Tratamentul chirurgical al fracturilor de
mandibulă constituie o provocare pentru specialişti, în condiţiile în care
necesitatea reabilitării funcţionale şi fizionomice, cu reinserţia socială
rapidă a pacienţilor constituie un deziderat major în cadrul algoritmului
modern legat de patologia traumatică oro-maxilo-facială. Scopul tratamentului
este acela de a realiza reducerea şi imobilizarea anatomică, cu restabilirea
raporturilor ocluzale habituale, refacerea conturului facial şi restabilirea
funcţionalităţii aparatului dento-maxilar.
Conceptele traumatologiei oro-maxilo-faciale
au evoluat în paralel cu dezvoltarea şi perfecţionarea sistemelor de
osteosinteză adaptate leziunilor mandibulare, astfel că, la ora actuală, se
pune accentul pe minimizarea caracterului invaziv al procedurilor operatorii,
respectându-se câteva reguli fundamentale: reducerea anatomică şi imobilizarea
stabilă a fragmentelor osoase fracturate, traumatizarea minimă a ţesuturilor
moi adiacente şi deperiostarea limitată a fragmentelor osoase.
Principial, fiecare formă anatomoclinică de
fractură mandibulară beneficiază de tratament individualizat, alegerea metodei
de tratament fiind condiţionată de următorii factori: • localizarea leziunii
traumatice • existenţa liniilor de fractură unice/multiple • asocierea de
fracturi asociate ale maxilarului • sensul şi gradul dislocării fragmentelor
osoase • direcţia liniei de fractură • prezenţa dinţilor şi statusul
odonto-parodontal • forma dinţilor l starea generală şi vârsta pacienţilor. Din
cauza acestor factori multipli care trebuie coroboraţi, nu se pot elabora
„scheme-tip“ de tratament în vederea obţinerii unei imobilizări cât mai corecte
şi eficiente. Pentru o fractură mandibulară se va alege cea mai adecvată metodă
de tratament chirurgical, adaptată în raport cu tipul şi localizarea focarelor
de fractură.
Pentru aplicarea miniplăcilor din titan s-a
utilizat până în urmă cu câţiva ani calea de abord cutanată, tehnica
chirurgicală fiind relativ facilă, iar vizibilitatea şi accesul asupra câmpului
operator fiind corespunzătoare.
Complicaţiile utilizării abordului
tegumentar în reducerea fracturilor de mandibulă au condus la intensificarea
eforturilor de a pune la punct abordul pe cale orală, ale cărui premise sunt
minimizarea riscului de complicaţii, cu traumatism chirurgical redus şi reluare
rapidă a funcţionalităţii. Totodată, studiile de biomecanică au demonstrat că
imobilizarea fragmentelor osoase la nivelul marginii alveolare, obţinută prin
abordul pe cale orală, este mai stabilă comparativ cu cea realizată la nivelul
marginii bazilare, în cazul abordului tegumentar.
OSTEOSINTEZA FRACTURILOR DE MANDIBULĂ PRIN ABORD PE CALE
ORALĂ
Literatura de specialitate şi experienţa
noastră clinică demonstrează faptul că osteosinteza cu miniplăci şi şuruburi
inserate prin abord pe cale orală are indicaţii largi, putând acoperi
majoritatea cazurilor cu fractură de mandibulă.
Osteosinteza
fracturilor de mandibulă prin abord pe cale orală are următoarele indicaţii: • fracturi de
mandibulă la pacienţii cărora li se contraindică imobilizarea intermaxilară
(politraume, afecţiuni neuropsihice etc.) • fracturi de mandibulă
uni/bilaterale sau multiple, localizate la nivelul zonelor dentate şi unghiului
mandibulei, cu/fără deplasarea fragmentelor (fig.
1) • fracturi de mandibulă la edentaţii total sau parţial, atunci când unităţile
dentare restante nu permit aplicarea ligaturilor dentare • fracturi de mandibulă
cu deplasări importante ale fragmentelor, cu interpoziţie de părţi moi la
nivelul diastazisului • fracturi de mandibulă cominutive, în care este posibilă
restabilirea continuităţii conturului osos.
