Urgența medicală este o accidentare sau
îmbolnăvire acută care necesită acordarea primului ajutor calificat și/sau a
asistenței medicale de urgență. Ea poate fi cu sau fără pericol vital.
Cabinetele medicilor de familie nu sunt nici ele ferite de astfel de situații,
motiv pentru care, de nouă ani încoace, Asociația Medicilor de Familie
București-Ilfov (AMF-B) organizează un curs național – Urgemed – care se
desfășoară sub formă de dialog între medici de alte specialități și medici
formatori în medicina familiei. Ediția de anul acesta s-a desfășurat în zilele
de 9 și 10 iunie și a cuprins module de urgențe în ORL, psihiatre, urologie,
gastroenterologie, cardiologie intervențională, precum și o sesiune privind
utilizarea trusei de urgență. Cursul, care a reunit aproximativ 500 de
participanți, a fost organizat sub auspiciile UMF „Carol Davila” București și
al Societății Naționale de Medicina Familiei (SNMF). Directorii cursului au
fost prof. dr. Dragoș Vinereanu și dr. Rodica Tănăsescu.
Trusa de urgență
Ideea de bază a cursului Urgemed este
prezentarea urgențelor în medicină prin demonstrații practice. Astfel, dr. Alis
Grasu, managerul general al Serviciului de Ambulanță București-Ilfov (SABIF), a
explicat ce conține trusa de urgență și cum se utilizează diferitele
dispozitive, apelând la demonstrații practice realizate de personal calificat
de la SABIF.
Masca laringiană, de exemplu, prima
alternativă în cazul pacienților cu cale aeriană dificilă, se folosește atunci
când nu se reușește intubarea oro-traheală, din cauza particularităților
anatomice ale pacientului. Ea nu trebuie utilizată însă la cei care au risc
crescut de regurgitare și aspirație, decât în situația în care nu există
alternativă. De asemenea, nu va fi folosită la pacienții cu detresă
respiratorie severă, la cei la care nu se poate realiza hiperextensia capului
etc.
Un alt dispozitiv destinat securizării
căilor aeriene cu dublu lumen este combitubul. El poate fi inserat „în orb” la
pacientul inconștient, cu reflexe abolite. Permite ventilația și oxigenarea
adecvată, protejând totodată împotriva aspirației. Oferă posibilitatea de a
ventila pacientul indiferent unde este introdus: în esofag sau în trahee. Este
simplu de folosit, necesită minimă instruire a personalului care îl folosește
și reprezintă o tehnică alternativă de management al căilor aeriene atât în
spital, cât și în pre-spital. Are însă dezavantajul că „este scump, are un
pachet voluminos, este dificil de introdus la pacienții cu guler cervical
montat, prezintă risc de lezare a esofagului, iar traheea nu poate fi aspirată
în caz de intubație esofagiană”, explică șefa SABIF.
Combitubul este contraindicat în cazul
pacienților cu reflexe intacte, al celor mai scunzi de 120 cm, alergici la
latex, care au ingerat substanțe caustice sau au afecțiuni esofagiene ori
obstrucții de căi aeriene congenitale sau tumorale.
Măsurile de reanimare care trebuie
efectuate în timpul examinării primare presupun și ventilația pacientului. Dr.
Alis Grasu a enumerat tipurile de ventilație existente în arsenalul
urgentiștilor, printre care: ventilația gură la gură/gură la gură și nas, gură
la pocket mask, ventilația cu balon și mască, ventilația pe dispozitivele
supraglotice. Administrarea de oxigen se face cu narine și mască de oxigen de
unică folosință. Nevoia de oxigen se stabilește în funcție de aspectul clinic:
cianoză, dispnee, sau prin pulsoximetrie.
În cazul unui pacient traumatizat,
dispozitivul care poate imobiliza coloana cervicală este colierul cervical.
Imobilizează, dar nu fixează, atenționează dr. Grasu: „După ce am pus colierul
cervical, obligatoriu vom păstra mâinile pe umerii pacientului, iar între mâini
sprijinim capul, până când pacientul este așezat pe un dispozitiv de transport
cu mijloace de imobilizare”.
