilactice asociate cu această drojdie după vaccinarea contra hepatitei B
pare a fi un eveniment rar (2, 3).
Vaccinurile conţin urme de antibiotice, cum ar fi: aminoglicozide,
polimixine, clortetracicline şi antifungicul amfotericină B. Până în acest
moment, există un singur raport de caz de anafilaxie legată de un vaccin conţinând
neomicină, ceea ce a condus la recomandarea ca pacienţii cunoscuţi cu reacţii
alergice la neomicină topică sau sistemică să evite folosirea acestor vaccinuri
(2).
Alte componente auxiliare ale vaccinurilor
despre care există rapoarte izolate privind reacţii adverse sau alergice pe
parcursul anilor sunt conservanţii şistabilizanţii (thiomerosal, 2-fenoxietanol),aluminiul (noduli dureroşi şi pruriginoşi
la locul injectării, miofasciită macrofagică), anatoxine (toxine bacteriene a căror toxicitate este suprimată
prin metode chimice sau termice, în timp ce imunogenicitatea este păstrată)
(3).
Reacţii
IgE-mediate la vaccinul propriu-zis
Reacţiile mediate de IgE pot apărea şi faţă
de vaccinul însuşi. Un număr de recipienţi ai vaccinului antidifteric generează
anticorpi faţă de vaccin, totuşi cei mai mulţi primesc doze ulterioare fără
evenimente adverse. La cei la care apar, multe sunt reacţii locale, spre
deosebire de reacţiile generalizate, raportate rar (2).
Vaccinarea anti-VHB poartă un risc estimat
de anafilaxie de un caz la 600.000 de doze de vaccin (conform CDC). Trebuie menţionat
că, până la acest moment, nu au fost descrişi anticorpi de tip IgE faţă de
vaccin (2).
Utilizarea vaccinului antigripal a fost
asociată, de-a lungul deceniilor, cu un număr de rapoarte anecdotice despre
posibile reacţii alergice cauzate de vaccin, o analiză a CDC din anul 1976
decelând 11 cazuri de anafilaxie nefatale (0,024 cazuri la 100.000 de vaccinări),
la pacienţi fără alergie cunoscută la ou (2).
Vaccinul triplu contra rujeolei, rubeolei şi
parotiditei epidemice este folosit în zeci de milioane de doze anual pe glob.
Incidenţa reacţiilor alergice faţă de acesta este estimată, conform mai multor
studii epidemiologice, la două-zece cazuri la un milion (2) sau de 1,53 cazuri
la un milion de doze utilizate (6), cu un singur caz de reacţie anafilactică
atribuită vaccinului în sine (6). O parte din reacţiile alergice faţă de acest
vaccin sunt atribuite, într-o proporţie de 27–92%, alergiei la gelatină (2).
Reacţii alergice au fost raportate şi faţă
de vaccinul antimeningococic, la o rată de un caz la un milion (2).
Infecţia naturală cu pertussis determină
producţia de IgE antipertussis la multe persoane. De asemenea, imunizarea cu
vaccin antipertussis are ca rezultat producţia de anticorpi IgE antipertussis
la aproximativ o treime din pacienţi după prima vaccinare şi la două treimi după
revaccinare. Deşi prezenţa anticorpilor IgE poate predispune la reacţii locale
la administrarea dozelor ulterioare de vaccin, ei nu predispun la reacţii
sistemice, existând până acum un singur caz de reacţie anafilactică după a
treia doză de vaccin la un sugar (2).
Vaccinarea antipneumococică are un risc
foarte mic de anafilaxie, până în acest moment fiind descris în literatura de
specialitate un caz de reacţie de anafilaxie documentată prin teste specifice
la un vaccin 23-valent (2) şi un caz de reacţie sistemică la acelaşi tip de
vaccin (8).
Vaccinarea antirabică a fost subiectul câtorva
rapoarte de cazuri de reacţii alergice de tip imediat la vaccinurile produse pe
celule diploide umane, dar fără confirmarea unei reacţii IgE-mediate. Multe
dintre cazurile raportate sunt concordante cu o simptomatologie de tip boala
serului (artralgii, febră, urticarie), cel mai probabil în urma unor reacţii
mediate de complexe imune cu IgG, posibil faţă de diverşi constituenţi ai vaccinului,
cum ar fi albumina umană sau propiolactona (2).
Vaccinarea antitetanică poate determina reacţii
alergice, inclusiv anafilaxie, din cauza generării de anticorpi IgE faţă de
componentul anatoxinic al vaccinului sau faţă de adjuvantul de aluminiu.
