Leziunile de natură traumatică reprezintă una dintre cele mai importante
cauze de mortalitate, morbiditate și dizabilitate tranzitorie sau permanentă în
populația generală, atât la adulți, cât și la copii. De exemplu, în SUA, incidența
leziunilor traumatice cranio-cerebrale (TCC) în primii patru ani de viață este de
aproximativ 1.256 de cazuri la 100.000 de locuitori (1).
În cazul unei leziuni (în special de natură traumatică) ce afectează
structurile intracraniene, se va stabili dacă pot fi identificate structurile anatomice
cerebrale potențial afectate și care este consecința în timp a statusului funcțional
neurologic al pacientului. La fel ca în cazul adulților sau al copiilor de vârstă
mai mare, stabilirea consecințelor unui eveniment traumatic survenit la pacienți
cu vârstă mai mică de un an trebuie să includă, în mod obligatoriu, evaluarea cât
mai obiectivă a reactivității neurologice a pacientului. Aceasta împreună cu capacitatea
probabilă de recuperare a substanței cerebrale lezate trebuie stabilitela momentul primului consult.
În cazul unui traumatism cranian, manifestările clinice la pacienții
de vârstă pediatrică sunt diferite de cele ale unei persoane adulte. Raimondi (1998)
a subliniat importanța diferențelor dintre patologia infantilă și cea a adulților,
spunând că „nou-născutul nu este un copil mic“, „copilul mic nu este un copil școlar“,
„adolescentul nu este un copil“ și, mai ales, „adulții sunt complet diferiți de
copii“ (2).
Cauzele TCC la grupa de vârstă 0–1 an
Etiologia leziunilor traumatice la pacienții cu vârste mai mici de
un an este reprezentată de lovirile accidentale de diverse obiecte și căderile accidentale
de la același nivel sau de la înălțime, în mare parte legate de perioada de învățare
a mersului, în apropierea aniversării primului an de viață. Altă cauză a traumatismelor
sunt accidentele rutiere în care copiii pot fi implicați atât ca pasageri, cât și
ca pietoni. Traumatismele prin agresiune sunt extrem de rare. La categoria de vârstă
nou-născut și sugar mic există și grupul de leziuni traumatice de cauză obstetricală,
legate de nașterea instrumentală. Acestea au tipuri lezionale distincte, în funcțiede caracteristicile anatomice deosebite întâlnite
la această categorie de pacienți (4).
La sugar, se constată o ușoară predominanță a traumatologiei craniocerebrale
la sexul masculin, datorită activității motorii ușor preponderente (3), (4). În
ceea ce privește distribuția pe vârste a TCC, există două grupe majore de risc:
între 0 și 4 ani și între 15 și 19 ani. La grupa 0–4 ani, băieții sunt mai predispuși
la leziuni traumatice, fiind totuși urmați la distanță mică de fetele de aceeași
vârstă (1.357 de cazuri, respectiv 1.150 de cazuri la 100.000 de locuitori în SUA)
(4).
O categorie deosebită de leziuni cerebro-ventriculare posttraumatice
întâlnită la pacienții pediatrici (0–1 an) este reprezentată de leziunile difuze
de tipul edemului cerebral difuz și leziunilor axonale difuze (diffuse axonal
injury – DAI). Aceste tipuri de leziuni au efecte importante asupra stării de
conștiență a sugarilor.
Tratamentul diferitelor tipuri de fracturi
În cazul fracturilor craniene, este necesară internarea cazurilor,
pentru monitorizare. Fracturile liniare care nu asociază și alte leziuni intracraniene
nu au nevoie de tratament chirurgical, dar necesită supraveghere, întrucât se poate
dezvolta ulterior un hematom extradural (fig. 1).
Fig. 1 – Fractură liniară temporală dreaptă la vârsta de 3 luni
Fracturile craniene cu înfundare tip „ping-pong“, echivalente cu
fractura „în lemn verde“ de la nivelul diafizei oaselor lungi, reprezintă o deformare
a calvariei, practic fără soluție de continuitate la nivelul periostului. În cazul
acestor fracturi, imagistic nu se decelează traiecte de fractură individualizate,
ci doar deformarea craniului. Acest tip de fractură se poate redresa spontan, însă
de multe ori necesită o soluție instrumentală sau o intervenție chirurgicală, cu
scopul redresării calvariei (fig. 2).