ABC, 1001–1005
La copil, problema cea mai mare este calea
aeriană și respirația ineficace. De aceea, spune conf. dr. Mihai Craiu, „la un
pacient neresponsiv, trebuie să deschidem întâi calea aeriană, să ne asigurăm
că simțim, auzim și vedem mișcările respiratorii, iar dacă nu, să îi
administrăm cele «cinci respirații salvatoare», deoarece copilul nu este un
adult în miniatură. Iar dacă știm să facem masaj cardiac, îi facem acest lucru
până vine ambulanța și preia resuscitarea la modul calificat”.
Mihai Craiu, medic primar pediatru la INSMC
„Alessandrescu–Rusescu”, a vorbit despre modul de acțiune în urgențele
pediatrice, pornind de la triajul pediatric până la rezolvarea mai multor
situații de urgență. Pentru a evalua inițial o urgență pediatrică, acesta spune
că este nevoie de un instrument, Pediatric Assessment Triangle (PAT) –
triunghiul evaluării pediatrice –, folosit pentru validarea unui scor clinic de
triaj pediatric: „El poate fi folosit de toate persoanele care fac un act
medical: medic, asistentă de cabinet, chiar și ambulanțier sau orice persoană
care ajunge prima la fața locului”.
Acest instrument funcționează în aceeași
ordine ca la resuscitare, după formula „ABC”. „A” (aspectul general), care
folosește formula TICLS – T (tonus muscular), I (interacțiune), C
(consolabilitate), L (look – privire), S (speech – voce, la sugar: timbrul
plânsului). La momentul „B”, „ne uităm la detresa respiratorie – să vedem dacă
are bătăi de aripioare nazale sau mișcări de piston ale capului, tiraj amplu,
balans toraco-abdominal”. La punctul „C” – circulația periferică – interesează
dacă extremitățile sunt fie cianotice, fie extrem de palide, și dacă pielea are
elasticitate normală sau dacă pliul este persistent.
Cum poate fi obiectivată ineficiența
circulației în cabinetul medicului de familie? Mihai Craiu spune că printr-o
manevră foarte simplă, timpul de reumplere capilară, pot fi identificați
precoce pacienții foarte hipotensivi. Pe una din extremități – în podul palmei,
la unghie sau în călcâi la nou-născut – se apasă timp de cinci secunde și se
obține o zonă de paloare, după care se numără în gând în câte secunde se
recolorează acea zonă: Se numără „1001, 1002, 1003, 1004, 1005” ca să treacă
cinci secunde.
Cu sau fără balon?
În patologia ORL există două urgențe
majore: insuficiența respiratorie de tip obstructiv superior și hemoragiile,
restul urgențelor pot fi amânate, spune conf. dr. Șerban Berteșteanu (Clinica
ORL, Spitalul Colțea). În prezentarea sa, acesta a vorbit despre dispneea
laringiană, sau insuficiența respiratorie de tip obstructiv superior. Etiologia
cuprinde: malformații acute și cronice, corpi străini, traumatisme, stenoze,
tumori de diferite naturi, benigne, maligne, tulburări motorii ale laringelui,
modificări patologice care să dea obstrucție la unul din cele trei etaje ale
laringelui – supraglotic, glotic și subglotic.
Ca simptomatologie, în dispneea laringiană
sunt trei semne majore „care nu lipsesc niciodată”: bradipneea inspiratorie, tirajul
suprasternal și supraclavicular, coborârea laringelui în inspir. Există și
semne minore, printre care: poziția cu capul în extensie, stridorul relativ
constant, disfonia, tusea, tirajul intercostal, subcostal și substernal, staza
venoasă în teritoriul cervicofacial, apnee auscultatorie pulmonară.
