A trecut un an de când a fost identificat
primul caz asociat cu epidemia actuală de Ebola din Africa de Vest. La 27
decembrie, dimensiunea epidemiei care a zguduit sistemele de sănătate din
Guineea, Liberia şi Sierra Leone a ajuns la 20.081 de cazuri (confirmate,
probabile şi suspecte). 7.842 de oameni au murit din cauza febrei hemoragice.
Mobilizarea comunităţii internaţionale a venit cu întârziere şi pentru multă
vreme ritmul acţiunilor de răspuns a fost depăşit de viteza cu care s-a răspândit
virusul. Încă rămân multe necunoscute, iar strategiile se schimbă din mers, nu întotdeauna
la timp.
Este
dureros de clar că răspunsul iniţial al lumii la această epidemie periculoasă a
fost departe de optim, dar astăzi se pare că facem progrese în această bătălie,
scriu editorii New England Journal of
Medicine în numărul din 24 decembrie, amintind că rata de apariţie a noilor
cazuri nu este atât de mare cum fusese estimată de OMS sau CDC în septembrie
2014. În plus, pacienţii din zonele cel mai grav afectate beneficiază acum de îngrijire
la unul din numeroasele centre de tratament deschise în Africa de Vest, în
locuri în care în urmă cu şase luni nu existau nici măcar speranţe. Jeffrey M.
Drazen, redactor-şef NEJM, şi colegii
săi subliniază însă că problema rămâne lipsa de personal: „Ca să obţinem o
victorie avem nevoie de mai mulţi voluntari dispuşi să lucreze, să trăiască în
condiţii austere, să se pună în pericol“. Un rol vital îl joacă instituţiile
academice din SUA, care, însă, ar fi asistat pasive la ceea ce se întâmplă în
Africa de Vest. Au cheltuit averi pentru a pregăti instituţiile şi personalul
pentru scenariul temut al confruntării cu un pacient local infectat cu Ebola, fără
a furniza leadershipul necesar pentru a opri criza acolo unde ea se petrece.
După cum argumenta corespondentul Lisa Rosenbaum, într-un alt articol publicat înNEJM, la 17 decembrie: „License to
Serve – U.S. Trainees and the Ebola Epidemic“, pe lângă lipsa unui leadership
eficient şi pozitiv, problemele constau în obstacolele pe care multe centre
medicale academice din SUA le ridică personalului care doreşte să plece în
Africa de Vest pentru a ajuta. Excepţia e reprezentată de Institutul naţional
de boli infecţioase şi alergii, care oferă suplimentări ale granturilor pentru
voluntarii în misiunile Ebola.
Editorialul
din NEJM se încheie cu un apel
adresat tuturor centrelor medicale din ţară, să găsească soluţii să îşi
sprijine angajaţii care doresc să participe la acţiunile de răspuns din Africa
de Vest, „în loc să facă decizii bazate pe scenariile cele mai dezastruoase, pe
riscurile la adresa reputaţiei sau imaginii şi pe cota de piaţă. Dacă peste un
an, epidemia nu va fi controlată, nu ne vom putea învinovăţi decât pe noi înşine.“
Bătălii noi pentru pacienţii vindecaţi
Rata
de fatalitate, care variază între 60 şi 70%, ascunde o statistică mai optimistă:
mii de pacienţi cu Ebola au supravieţuit în actuala epidemie. După lupta cu
virusul, însă, se lovesc de stigmatul bolii, reducerea masivă a veniturilor,
vina supravieţuitorului şi durerea provocată de pierderea familiei sau a
prietenilor din cauza aceleiaşi boli.
Două
articole din ediţia din 12 decembrie a publicaţiei CDC Morbidity and Mortality Weekly Report descriu programele din
Liberia şi Sierra Leone menite să îi ajute pe supravieţuitori să se reintegreze
în comunitate. Pentru că, cel mai probabil, aceştia au imunitate în faţa
tulpinii virusului care i-a îmbolnăvit, mulţi lucrează acum ca îngrijitori
pentru alţi pacienţi cu Ebola. „Nimic nu spune mai multe despre rezistenţa
spiritului uman decât faptul că supravieţuitorii infecţiei cu Ebola au devenit
modele în comunităţile lor“, spune Tom Frieden, directorul CDC. „Ei le arată
celorlalţi că Ebola poate fi învinsă şi le oferă sprijin, îngrijire şi inspiraţie
celor loviţi de această boală teribilă.“
Potrivit
unui sondaj realizat în august de ministerul sănătăţii din Sierra Leone şi CDC,
96% din populaţia generală manifestă cel puţin o formă de atitudine
discriminatorie faţă de pacienţii cu Ebola. Acest stigmat îi descurajează pe
oameni de la a solicita testare sau tratament, face mai dificile acţiunile de
depistare a contacţilor şi duce la o marginalizare a supravieţuitorilor. Un
consorţiu format din personalul CDC, guvernul din Sierra Leone şi organizaţiile
nonguvernamentale active în zonă a încercat să evalueze nevoile celor care s-au
vindecat, pe baza unui studiu în cele trei districte masiv afectate de
epidemie, organizând o întâlnire naţională a supravieţuitorilor, mai multe
focus-grupuri şi sesiuni de consiliere.