Fig. 2 – Fractură cu înfundare tip „ping-pong“ de partea stângă (radiografie de craniu în incidență antero-posterioară)
Redresarea este obligatorie, pe de-o parte pentru aspectul cosmetic
al craniului, iar pe de altă parte pentru îndepărtarea oricărei compresii la nivelul
encefalului. Aceasta constă în efectuarea unei găuri de trepan, minore, la marginea
înfundării și introducerea unui instrument de tip elevator care va reduce înfundarea
osoasă (fig. 3).
Fig.
3 – Reprezentare schematică a intervenției chirurgicale pentru fractura
„ping-pong“. 1) Fractura depresivă în „ping-pong“; 2) Aplicarea
elevatorului; 3) Dispunerea elevatorului oblic sub gaura de trepan; 4)
Gaura de trepan adiacentă strict la fractura depresivă; 5) Vârful
elevatorului sub fractura depresivă; 6) Element de susținere a
elevatorului pentru a nu leza calvaria; 7) Aspectul durei mater,
arahnoidei și encefalului nelezate
Un tip aparte de fractură a calvariei este reprezentat de fractura
diastatică (fig. 4), respectiv fractura care interesează liniile de sutură
ale craniului.
Unul dintre riscurile asociate existenței unui traiect de fractură
liniar, și în mod special de tip diastatic, îl reprezintă potențialul de transformare
într-o fractură craniană progresivă, în care între marginile fracturii se interpun
structuri meningeale și țesut cerebral. Este împiedicat, pe de-o parte, procesul
de consolidare a fracturii și apar, pe de altă parte, leziuni cerebrale de tip gliotic
la nivelul țesutului cerebral protruzionat între marginile osoase (fig. 4).
Fig. 4 – Fractură diastatică fronto-parietală la sugar
Fracturile de tip progresiv sunt localizate frecvent la nivelul calvariei,
în porțiunea sa parietală. La examenul local, acestea se caracterizează prin prezența
unei bombări a scalpului supraiacent focarului de fractură. Substratul anatomic
al acestei bombări este reprezentat de un chist leptomeningeal format prin protruzionarea
de lichid cefalorahidian (LCR), cu sau fără cu substanță cerebrală, printre marginile
traiectului de fractură (fig. 5).
Consecința prezenței structurilor meningiene și țesutului cerebral
este împiedicarea procesului de consolidare a fracturii. Astfel, apar leziuni cerebrale
de tip gliotic la nivelul zonelor implicate. Din punct de vedere clinic, acest tip
de fractură progresivă se poate manifesta cu deficite neurologice focale determinate
de zonele cerebrale implicate sau cu manifestări de tip comițial. Fracturile de
tip progresiv necesită o atitudine terapeutică de tip chirurgical, fiind necesară
excizia țesutului gliotic cerebral și refacerea continuității durei mater prin duroplastie
asociată sau nu cu cranioplastie (5).
Fracturile cominutive ale craniului, cu sau fără înfundarea fragmentelor,
necesită intervenție chirurgicală pentru repoziționarea fragmentelor și tratamentul
leziunilor traumatice subiacente foarte probabil asociate, întrucât acest tip de
fractură se produce în cazul unor traumatisme cu energie mare. Abordarea terapeutică
a fracturilor cominutive care sunt adiacente sau deasupra sinusurilor durale necesită
o atenție deosebită, din cauza riscului major al unor hemoragii importante, cu șoc
hemoragic asociat. În aceste cazuri, trebuie evaluată preoperator patența sinusurilor
și trebuie încercata le menține patente
și a le proteja, pentru a evita riscurile unor complicații rare ischemice sau hemoragice,
cu consecințe importante din punct de vedere funcțional, la pacienții cu vârste
între 0 și 1 an.
