Legătura dintre suferinţele sufleteşti şi
boală în general, dar îndeosebi vizând afecţiunile cardiace, relaţie recunoscută
de multă vreme, reintră în actualitate. În ultima lună, un foarte amplu studiu
nord-american, comentat pe site-ul Medscape,
constată că evenimentele cu impact psihic dramatic sunt urmate în lunile următoare
de un procent net mai ridicat de infarcte de miocard în raport cu marea cohortă
a celor scutiţi de astfel de traume.
Nimic nou sub soare, dar studiul are o
acurateţe şi o amploare considerabile, ilustrând, între altele, şi atenţia de
care se bucură medicina preventivă şi populaţională în SUA, în timp ce la noi
prevenţia şi îndeosebi cercetarea în acest domeniu sunt ca şi inexistente. Avem
o reţea amplă de cercetare clinică în toate marile spitale, dar nimic în
domeniul medicinii preventive, de teren. Va transfera noul ministru cercetătorii
către acest domeniu deficitar? Probabil că nu.
Medicina chineză, din cele mai vechi
timpuri, acordă o atenţie deosebită aspectului pe care-l denumim somato-psihic.
Medicina hipocratică de asemenea. Ambele cu reflectare în plan terapeutic.
Literatura modernă este bogată, consonantă şi, credem noi, poate fi exprimată
sintetic în citatul pe care-l reproducem alăturat: „There is no doubt that considerable psychosocial stress experienced by
the cardiac patients is far in excess of normal controls“ („Nu există dubii
că stresul psihosocial trăit de bolnavii cardiaci depăşeşte de departe stresul
celor normali din lotul de control“) (4). Stresul psihosocial intens şi brutal
poate induce infarct miocardic sau aşa-numitul (recent) sindrom Takotsubo (2)
la bolnavi cu coronare permeabile.
Dacă în materie de infarct miocardic sau de
crize hipertensive dispunem de o abundenţă de date bibliografice (din care cităm
doar câteva mai semnificative) (1–6), relaţia cu tahicardia paroxistică
supraventriculară (TPSV) este mai puţin studiată. Mecanismele
electrofiziologice ale TPSV au devenit mai bine cunoscute după introducerea
explorării electrocardiografice endocavitare, care permite reproducerea
(provocarea) crizei. TPSV prin focar atrial autonom este mai rară, situaţia cea
mai frecventă fiind reintrarea la nivel joncţional ca urmare a disociaţiei
longitudinale a conducerii atrioventriculare. Cazul conducerii aberante cu
stigmat ECG caracteristic reprezintă o situaţie aparte. Desigur, în oricare
model de tahicardie paroxistică, o emoţie intensă poate declanşa o criză
tahicardică pe calea descărcării simpatice, catecolaminele modificând conducerea
impulsurilor îndeosebi prin scurtarea perioadei refractare. Ne referim aici la
stresul de durată, caracteristic marilor dureri sufleteşti. Relatăm un caz
ilustrativ pentru acest domeniu.
Pacienta este o femeie de 59 de ani, fără
copii, divorţată, extrem de afectată de decesul mamei sale, care a survenit în
urmă cu patru luni. Cele două femei se aflau într-o comuniune perfectă de mai
mulţi ani, locuind împreună, fără alte rude apropiate. Nimic semnificativ în
antecedentele personale sau familiale.
Normotensivă, nediabetică,
normolipidemică, nefumătoare. După moartea mamei, pacienta face o depresie
reactivă, atacuri de anxietate, insomnie, fenomene spasmofilice (crampe
musculare), dar şi crize repetate de palpitaţii intense, cu durată de până la
trei ore, de regulă însă mai scurte, cu remisiune spontană. Palpitaţiile se însoţesc
de ameţeli şi senzaţie de slăbiciune intensă. Crizele apar aproape zilnic,
chiar şi de două ori pe zi.