Dispneea laringiană evoluează în două
etape: o etapă compensată, cu bolnavul normal colorat, dar agitat, și o etapă
decompensată, în care tegumentele sunt rozate, crește presiunea parțială a
dioxidului de carbon, anoxie, cianoză și tahipnee superficială. Diagnosticul
diferențial se face cu dispneea traheală, dispneea astmatică, dispneea
restrictivă, dispneea cardiacă.
Tratamentul are ca obiectiv principal
eliminarea cauzei, când aceasta este cunoscută și posibil de realizat,
oxigenoterapie, administrarea de hemisuccinat de cortizon în doze mari,
așa-numita traheotomie albă, antibiotice în doze mari intravenos, intubație
oro- sau nazotraheală când este cazul și, nu în ultimul rând, traheotomia. Ca
principiu general, se face deschiderea traheei pe linia mediană după
îndepărtarea țesuturilor moi subcutanate și introducerea unei canule traheale
sau sondă de intubație la nivelul traheei. Aceasta poate fi realizată și
percutan.
Fistulele și stenozele sunt uneori
rezultatul folosirii unor canule inadecvate ori prea groase sau umflării
excesive a balonului, dacă se folosește canula cu balon. O complicație des
întâlnită, mai ales la pacienții la care se folosesc canule cu balon fără
mandren, este obstrucția canulei cu secreții: „De aceea, recomand, atunci când
este cazul și când nu există risc de aspirație a secrețiilor de la nivelul
orofaringelui sau a refluxului gastroesofagian, să folosim canule fără balon,
dacă tentăm pe urmă o decanulare, mai ales la pacienții neurologici, care nu
trebuie să rămână neapărat cu canula traheală”.
Otita la cabinetul medicului de familie
Otitele poate că nu sunt neapărat urgențe,
ci boli acute, dar în cabinetul medicului de familie trebuie tratate ca
urgențe, afirmă dr. Rodica Tănăsescu, președinta SNMF. Evoluția bolii diferă în
funcție de localizarea ei, de la localizarea externă, cu otita micotică,
bacteriană, eczematoasă sau psoriazică, cea medie, cu meningita, otita seroasă,
otită medie hemoragică, până la cea internă. Evoluția și prognosticul acestei
patologii țin și de formă: acută, subacută, cronică sau cronică acutizată.
Agentul etiologic poate fi diferit: otite
sterile, care sunt de obicei de tip alergic, eczeme, dermatite seboreice,
psoriazisul sau cele posttraumatice. Există otite datorate unor infecții virale
sau bacteriene. Majoritatea sunt otite virale și trebuie tratate ca atare, nu
cu antibiotice de la început, ci așa cum sugerează etiologia. Ca
simptomatologie, durerea este mare, frecvent pulsatilă, cu senzație de
plenitudine auriculară; există uneori prurit auricular, în funcție de
etiologie, hipoacuzie de transmisie sau mixtă.
Asupra investigațiilor a insistat ceva mai
mult președinta SNMF, pentru că unele dintre ele se pot face și în cabinetul
medicului de familie, și anume: otoscopii, prelevare de secreție otică, testare
instrumentală cu diapazonul. „Dacă ne-ar da voie Casa să mai reducem puțin din
birocrație, le putem face”. Tratamentul depinde de simptomatologie, urmărind
calmarea durerii, și de etiologie. Dar în cazul otitei posttraumatice, pentru
tratamente locale, aspirații etc., pacientul se trimite la specialistul ORL.
Care ar putea fi urgențele? În funcție de
simptome, urgențele sunt legate de durere, sângerare, hipoacuzie sau senzație
de ureche înfundată, acufene, amețeală sau de prezența corpului străin. Otita
externă acută este ușor de pus în evidență, otita seroasă este chinuitoare,
supurația auriculară și mastoidita acută sunt lucruri generatoare de mari
complicații.