Colecțiile hematice cu efect compresiv
Cefalhematomul reprezintă colecția hematică posttraumatică localizată
subperiostal (fig. 6). Caracteristica clinică cea mai importantă a cefalhematomului
este faptul că această colecție este limitată de suturile craniului. Cauzele apariției
sunt legate de traumatismele obstetricale sau de nașterile dificile pe cale vaginală,
atunci când există o incompatibilitate între dimensiunile bazinului matern și dimensiunile
craniului fetal.
De obicei, cefalhematoamele sunt observate din primele zile de viață
și se resorb spontan în câteva săptămâni, dar uneori sunt asociate și cu fracturi
liniare subiacente care apar predominant la nivel parietal. Intervenția chirurgicală
pentru aceste leziuni este indicată doar în cazul în care colecția se suprainfectează
și trebuie evacuată, sau dacă se osifică și este necesară o corecție cosmetică a
craniului.
Alte leziuni posttraumatice intracraniene ce pot fi întâlnite la
pacienții între 0 și 1 an sunt contuziile cerebrale hemoragice, leziunile cerebrale
difuze și colecțiile hematice extradurale, subdurale, subarahnoidiene sau intraventriculare.
Orice colecție hematică cu efect compresiv, fie ea extracerebrală
sau intracerebrală, necesită evacuare chirurgicală și hemostază adecvată, pentru
a reduce hipertensiunea intracraniană care se dezvoltă secundar existenței acestora,
cu consecințe importante asupra statusului neurologic al sugarilor.
La sugar, hematoamele extradurale constatate predominant supratentorial
pot fi produse în urma unor traumatisme cranio-cerebrale, uneori minore. Aceste
hematoame se dezvoltă complet insidios, manifestându-se prin paloare, irascibilitate
și crize convulsive. După ce toate acestea sunt evidențiate, trebuie efectuată de
urgență computer tomografia (CT), care relevă existența hematomului extradural –
urgență neurochirurgicală (fig. 7 a, b).
Hematoamele subdurale traumatice sunt extrem de rare la sugar, datorită
plasticității parenchimului cerebral și a structurilor vasculare. Existența unui
asemenea hematom impune evacuarea rapidă decompresivă și, de asemenea, un control
hematologic extrem de atent (fig. 8 a, b).
La sugar, hematoamele intracerebrale (intraparenchimatoase) posttraumatice
sunt, practic, excepționale. Diagnosticul lor se face pe baza datelor clinice (starea
de conștiență, deficitul neurologic de partea opusă, crizele convulsive, paloare
majoră) și, desigur, pe baza CT nativ. Fiind o colecție sanguină posttraumatică,
aceasta trebuie evacuată cât de repede posibil după aducerea sugarului la parametrii
hemodinamici stabili.
Obligatoriu, asemenea leziuni trebuie rezolvate doar în servicii
de neurochirurgie pediatrică cu un departament adecvat de Terapie intensivă.
Scale de evaluare pentru copiii de 0–1 an
În cazul leziunilor cerebrale difuze, care sunt asociate de obicei
cu un status neurologic precar cu alterarea severă a stării de conștiență, soluțiile
terapeutice adoptate inițial sunt adresate menținerii funcțiilor vitale și reducerii
hipertensiunii intracraniene prin metode non-chirurgicale. Ulterior, după stabilizarea
funcțiilor vitale, în cazul dezvoltării unor leziuni localizate focal, se vor adopta
și soluțiile terapeutice de tip chirurgical. Din păcate însă, aceste tipuri de leziuni
difuze au un prognostic extrem de sever la sugar, în pofida tuturor măsurilor terapeutice
adoptate.
Fig. 7 – Hematom extradural temporal dreapta – a. preoperator, b. postoperator
Din toate datele obținute, contuziile cerebrale directe (în cazul
traumatismelor la 0–1 an) sunt extrem de rare, datorită plasticității parenchimului
cerebral. Fenomenele de diffuse axonal injury care se pot produce prin mecanismul
de deplasare antero-posterioară sunt extrem de importante, producând edem cerebral
în majoritatea cazurilor, cu evoluție severă (4), (5).