Majoritatea pacienţilor primesc doze ulterioare de vaccin fără reacţii
sistemice. Incidenţa totală a reacţiilor anafilactice este de 0,001% (2, 9).
Vaccinarea antivaricelică are o rată de reacţii
alergice de trei cazuri la un milion de doze administrate, o parte dintre ele
implicând alergia la gelatină (2).
Reacţii alergice au fost descrise şi faţă de
două vaccinuri utilizate în anumite zone ale globului: vaccinul contra
encefalitei japoneze, în principal din cauza anticorpilor IgE-antigelatină, şi
vaccinul contra febrei galbene, cu o rată estimată de şapte cazuri la un milion
de doze administrate, o parte dintre reacţii apărând, probabil, faţă de
constituenţii din ou şi gelatină ai vaccinului (2).
Reacţii nemediate de IgE
În principiu, toate vaccinurile pot provoca
efecte secundare minore, autolimitate, prin reacţii mediate non-IgE. Acestea
includ reacţii locale la locul injectării, cum ar fi durerea, senzaţia de căldură,
edemul şi eritemul, dar şi reacţii sistemice (febră). Astfel de reacţii nu
reprezintă contraindicaţii pentru vaccinări ulterioare. Reacţii non-IgE mediate
au fost descrise faţă de următorii constituenţi ai vaccinurilor: neomicină
(reacţie de hipersensibilitate de tip întârziat la aproximativ 1% din populaţie
demonstrată prin testare patch),
thiomersal (reacţie de hipersensibilitate de tip întârziat) şi aluminiu (noduli
palpabili la locul injectării) (2).
Tripla vaccinare ROR poate provoca eritem
temporar la aproximativ 5% din recipienţi. De asemenea, poate apărea febră cu
instalare tardivă, la 5–12 zile postvaccinare, la 15% din pacienţi. Convulsiile
pot apărea în 25–34 de cazuri la 100.000 de doze vaccinale, fără efecte pe
termen lung. Au mai fost descrise şi cazuri de trombocitopenie în decurs de două
luni de la vaccinare, cu un risc estimat de un caz la un milion de doze.
Vaccinul antirubeolic provoacă artrită
temporară la până la 15% din recipienţii femei adulte. Mecanismul acestei reacţii
este infectarea directă a articulaţiilor de către virus, asemănător infecţiei
naturale.
Vaccinul antipertussis administrat în combinaţie
cu cele antidifteric şi antitetanos (DTP) a creat îngrijorări legate de un număr
de reacţii adverse: convulsii, encefalopatie, episoade
hipotonice-hiporesponsive şi plâns incontrolabil. Datele strânse de sistemul
american de supraveghere a vaccinărilor a atribuit circa şase-nouă episoade
de convulsii febrile la 100.000 de vaccinări. Episoadele de plâns incontrolabil
durând mai mult de trei ore apar la aproximativ 1% din recipienţi. Episoadele
hipotone/hiporesponsive sunt caracterizate prin instalarea bruscă de
hipotonie, hiporesponsivitate şi paloare sau cianoză apărând în primele 48 de
ore postvaccinal la copii cu vârsta sub 2 ani şi au o incidenţă de 0,06%.
Aceste reacţii sunt mai frecvente la vaccinul antipertussis produs din celulă întreagă
şi mai rare la cel acelular. Reacţiile adverse descrise mai sus nu sunt urmate
de sechele neurologice tardive. Un eveniment advers extrem de rar la vaccinul
antipertussis este reprezentat de o encefalopatie apărând în termen de şapte
zile de la vaccinare şi constă în alterări majore ale conştienţei,
neresponsivitate, convulsii generalizate sau focale care persistă mai multe
ore, cu o incidenţă de 0–10,5 la un milion de doze. Aceste reacţii pot conduce
la sechele permanente ale sistemului nervos.
Vaccinarea antitetanică poate provoca reacţii
locale din cauza anatoxinei tetanice, probabil ca urmare a nivelurilor de
anticorpi antianatoxină tetanică generaţi de doze anterioare de vaccin
printr-o reacţie de tip Arthus (2).
Rapoarte din deceniile anterioare au descris
reacţii sistemice severe după administrarea vaccinului antifebră tifoidă cu
instalare la 15–120 de minute postvaccinare, concordantă cu o reacţie alergică,
dar cu un tablou clinic necaracteristic: febră, frisoane, mialgii, greaţă (2).