Urechea înfundată poate fi și cauza unei
otite seroase. Dr. Ioana Vodă spune că odată apărută otita seroasă, înseamnă că
există o patologie rino-sinusală, rino-adenoidiană pentru copil, secreții
nazale care înfundă trompa lui Eustachio, „în sfârșit, toată patologia ajunge
în spatele timpanului”. Ceea ce face ca tratamentul să fie la nivelul nasului
și nu prin aplicarea de picături în ureche. Este necesară o „dezobstrucție a
nasului, cu picături timp de cinci zile, inhalații, căscat, înghițit în sec,
suflat nasul nară cu nară, până când dezobstruează trompa lui Eustachio”.
Cele o mie de fețe ale vertijului
Printre cazurile frecvent întâlnite la
cabinetul medicului de familie sunt și cele de vertij. Este o manifestare
severă pentru pacient, spune dr. Rodica Tănăsescu. Manifestările sunt diferite,
pentru că vertijul nu este o boală, este un simptom și poate fi asociat mai
multor boli. O treime din pacienții peste 65 de ani acuză vertij. Peste 20% din
cei care se prezintă la cabinete acuză la un moment dat vertij.
Cauzele vertijului sunt diverse. Fie este o
manifestare a unei tulburări a sistemului periferic vestibular, fie a unei
tulburări vestibulare centrale, fie este mixtă. În anumite situații, cauzele
vertijului rămân necunoscute. Ca diagnostic diferențial, trebuie știut că
vertijul de origine periferică este de cele mai multe ori sever, sperie
pacientul, apare brusc, în stare de sănătate, culcat, durează puțin – secunde,
minute, și apare la schimbarea poziției. Cel de origine centrală se instalează
lent, nu are o manifestare extrem de severă, se instalează treptat, nu apare la
schimbarea poziției, durează mult. „Dacă vertijul are durata mai mare de patru
săptămâni și cerebelul nu compensează deficitul vestibular, este categoric de
origine centrală”.
De data aceasta, Rodica Tănăsescu s-a
referit la vertijul periferic, „așa-zisul vertij ORL”. Pacientul aflat în
această situație acuză o senzație rotatorie a mediului, a persoanei, cu sau
fără nistagmus spontan sau provocat, cu sau fără senzații neurovegetative –
greață, vărsături, senzație de vomă, transpirații, creșterea tensiunii
arteriale, tahicardie, tremurături.
Patologiile periferice care produc vertij
sunt: neuropatia vestibulară (neuronita), canalolitiaza (cupulolitiază), boala
Menière, vestilopatia recurentă, tumorile labirintice (neurinomul de acustic),
otoscleroza, herpesul zoster otic, colesteatomul, fistula perilimfatică,
compușii ototoxici/vestibulotoxici, otita medie, otita postbarotraumă (ca o
complicație a otitei medii). În schimb, dacă este o manifestare care se instalează
lent și apare presbivertijul (vertijul senil, scleroza cerebrală), vorbim de
tumori/infecții cerebrale, AVC cerebral sau bulbar, insuficiență
vertebrobazilară, migrenă vestibulară, scleroză multiplă, epilepsie
vestibulară.
Tratamentul cuprinde exerciții specifice
(pentru compensarea vestibulară și reabilitare) și administrarea de
medicamente. Tratamentul medicamentos se menține minimum trei luni.
Torsiunea testiculară și gangrena Fournier
Oligoanuria, torsiunea testiculară,
priapismul, prostatita acută, bacteuria asimptomatică la gravide, gangrena
Fournier sunt câteva dintre urgențele majore în urologie. Dr. Cristian Surcel,
medic primar la Clinica de chirurgie urologică și transplant renal, Institutul
Clinic Fundeni, a vorbit despre aceste afecțiuni, simptomatologie, diagnostic
și tratament.
Oligoanuria este un termen cantitativ,
spune specialistul, atenționând că, în aceste cazuri, medicul trebuie să se
asigure că pacientul nu are obstrucție urinară. Sunt două situații posibile:
pacientul poate să aibă ambii rinichi sau un singur rinichi – rinichi unic
congenital, rinichi unic funcțional sau rinichi unic chirurgical. Dacă
pacientul este oligoanuric, are un singur rinichi și acela este dilatat,
principala etiologie posibilă este cea litiazică. Dacă pacientul oligoanuric
este dilatat bilateral, se poate lua în calcul cancerul. „Când pacientul
semnalează scăderea cantității de urină, nu vă gândiți neapărat la cauze
nefrologice sau cardiologice, hepatice ori vasculare, gândiți-vă la o cauză
urologică și anume la obstrucție”.