În cazul unui traumatism cranian, la sugar, examinarea clinică trebuie
să includă evaluarea funcțiilor vitale (respiratorie și circulatorie), a stării
de conștiență, a leziunilor posttraumatice locale, a unor eventuale leziuni traumatice
ale coloanei cervicale și a leziunilor altor sisteme și organe, atunci când este
cazul.Din punct de vedere al examinării
neurologice, este necesară evidențierea semnelor și simptomelor sugestive pentru
afectarea funcției nervilor cranieni sau deficitelor motorii sau senzitive segmentare.
Un capitol important al evaluărilor neurologice îl reprezintă estimarea
stării de conștiență conform scalelor utilizate frecvent în departamentul de neurochirurgie.
În cazul adulților, scala de evaluare cea mai uzitată, în ultimii 40 de ani, esteGlasgow Coma Scale (GCS), elaborată de Teasdale și Jennett în 1974 (6).La pacientul traumatizat, GCS evaluează
în modul cel mai rapid raspunsul motor, ocular și verbal.
La pacienții pediatrici, utilizarea acestei scale este extrem de
dificilă, ținând cont de faptul că aceștia, la vârste mai mici de trei ani, încă
nu au dezvoltat un limbaj adecvat. Din aceste motive, de-a lungul timpului au fost
dezvoltate scale adaptate caracteristicilor speciale de dezvoltare a copiilor. O
primă adaptare pentru pacienții pediatrici a fost făcută chiar de unul dintre dezvoltatorii
GCS, B. Jennett, în 1975 (11). Acesta a denumit scala Pediatric Glasgow Coma
Scale (PGCS).
Fig. 8 – Hematom subdural acut emisfera stângă – a. preoperator, b. postoperator
Cele mai cunoscute astfel de scale sunt Scala Glasgow pediatrică
(7), Infant and Toddler Coma Scale [Raimondi & Hirschauer, 1984 (8)],Adelaide Pediatric Coma Scale [(Simpson&Reilly (9)] și altele asemenea.
Printre cele mai cunoscute alte adaptări ale scalei Glasgow pentru
pacienții de vârstă pediatrică mică (sugar și copil mic sub 2 ani), sunt cea propusă
de Simpson și Reilly în 1982 (9)și cea propusă de Raimondi și Hirschauer
în 1984 (8), care analizează răspunsul verbal, motor și deschiderea ochilor.
Aspecte clinice și paraclinice ale TCC la copii
Simptomatologia cu care se prezintă pacienții cu leziuni traumatice
craniocerebrale este foarte variată. Paloarea este constantă, fiind întâlnită la
toate cazurile luate în studiu. Acuzele de tip algic s-au manifestat, la această
categorie de vârstă, prin iritabilitate și agitație. O altă manifestare a fost cea
determinată de creșterea presiunii intracraniene (vărsături în jet) și bombarea
fontanelei anterioare.
În același timp cu realizarea evaluării generale a pacienților, trebuie
stabilit și un plan de examinări paraclinice imagistice și de laborator care să
obiectiveze leziunile postraumatice posibile situate profund și dezechilibrele hematologice
și biochimice ce pot surveni, pentru a putea aborda o strategie terapeutică adecvată
cazului. În cadrul investigațiilor imagistice, la prezentarea unui copil cu traumatism
cranian în camera de gardă, prima intenție este de a realiza un examen radiologic
standard al craniului.
În funcție de rezultatul acestui examen, respectiv evidențierea sau
nu a unui traiect de fractură, dar și de starea generală și neurologică a pacienților
se va institui următoarea categorie de investigații imagistice necesare evaluării.
Uneori adoptată și de primă intenție, realizarea unui examen CT craniocerebral va
evidenția posibilele leziuni posttraumatice de la nivelul calvariei, al substanței
cerebrale sau al altor structuri intracraniene. Examenul CT cerebral reprezintă
investigația gold-standard pentru leziunile traumatice cranio-cerebrale,
fiind practic cel mai accesibil și cu gradul cel mai înalt de sensibilitate pentru
vizualizarea leziunilor hemoragice, a soluțiilor de continuitate la nivelul calvariei
și a expansiunilor durale sau cerebrale în breșa osoasă.