Contraindicaţiile
osteosintezei fracturilor de mandibulă prin abord pe cale orală sunt
reprezentate de:
• afecţiuni acute ale mucoasei orale • limitarea deschiderii cavităţii orale
(microstomie, constricţie/anchiloză temporo-mandibulară etc.) • afecţiuni
sistemice decompensate • fracturi de mandibulă localizate la nivelul ramului
ascendent, al apofizelor condiliene şi al apofizelor coronoide • fracturi de
mandibulă asociate cu plăgi cutanate cervico-faciale • fracturi de mandibulă cupierdere de substanţă la nivelul procesului alveolar • fracturi de mandibulă
cominutive, în care nu este posibilă restabilirea continuităţii osoase •
fracturi de mandibulă ireductibile prin interpoziţia de părţi moi, fragmente
osoase sau resturi dentare la nivelul diastazisului • fracturi de mandibulă
infectate (supuraţie în focarul de fractură) • fracturi de mandibulă în „os
patologic“ (tumori, osteonecroză) (fig.
2) • fracturi de mandibulă consolidate vicios.
Avantajele
imobilizării fracturilor de mandibulă prin
abord oral: • asigură vizibilitate corespunzătoare asupra câmpului
operator, cu reducerea corectă a fragmentelor fracturate în poziţie anatomică •
prin folosirea şuruburilor monocorticale, riscul de lezare a dinţilor sau a
unor elemente anatomice importante (sinus, canal mandibular) este redus •
permite menţinerea integrităţii mucoperiostului la nivelul corticalei externe,
ceea ce asigură condiţiile pentru vindecarea osoasă • lipsa cicatricilor
inestetice cervicale • lipsa necesităţii imobilizării intermaxilare
postoperatorii.
Dezavantajele
abordului oral al fracturilor de mandibulă: • vizibilitatea câmpului operator
mai redusă şi accesibilitate mai dificilă cu instrumentarul chirurgical la
focarul de fractură, comparativ cu abordul tegumentar • lipsa controlului
asupra poziţionării corecte, anatomice, a fragmentelor fracturate la nivelul
marginii bazilare a mandibulei • riscul de infecţii, din cauza desfăşurării
intervenţiei în contact cu mediul septic al cavităţii orale.
OSTEOSINTEZA FRACTURILOR DE MANDIBULĂ PRIN ABORD PE CALE
CUTANATĂ
Osteosinteza fracturilor de mandibulă cu
miniplăci din titan prin abord tegumentar nu are contraindicaţii, excepţie făcând
pacienţii cu afecţiuni generale decompensate.
Indicaţiile
osteosintezei fracturilor de mandibulă prin abord pe cale cutanată: • fracturi de
mandibulă cu deplasări importante ale fragmentelor, care nu pot fi repoziţionate
anatomic prin abord pe cale orală • fracturi ale ramului ascendent, apofizelor
condiliene sau coronoidiene (fig. 3) •
fracturi de mandibulă cu interpoziţia părţilor moi, a eschilelor osoase sau a
resturilor dentare la nivelul diastazisului, ce împiedică repoziţionarea
anatomică a fragmentelor • fracturi de mandibulă cominutive (fig. 4) • fracturi de mandibulă
exteriorizate cervico-facial • pacienţi cu afecţiuni acute ale mucoasei orale •
pacienţii cu limitarea deschiderii cavităţii orale • fracturi de mandibulă
consolidate vicios • fracturi de mandibulă în „os patologic“.
Avantajele
abordului pe cale cutanată: asigură accesibilitate şi vizibilitate optimă asupra câmpului
operator.
Dezavantajele
abordului pe cale tegumentară: • traumatizarea suplimentară a părţilor moi
în cursul decolării lambourilor şi al expunerii suprafeţei fragmentelor
fracturate • risc de lezare a unor formaţiuni anatomice importante (ramul
marginal al mandibulei al nervului facial, vasele faciale, vena retromandibulară
etc.) • risc important de complicaţii postoperatorii l fixarea fragmentelor la
nivelul bazilarei contravine biomecanicii mandibulei • timp operator crescut • formarea
de cicatrici tegumentare inestetice • perioadă de vindecare mai lungă • sutura
pe planuri anatomice este dificilă şi cronofagă • în cazul necesităţii îndepărtării
materialului de osteosinteză, ablaţia este mai dificilă comparativ cu abordul
pe cale orală.
CONCLUZII
• Aplicarea tratamentului chirurgical
individualizat instituit precoce asigură premisele unei evoluţii normale a
procesului de vindecare a fracturilor de mandibulă, cu risc redus de apariţie a
complicaţiilor secundare sau tardive;
• Reducerea şi imobilizarea fracturilor de
mandibulă pe cale orală respectă condiţiile favorabile pentru vindecarea
leziunii traumatice, cu rezultate optimale în timp;
• Abordul pe cale orală prezintă o serie de
avantaje remarcabile, care îl recomandă ca soluţie de elecţie în tratamentul
chirurgical al fracturilor mandibulare;
• În situaţiile clinice în care abordul oral
este contraindicat, calea tegumentară rămâne o opţiune de rezervă.