Legat de torsiunea testiculară, medicul
bucureștean spune că aceasta este o patologie prezentă în general la tineri,
mai ales la cei fără viață sexuală. Atunci când apare o durere acută scrotală –
se poate întâmpla să apară noaptea, să-l trezească din somn – „gândiți-vă în
primul rând la torsiunea testiculară”. Poate să apară și la vârste mai
înaintate. Diagnosticul diferențial se face în principal cu orhiepididimita,
infecția testiculului. Lucrurile sunt foarte greu de delimitat, pentru că
aceste dureri pot mima aproape orice simptom.
Ce poate face medicul de familie într-un
caz de torsiune? Poate administra pacientului un tratament simptomatic, de
preferat un antialgic și un antiinflamator, pentru ca apoi să îl trimită de
urgență la spital. Tratamentul chirurgical trebuie inițiat cât mai repede,
întrucât ischemia dată de torsiune va duce la pierderea testiculului.
Detorsionarea se va efectua cât mai precoce, dacă este posibil în primele
șase-opt ore de la răsucirea funiculului spermatic. Obiectivele tratamentului
sunt: salvarea testiculului afectat cu prezervarea funcției exocrine și a
glandei endocrine; prevenirea retorsionării testiculului salvat; prevenirea
tensionării funiculare pe partea opusă.
O altă urgență urologică este prostatita
acută. În general, bărbatul vine cu febră, frison și relatează că are probleme
cu urinatul – nocturie, polachiurie, imperiozitate, jet slab proiectat,
senzație de golire vezicală incompletă etc. Această asociere febră–simptom cu
simptomatologie urinară joasă la un bărbat tânăr este semn de prostatită acută.
Ce e mai important de efectuat la un
pacient cu prostatită acută? Ecografie, spune doctorul Surcel: „Dacă pacientul
este în retenție de urină și are febră, frison, să îi introduci sonda uretro-vezicală
este un gest necugetat, pentru că, dacă are o prostatită acută, transformi o
patologie locală într-una sistemică. Inclusiv tușeul rectal ar trebui evitat la
pacienții cu prostatită acută”.
O afecțiune foarte importantă, la care s-au
schimbat foarte mult ghidurile, este bacteriuria asimptomatică la gravide.
Tratarea bacteriuriei asimptomatice nu este necesară, deoarece crește cu 40%
riscul de infecție, apar infecțiile severe și se dereglează flora și microbiota
urotelială, prin dezvoltarea rezistenței la antibiotice. Singura afecțiune
pentru care se impune terapie este reprezentată de infecțiile urinare la
femeie. „Femeia recunoaște când are simptome și deja ia antibiotic, fără să mai
apeleze la medic”. De asemenea, în nouă din zece cazuri, femeia gravidă are
dilatație de rinichi. Este fiziologică, spune Cristian Surcel: „Nu trebuie să
intrați în panică, decât dacă face febră și frison – atunci este o urgență
medico-chirurgicală urologică”.
În urologie, există foarte puține urgențe
care pun viața în pericol. Una dintre ele este gangrena Fournier și mulți
dintre acești pacienți ajung la medicul de familie. Gangrena Fournier este o
fasceită necrozantă, o infecție severă care cuprinde pielea, țesutul subcutanat
și fasciile superficiale în zona organelor genitale și perineului, de aici
extinzându-se spre axilă și pacientul decedează în câteva ore. Cele mai grave
situații se regăsesc la pacienții cirotici.
Diagnosticul este foarte simplu – apare un
mic edem pe scrot, penis sau în perineu, se umflă, iar când se apasă pe el se
simt cracmente, crepitații. Zona respectivă se înnegrește apoi, se cianozează,
se necrozează și se extinde. Operațiile sunt extrem de mutilante. În general,
mortalitatea medie este de 30%, dar se ajunge și la 100%. Diabeticii au o mortalitate
de 50%.