Complementar, se mai pot efectua și examinări de tip IRM cerebral,
care pot evidenția leziuni traumatice ale substanței cerebrale, însă accesibilitatea
la acest tip de examinare este limitată, necesitând anestezie generală. Timpul de
examinare este mai lung și vizualizarea leziunilor osoase este mai slabă.
Prognosticul sugarilor cu traumatism craniocerebral trebuie să fie
perfect cuantificat conform scalei prognostice Glasgow Outcome Scale (GOS)(11). Nu există o scală prognostică perfect adaptată vârstei de 0–1 an, astfel
încât va fi folosită GOS. Aceasta cuprinde cinci stadii: recuperare bună, dizabilitate
moderată, dizabilitate severă, stare vegetativă persistentă, moarte.
Concluzii
În concluzie, putem afirma că traumatologia craniocerebrală a sugarului
reprezintă o problemă importantă de sănătate publică. Dificultățile soluțiilor terapeutice
provin din vârsta mică a pacienților, cu obstacole multiple legate de diagnosticarea
și de monitorizarea leziunilor, sugarii având modalități de exprimare limitate.
Pe de altă parte, este necesară efectuarea unor procedee terapeutice care să limiteze
mult pierderile sanguine, având în vedere capitalul scăzut al acestor pacienți.
CT cerebral nativ reprezintă standardul de aur în cazul examinărilor
ce pot fi efectuate în urgență, având un grad înalt de identificare al leziunilor,
cu un timp redus de examinare.
Leziunile traumatice craniocerebrale la sugar au un impact emoțional
important și major asupra mediului familial, având în vedere și faptul că unele
dintre leziuni survin în condițiile unei supravegheri deficitare.
Identificarea simptomelor sugestive pentru leziuni posttraumatice
craniocerebrale semnificative este foarte importantă din punctul de vedere al asistenței
medicale primare, atât la nivel familial, cât și al medicului de familie. De aceea,
profilaxia acestor leziuni prin supravegherea eficientă a sugarilor este foarte
importantă. Îndrumarea precoce a acestora, în cazul apariției unor semne și simptome
de alarmă posttraumatice, se va face către un serviciu neurochirurgical, pentru
obținerea unor rezultate cât mai favorabile din punct de vedere al prognosticului
vital și funcțional al acestei categorii de pacienți.
Notă autor:
Bibliografie
1. Kurowski BG et al. Pediatric Traumatic Brain Injury: Special Considerations. Brain Injury Medicine: Principles and Practice 2nd Edition. Demos Medical Publishing. New York, 2012
2. Raimondi AJ. Pediatric neurosurgery. Springer. Berlin, Heidelberg, New York, 1998
3. Ciurea AV, HB. Davidescu. Traumatologie Cranio-cerebrală. Editura Universitară Carol Davila. București, 2006:234-42
4. Arseni C. et al. Patologie neurochirurgicală infantilă. Editura Academiei Republicii Socialiste România. București, 1980:264-65
5. Mohan A. et al. Abordare terapeutică a unei patologii deosebite: Traumatismele cranio-cerebrale la copii cu vârste între 0 și 3 ani. Revista de Neurologie și Psihiatrie a Copilului și Adolescentului din România. 2015;21(2):5-18
6. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. Lancet. 1974 Jul 13;2(7872):81-4
7. Ciurea AV et al. Traumatic brain injury in infants and toddlers, 0-3 years old. Journal of Medicine and Life. J Med Life. 2011 Aug 15;4(3):234-43
8. Raimondi AJ, Hirschauer J. Head injury in the infant and toddler. Coma scoring and outcome scale. Childs Brain. 1984;11(1):12–35
9. Simpson D, Reilly P. Pediatric coma Scale. Lancet. 1982 Aug 21;2(8295):450
10. Reilly PL et al. Assessing the conscious level in infants and young children: a paediatric version of the Glasgow Coma Scale. Childs Nerv Syst. 1988 Feb;4(1):30-3
11. Jennett B, Bond M. Assessment of outcome after severe brain damage. Lancet 1975 Mar 1;1(7905):480-4
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.