Este examinată în cursul unui atac
tahiaritmic. TA 85/60 mm Hg, AV 180 bpm, ritm regulat. Electrocardiograma arată
TPSV (fig. 1). Criza cedează la masaj
sinocarotidian, dar în minutele următoare se înregistrează numeroase
extrasistole SV şi ventriculare (fig. 2).
Nu s-au administrat
antiaritmice, ritmul cardiac se stabilizează, undele T au
aspect sugestiv pentru deficit de magneziu. La examenul clinic nu se decelează
anomalii cardiace stetacustice, ecocardiografia arată date normale. Semn
Chvostek intens pozitiv (două plusuri). Magneziemie 1,5 mg/dl, K 4,4 mEq/l. Se
administrează magnezioterapie (oxid de magneziu şi combinaţie Mg şi vitamina B6
în doze mici). Bolnava refuză investigaţia electrofiziologică în vederea unei
eventuale radioablaţii. În zilele următoare, atacurile tahiaritmice devin mai
rare, răspund la manevrele vagale (bolnava a fost instruită în acest sens), iar
după două săptămâni crizele dispar, ca şi atacurile de tetanie. În această
perioadă, pacienta a beneficiat şi de asistenţă psihologică. Se notează absenţa
crizelor în cele două luni următoare, când s-a prezentat la control.
Discuţii.
De regulă, accesele de TPSV la indivizi cu electrocardiogramă de fond normală şi
cu complexe QRS înguste (normale) în timpul atacului apar din copilărie,
adolescenţă sau la vârstă tânără. În cazul relatat, debutul a fost relativ
tardiv şi s-a suprapus peste o perioadă de stres psihic resimţit deosebit de
intens. Pierderea cuiva apropiat, de care cel în cauză se simţea deosebit de
ataşat, reprezintă un model de stres foarte intens, conform aprecierilor făcute
pe scala de stres. Decesul unui părinte faţă de care ataşamentul era foarte
puternic este mai amplu resimţită de persoanele fără copii şi singure.
Pierderea excesivă de magneziu este un mecanism patogenetic fundamental în
această situaţie. Aportul de magneziu al omului modern este la limită, adesea
sub nivelul recomandat (6). Stresul provoacă pierderi exagerate de magneziu,
deficitul acestui element sensibilizează faţă de stres, amplificându-i efectele
şi realizând astfel un cerc vicios (6). Urmărind perseverent şi îndelungat relaţia
dintre magneziu şi aritmiile cardiace, am ajuns la conturarea unor criterii
clinice şi electrocardiografice de diagnostic. Clinic, asocierea cu tetania
latentă, contextul clinic indicator de pierderi exagerate de Mg şi răspunsul
bun la magnezioterapie. Pe fondul deficitului magnezic, atacurile aritmice sunt
mai frecvente şi mai greu de stăpânit, inclusiv prin antiaritmicele uzuale,
care pot genera chiar şi efecte proaritmice. Electrocardiografic, menţionăm
labilitatea ritmului sinusal restaurat indiferent de modalitatea conversiei (în
cazul nostru nu s-a intervenit decât prin manevre vagale), aspectul undelor T
rotunjit simetrizate, „în cocoaşe“, prezente în cazul nostru, variabilitatea
amplitudinii undelor R, depolarizarea precoce ş.a.
În acest caz, magnezioterapia a avut un
efect favorabil peste aşteptări. În astfel de situaţii, aspectele de consiliere
psihologică şi tot ansamblul măsurilor antistres şi de creştere a rezistenţei
la stres sunt foarte importante. Suicidul este mai frecvent la persoanele cu
stres intens în condiţiile deficitului de magneziu (aport insuficient, diabet
zaharat, diuretice etc.).
Deficitul de magneziu a devenit o problemă
de sănătate publică, determinând modificarea spectrului îmbolnăvirilor. Recenta
epidemie de obezitate dar şi de hipertensiune arterială la vârste joase,
semnalată insistent de cercetătorii americani (5), poate fi, credem noi,
corelată şi cu deficitul de magneziu.