Concluziile
studiului sunt că supravieţuitorii experimentează temeri pe termen scurt şi lung
despre starea lor de sănătate fizică şi mentală, probleme psihosociale ca ruşinea
sau vina supravieţuitorului, au nevoi de reintegrare şi nevoi financiare
ardente. Cei mai mulţi s-au arătat dornici să contribuie la acţiunile de răspuns
la epidemie, fie povestind despre experienţa lor, fie lucrând în unităţile de
tratament şi oferind sprijin moral şi speranţă celorlalţi pacienţi. Ei cred că
acest tip de muncă îi va ajuta să îşi recapete demnitatea.
Consorţiul
a pus la punct un program de ajutor financiar şi psihosocial pentru cei care
s-au vindecat, program care include un „pachet al supravieţuitorului“: bani, aşternuturi,
haine, alte resurse pentru existenţa de zi cu zi. Consilierii îi însoţesc pe
supravieţuitori când se întorc în comunitate şi discută cu autorităţile locale
tradiţionale despre importanţa acceptării lor.
Comunitatea
din Firestone
Programele de reintegrare a supravieţuitorilor
în districtul Firestone din Liberia, acolo unde compania Firestone Liberia Inc.
oferă îngrijire medicală pentru 80.000 de localnici, funcţionează încă din
august. Din august până în octombrie, 22 de pacienţi cu Ebola şi-au revenit la
unitatea de tratament din Firestone. În cele trei zile de la primul test
negativ pentru Ebola şi cel de confirmare, supravieţuitorii sunt transferaţi într-o
încăpere destinată recuperării, unde primesc informaţii şi consiliere. Între
timp, o echipă de reintegrare începe să îi pregătească pe cei din comunitate
pentru întoarcerea pacienţilor. Se întâlnesc cu vecinii şi cu liderii comunităţii
şi subliniază faptul că pacienţii nu mai sunt bolnavi şi nici infecţioşi. În
ziua întoarcerii acasă, directorul medical al Firestone, coordonatorul unităţii
de tratament şi alţi profesionişti medicali însoţesc pacientul vindecat în
comunitate, alături de personalul radioului local şi de membri ai clerului.
Voluntari decorează casa supravieţuitorului cu frunze de palmier pentru a marca
ocazia festivă. Fiecare supravieţuitor primeşte un kit de solidaritate: o
saltea nouă, aşternuturi, prosoape, o plasă de ţânţari, săpunuri şi cosmetice,
50 de kilograme de orez, ulei pentru gătit, jucării (pentru copii), bani pentru
mâncare şi alte nevoi personale.
După
această ceremonie de reintegrare, echipa medicală Firestone îi vizitează săptămânal
pe supravieţuitori, timp de trei luni, atât pentru a face un control medical, cât
şi pentru a le da sprijin psihosocial.
Cât de
mult poate supravieţui Ebola în afara corpului
Ştim că virusul călătoreşte de la o persoană la alta prin
contactul direct cu lichide corporale infectate. Dar cât de mult poate supravieţui
pe suprafeţe de sticlă sau din lemn? Cât de mult poate trăi în apa reziduală
atunci când deşeurile lichide de la un pacient ajung în sistemul de scurgere? Într-un
articol publicat la 9 decembrie în revista Environmental
Science & Technology Letters, Charles Haas, profesor american de
inginerie a mediului, trece în revistă cele mai recente cercetări încercând să
găsească răspuns la aceste întrebări.