Timpul de reacție în cardiologia intervențională
Coronarografia este cea mai importantă
tehnică folosită în cardiologia intervențională. Cea mai importantă indicație a
sa rămâne în sindroamele coronariene acute, potrivit prof. dr. Dragoș
Vinereanu. Dacă un pacient cu sindrom coronarian acut cu supradenivelare de
segment ST (STEMI) poate ajunge la un centru care face angioplastie primară,
trebuie obligatoriu să i se facă angioplastie primară cât mai repede,
preferabil în prima oră de la infarct, ca să se salveze cât mai mult din masa
miocardică. În schimb, dacă nu are posibilitatea să ajungă la un astfel de
centru, dar poate fi transferat în maximum 120 de minute, trebuie transferat
cât mai repede și să beneficieze de angioplastie primară în maximum 120 de
minute. Dacă nici acest lucru nu este posibil, pacientul trebuie obligatoriu
trombolizat. După tromboliză, dacă aceasta s-a efectuat cu succes,
coronarografia este recomandată până în maximum 24 de ore. Dacă fibrinoliza nu
este de succes, atunci angioplastia trebuie făcută cât mai repede.
Foarte interesant este și algoritmul de
atitudine intervențională la pacienții cu sindrom coronarian acut fără
supradenivelare de segment ST, așa-zisul non-STEMI, în care la ora actuală
atitudinea intervențională este regula. Dacă pacientul este cu risc foarte
înalt, trebuie transferat imediat la un centru care are capacitatea să facă
angioplastie coronariană și să se intervină, precum la STEMI, în maximum două
ore. La cei cu risc înalt – în maximum 24 de ore, iar la cei cu risc
intermediar, în maximum trei zile.
Pacienții cu risc foarte înalt sunt cei cu
angină refractară sau recurentă, insuficiență cardiacă, cei care fac aritmii
ventriculare maligne, fibrilație ventriculară, tahicardie ventriculară sau sunt
instabili din punct de vedere hemodinamic. În categoria cu risc înalt, sunt
modificări importante electrocardiografice de segment ST și de undă T, sau
creștere semnificativă de troponină. Pacienții cu risc mediu sunt cei care au
diabet zaharat asociat, insuficiență renală, disfuncție de ventricul stâng,
angină postinfarct, sau care au avut proceduri de revascularizare fie prin
angioplastie, fie prin bypass aortocoronarian în antecedente. La pacienții cu
risc redus care au un test de efort pozitiv, dar nu au nimic din cele de mai
sus, tratamentul invaziv poate fi amânat până la externare, dar trebuie făcut
în aceeași internare a pacientului, adaugă profesorul Vinereanu.
Contraindicațiile absolute ale
coronarografiei sunt reacțiile alergice la substanța de contrast și aritmiile
ventriculare severe rezistente la tratament. Dacă pacientul are infecție cu
sindrom febril, se așteaptă trecerea sindromului febril. Dacă nu se poate
puncționa nici artera femurală, nici cea radială, situație mai rar întâlnită la
ora actuală, dacă pacientul nu își dă acordul pentru intervenție, dar și pentru
o eventuală intervenție chirurgicală de urgență care poate să apară, nu se
poate face coronarografia. Anemia severă sau sângerările active sunt o
contraindicație relativă, trebuie mai întâi identificată cauza. În aceeași
categorie intră și un nivel al creatininei de peste 2 mg/dl, pentru că
substanța de contrast este nefrotoxică.
Important este să se știe că există multe
limite ale cardiologiei intervenționale, conchide prof. dr. Dragoș Vinereanu:
„Trebuie să știm care ne sunt limitele, să știm când pacienții sunt
chirurgicali sau când sunt de tratament medical și de fiecare dată să analizăm
în echipă fiecare caz, pentru a lua decizia terapeutică cea mai bună”.