Vaccinarea antivaricelă poate provoca
leziuni asemănătoare varicelei la locul injectării la aproximativ 4% din pacienţi
şi erupţii generalizate asemănătoare varicelei la încă 4%. De asemenea,
rareori, pot apărea erupţii zoster tipice pe dermatoame (2).
Vaccinul contra febrei galbene poate
provoca, în cazuri foarte rare, encefalită, cu cel mai mare risc la sugarii sub
9 luni (patru cazuri la 1.000 de vaccinări), ceea ce a condus la interzicerea
administrării acestuia sub vârsta de 4 luni şi doar dacă există un risc de
expunere mare pentru sugarii cu vârsta de 4–9 luni. Au existat, de asemenea, şi
rapoarte de decese după administrarea acestui vaccin în toate grupele de vârstă,
vârstnicii prezentând un risc mai mare (2).
Evaluarea reacţiilor alergice
Evaluarea unei reacţii IgE-mediate la un
vaccin cuprinde trei etape importante.
Primul pas este reprezentat de stabilirea
naturii şi cronologiei reacţiei concordante cu anafilaxia. Reacţia anafilactică probabilă apare în decurs de patru ore de la
administrarea vaccinului şi include semne şi/sau simptome de la mai mult de
unul din următoarele sisteme şi organe: dermatologice (urticarie, flushing, angioedem,
prurit); respiratorii: rinoconjunctivită (prurit nazal şi ocular, hiperlăcrimare,
rinoree apoasă, strănut), edem al căilor aeriene superioare (modificarea
vocii, dificultăţi la înghiţire şi respiraţie), bronhospasm (tuse, wheezing,
dispnee, constricţie toracică); cardiovasculare (hipotensiune, tahicardie,
palpitaţii, pierderea conştienţei) şi gastrointestinale (crampe abdominale,
greaţă, vomă, diaree). Reacţia anafilactică
posibilă conţine semne şi/sau simptome de la un singur sistem sau de la mai
multe sisteme, dar cu apariţie la mai mult de patru ore de la vaccinare. Este
importantă, în această etapă, şi obţinerea istoricului medical al pacientului
la vaccinări anterioare sau reacţii alergice la alimente.
Următorul pas în evaluare îl constituie
testarea cutanată a vaccinului de către un medic specialist alergolog. Vaccinul
trebuie testat iniţial prin metoda prick
în forma sa integrală, alături de substanţe adecvate pentru controlul pozitiv şi
negativ, cu excepţia cazului când reacţia anterioară faţă de acesta a fost
ameninţătoare de viaţă, în care caz testarea trebuie începută cu o diluţie
corespunzătoare.
Dacă această etapă este negativă, atunci se
poate trece la testarea intradermică utilizând vaccin diluat 1:100 şi control
negativ. În cazul unei reacţii negative, riscul ca pacientul să aibă anticorpi
IgE faţă de orice constituent al vaccinului este neglijabilă şi vaccinul poate
fi administrat într-o manieră uzuală. În cadrul acestei etape, se pot testa
prin metoda prick şi componentele vaccinului:
ou integral, albuş şi gelatină. Această etapă trebuie realizată având la
dispoziţie o trusă de urgenţă care să conţină adrenalină, corticosteroizi
injectabili, antihistaminice H1 şi H2. Testarea poate provoca reacţii fals
pozitive la o parte din pacienţi, interpretarea acestora fiind apanajul
medicului specialist alergolog în funcţie de particularităţile anamnestice ale
fiecărui pacient. Pentru cazul în care testarea a fost pozitivă la ou, a fost
elaborat un protocol de administrare graduală a vaccinului: pentru un vaccin
cu o doză uzuală de 0,5 ml se administrează gradual, la intervale de 15 minute,
0,05 ml de diluţie 1:100, 0,05 ml diluţie 1:10, 0,05 ml, 0,10 ml, 0,15 ml şi
0,20 ml din concentraţia de bază (2).
Concluzii
Reducerea dramatică sau eliminarea multor
boli prin vaccinare este probabil cea mai importantă victorie din istoria sănătăţii
publice. Reacţiile adverse autolimitate, de intensitate uşoară sunt relativ
comune, pe când reacţiile severe sau sechelele pe termen lung sunt rare. Reacţiile
adverse pot sau nu să fie IgE-mediate şi pot fi cauzate de însuşi agentul
imunizant sau de un constituent al vaccinului. Reacţiile serioase trebuie
raportate agenţiilor de sănătate publice şi producătorilor de vaccinuri, pentru
cuantificare şi pentru îmbunătăţirea continuă a vaccinurilor.