Să
ştim cât de mult poate supravieţui patogenul letal pe suprafeţe şi în apă este
esenţial pentru a dezvolta practici de dezinfectare eficiente pentru a preveni
răspândirea bolii. Căutând în literatură informaţii care să dea aceste răspunsuri,
echipa lui Haas a arătat că există o carenţă în ceea ce priveşte studiile pe această
temă şi că este nevoie de mai multă cercetare pentru a stabili cât de infecţios
este virusul pe suprafeţe sau cât timp rămâne în apă. Problema este că accesul
la virus pentru acest tip de cercetare este limitat şi costisitor, dar există
totuşi modalităţi pentru a strânge datele necesare realizării unor mai bune
evaluări a riscurilor. Se poate lucra cu virusuri surogat care sunt
non-patogene, dar împart anumite caracteristici cu Ebola şi se pot folosi
acestea pentru a studia comportamentul Ebola. Haas adaugă că, din păcate,
datele pe baza cărora se fac în prezent politicile de management al riscurilor
sunt învechite sau inexistente.
Cu
fonduri de la National Science Foundation, echipa lui Haas va identifica
virusuri surogat fiziologic similare cu Ebola (adenovirus, hepatită A, polio,
de exemplu) şi vor studia ratele lor de supravieţuire în apă şi în apele uzate.
Ebola şi sarcina
În Africa, o femeie însărcinată şi infectată cu Ebola
foarte probabil ajunge la avort spontan, hemoragie legată de sarcină sau
moartea fătului. Deşi riscul de a îngriji o gravidă cu Ebola în SUA este destul
de mic, Asociaţia americană a asistentelor din neonatologie şi obstetrică a
publicat un ghid practic în Journal of
Obstetric, Gynecologic & Neonatal Nursing pentru a le orienta pe
asistente în îngrijirea femeilor însărcinate şi a nou-născuţilor, care prezintă
simptome ale bolii infecţioase. Documentul le prezintă asistentelor
simptomatologia bolii, precum şi căile de transmitere. Managementul femeii însărcinate
ar trebui să cuprindă îngrijire de susţinere cu administrare intravenoasă de
lichide şi electroliţi, menţinerea tensiunii arteriale şi a saturaţiei de
oxigen în parametri normali, tratarea infecţiilor asociate. Deciziile pentru
managementul cazului ar trebui luate de o echipă multidisciplinară, care să cântărească
riscurile şi beneficiile tuturor intervenţiilor, precum şi tipul şi frecvenţa
monitorizării fetale, inducerea travaliului, naşterea prin cezariană – decizii
care trebuie luate în funcţie de starea de sănătate a femeii şi dorinţele
familiei. Deşi Ebola a fost detectată şi în laptele matern, momentan nu există
dovezi care să susţină transmiterea prin alăptare. CDC recomandă ca mamele în
cazul cărora este probabilă sau confirmată infecţia cu Ebola să nu aibă contact
direct cu copiii lor, iar recomandarea se referă inclusiv la alăptare, atunci când
alternative mai sigure sunt disponibile.
Tratament
experimental
Un medic ugandez, care a contractat Ebola în Sierra Leone,
a supravieţuit după ce a fost transportat în Germania pentru a primi tratament
agresiv cu un medicament experimental aflat în dezvoltare clinică pentru
permeabilitate vasculară. Într-un articol publicat de The Lancet, dr. Timo Wolf şi colegii săi de la Spitalul Universitar
Frankfurt din Germania detaliază succesul tratamentului de îngrijire intensivă
pe care medicul l-a primit într-un laborator de biosiguranţă de nivelul 4. La
28 septembrie, medicul de 38 de ani, care răspundea de o unitate de tratament
pentru Ebola din Lakka, Sierra Leone, a început să experimenteze simptome de
febră şi diaree. În aceeaşi zi, testarea a confirmat infecţia cu Ebola. Medicul
a fost dus cu o ambulanţă aeriană la spitalul din Frankfurt la cinci zile de la
debutul simptomelor şi a fost internat aici într-o unitate specializată. În
primele trei zile de la internare, a dezvoltat permeabilitate vasculară şi
sindromul disfuncţiei multiple de organe (plămâni, rinichi, tractul
gastrointestinal). A fost cuplat la un ventilator şi trecut pe dializă pentru
rinichi, a primit o cură de antibiotice şi, timp de trei zile, un medicament
experimental numit FX06, o peptidă derivată din fibrină, despre care s-a arătat
că poate reduce permeabilitatea vasculară şi complicaţiile sale la şoarecii cu şoc
hemoragic denga.
Combinarea
terapiei intensive cu tratamentul medicamentos a dus la o îmbunătăţire
semnificativă a funcţiei vasculare şi a celei respiratorii. După o perioadă de
observaţie de 30 de zile, nu a mai fost detectată nicio urmă a materialului
genetic al virusului Ebola în plasma pacientului. Acesta a fost externat şi se
află acum alături de familia sa.
Vaccinuri sigure
Două vaccinuri ADN experimentale menite să prevină infecţia
cu virusul Ebola şi virusul Marburg – din aceeaşi familie – sunt sigure şi au
generat un răspuns imun similar pe un lot de adulţi sănătoşi din Uganda precum
cel documentat în urmă cu câteva luni la adulţi sănătoşi din SUA. Rezultatele
primului studiu clinic din Africa al vaccinurilor pentru filovirusuri au fost
publicate recent în The Lancet.
Vaccinurile
au fost create de oameni de ştiinţă de la institutele naţionale de alergii şi
boli infecţioase din cadrul NIH (SUA). Ele codifică proteina virusului Ebola
din tulpinile Zair şi Sudan, precum şi proteina virusului Marburg. Vaccinurile
conţin 
planurile de construcţie pentru proteine la suprafaţa exterioară a
virusului. Răspunsurile imune împotriva acestor proteine au fost înalt
protectoare la primate. Este vorba de primul studiu care arată niveluri
comparabile de siguranţă şi protecţie ale unui vaccin experimental anti-Ebola
pe o populaţie africană.
În
acest studiu clinic de fază I au fost înscrişi 108 adulţi sănătoşi, cu vârste între
18 şi 50 de ani, din Kampala, Uganda, din noiembrie 2009 până în aprilie 2010.
Voluntarii au primit randomizat fie o injecţie intramusculară cu vaccinul
pentru Ebola (30 de voluntari), una cu cel pentru virusul Marburg (30), ambele
vaccinuri (30) sau placebo (18). Injecţiile s-au făcut în trei etape: la începutul
studiului, la patru săptămâni după, la opt săptămâni după.
Administrate
separat sau împreună, vaccinurile au fost sigure şi au indus un răspuns imun
constând în anticorpi şi celule T neutralizatoare pentru a lupta împotriva
proteinei virusului. La patru săptămâni după a treia injecţie, 57% din
voluntari dezvoltaseră anticorpi pentru proteina tulpinii Zair a virusului
Ebola, precum şi 14 dintre cei 30 de participanţi care primiseră ambele
vaccinuri. Totuşi, anticorpii nu au avut o durată lungă de viaţă şi au revenit
la niveluri nedectabile după 11 luni de la vaccinare.
Ambele
vaccinuri ADN au fost bine tolerate de adulţii ugandezi, obţinându-se reacţii
similare locale şi sistemice în toate grupurile. A fost înregistrat un singur
incident advers (neutropenie) la unul dintre subiecţii care au primit vaccinul
Marburg, dar nu pare să fi fost legat de administrarea vaccinului.
Rezultatele
acestor cercetări formează baza pentru crearea vaccinului mai puternic, cel
livrat prin intermediul adenovirusului la cimpanzei. După cum scriam în
numerele anterioare, acest nou vaccin se află deja în curs de testare în SUA,
Marea Britanie, Mali şi Uganda.
Liliacul,
suspectul principal
Este
foarte probabil ca epidemia de Ebola din Africa de Vest să fi pornit de la
contactul dintre oameni şi lilieci infectaţi cu virusul, sugerează un studiu
realizat de cercetători de la Institutul Robert Koch din Berlin, publicat în EMBO Molecular Medicine. Cercetarea
identifică o specie de lilieci insectivori ca rezervoare plauzibile, adăugându-i
pe lista de suspecţi pentru originea epidemiei. Acelaşi studiu arată, de asemenea,
că speciile mai mari de animale sălbatice nu sunt sursele infecţiei. Epidemiile
de Ebola sunt de origine animală, virusul ajungând la populaţia umană fie prin
contactul cu animale sălbatice mai mari, fie prin contact direct cu liliecii.
Cercetătorii au monitorizat populaţia de mamifere mari din apropierea
satului-index Meliandou din sud-estul Guineei şi au descoperit că nu există
dovezi ale unei epidemii concurente la aceste animale. Prin urmare, cea de-a
doua rută de transmitere pare mai plauzibilă, mai ales că în regiunea afectată
nu este neobişnuit contactul direct cu liliecii.
De
regulă, liliecii de fructe sunt cel mai comun rezervor al virusului, după cum
au arătat epidemiile din trecut. Totuşi, de această dată, pare improbabil ca de
la ei să se fi răspândit infecţia, deoarece transmiterea prin carnea de vânat
consumată ar fi afectat şi adulţii înainte sau măcar în acelaşi timp cu băieţelul
de doi ani considerat cazul index. În schimb, o mare colonie de lilieci
insectivori cu coadă liberă era adăpostită într-un copac din apropierea casei
cazului index. Sătenii povestesc că deseori copiii se jucau în şi în jurul
copacului, fiind foarte probabil să fie expuşi liliecilor.
