Ars Medici

Politraumatism prin precipitare accidentală recuperat integral neurologic

de Dr. Marius CATANĂ, Dr. Ionuţ Florin LUCA-HUSTI, Prof. dr. Alexandru Vlad CIUREA - ian. 30 2014

Sunt foarte rare cazurile în care un politraumatism sever, cu fracturi vertebrale multiple, nu se însoţeşte de deficit neurologic. Şi mai rare sunt cazurile în care intervenţia neurochirurgicală ulterioară realizează recuperarea integrală. Un astfel de caz ne prezintă dr. Marius Catană, dr. Ionuţ Florin Luca-Husti şi prof. dr. Alexandru Vlad Ciurea.

Prezentare de caz

De multe ori, evenimentele din viaţa de zi cu zi ne pun în faţa unor situaţii în care este nevoie de luarea unor măsuri medicale deosebite. Astfel, sunt situaţii care frizează imposibilul (şi) în domeniul terapeuticii neurochirurgicale. Desigur că echipele operatorii neurochirurgicale

îşi doresc şi depun toate eforturile pentru o obţine o recuperare cât mai completă, atât din punct de vedere funcţional neurologic, cât şi anatomic.

Asemenea situaţii apar în cazul persoanelor tinere, afectate preponderent în cazul patologiei traumatice craniocerebrale sau vertebromedulare, care se poate solda cu sechele importante din punct de vedere funcţional. Activitatea neurochirurgicală nu înseamnă numai a opera, ci şi a crea condiţiile pentru a obţine o recuperare funcţională eficientă şi cât mai completă, pentru o reintegrare profesională, socială şi familială precoce.

Dorim să prezentăm un caz deosebit, cu o urmărire de şase luni şi restitutio ad integrum din punct de vedere neurologic. Este vorba despre o pacientă în vârstă de 26 de ani, afirmativ victima unui politraumatism prin precipitare accidentală de la cca 20 m (etajul al şaselea). Din discuţiile cu pacienta nu s-au ridicat suspiciuni

referitoare la existenţa unei intenţii suicidare, de heteroagresiune sau consum de substanţe psihotrope, traumatismul fiind secundar unui episod lipotimic. Imediat posttraumatic, pacienta a prezentat alterarea stării de conştienţă şi a fost internată într-un spital de urgenţă, iniţial în serviciul de terapie intensivă, unde starea de conştienţă s-a ameliorat treptat, şi la trei zile posttraumatic pacienta a părăsit serviciul de terapie intensivă. Pe parcursul internării, s-a diagnosticat un traumatism toracic cu fracturi costale multiple şi hemopneumotorax bilateral, care a necesitat drenaj pleural activ bilateral, şi un traumatism abdominal cu contuzie renală stângă, hematom

retroperitoneal în cantitate mică şi contuzie splenică, pentru care s-a practicat splenectomie de necesitate.

Examenul neurologic obiectiv la reluarea stării de conştientă a pacientei nu a decelat deficite neurologice senzitive sau motorii obiectivabile, ceea ce a condus la încadrarea pacientei în gradul E al scalei American Spinal Injury Association (ASIA) (fig. 1).

Examinarea CT torace şi coloană efectuată decelează modificare majoră de ax a coloanei vertebrale toracale prin multiple fracturi ale corpilor vertebrali toracali (fig. 2–5). Plămâni expansionaţi la peretele toracic. Condensare pulmonară cu bronhogramă aerică inclusă este prezentă la nivelul piramidei bazale drepte. Fractură de claviculă dreaptă cu deplasare şi traiect spiroid la unirea 2/3 proximale cu 1/3 distală. Fractură cominutivă scapulă dreaptă.

Leziunea vertebrală este încadrabilă leziunilor de tip C conform clasificării AO a leziunilor traumatice vertebrale. Pentru fractura de claviculă şi de scapulă s-a preferat atitudine terapeutică conservatorie, ca şi (iniţial) pentru leziunea traumatică vertebrală, care a constat în repaus absolut la pat.

Odată cu ameliorarea stării generale şi a tulburărilor respiratorii, se suprimă drenajele pleurale şi abdominale şi se decide adoptarea unei soluţii terapeutice chirurgicale pentru leziunea vertebrală. Intervenţia chirurgicală propusă pacientei, de reducere a fracturii, recalibrare a canalului vertebral şi rahisinteză, are complexitate foarte ridicată, având în vedere tipul de fractură, însoţit, pe lângă riscurile generale asociate oricărei intervenţii chirurgicale, de riscuri specifice de lezare a sacului dural sau a cordonului medular. Consecinţele acestor posibile lezări accidentale sunt reprezentate de exteriorizare de LCR cu risc de fistulă persistentă sau, respectiv, de instalare postoperatorie de posibile deficite neurologice, cu atât

mai mult cu cât pacienta nu prezentase deficite neurologice obiective la internare. Se prezintă aceste riscuri pacientei şi familiei, care decid de comun acord efectuarea intervenţiei chirurgicale.

Intervenţia neurochirurgicală a fost efectuată la aproximativ două săptămâni posttraumatic de o echipă neurochirurgicală completă, practicându-se decompresiunea circumferenţială a elementelor neurale, recalibrarea canalului spinal toracal, reducerea luxaţiei şi rahisinteză mixtă anterioară intersomatică cu cage metalic şi posterioară cu tije şi şuruburi transpediculare T4, T5, T7, T8, T9 de partea dreaptă şi T4, T5, T8, T9 de partea stângă (fig. 6–7).

Evoluţia postoperatorie a fost favorabilă, fără deficite neurologice supraadăugate, pacienta fiind transferată din serviciul ATI pe secţia Neurochirurgie la 12 ore postoperator.

În urma examenului CT vertebral de control efectuat la două zile postoperator, s-a constatat o reducere a luxaţiei cu o reaxare bună a coloanei vertebrale în plan sagital şi frontal, cu un canal vertebral păstrat, fără compresiuni ale cordonului medular. Reconstrucţia coloanei vertebrale, reaxarea corespunzătoare şi refacerea stâlpului anterior vertebral vor asigura o bună stabilitate vertebrală pe termen lung şi vor permite o mobilizare mai rapidă a pacientei (fig. 8–11).

Având în vedere complexitatea leziunii vertebrale, se preferă, la externarea pacientei, temporizarea mobilizării acesteia de la planul patului pentru încă două săptămâni şi imobilizare în corset toracolombar de tip Hessing pentru şase săptămâni,

continuându-se aplicarea de manevre de fiziokinetoterapie pentru menţinerea troficităţii musculare şi prevenirea leziunilor de decubit pe perioada de repaus la pat.

Pacienta a revenit la control la trei luni postoperator, fără deficite neurologice obiectivabile, iar la şase luni postoperator şi-a reluat activitatea profesională (fig. 12–13).

În concluzie, cu toate aceste aspecte impresionante ale leziunii vertebrale şi ale celorlalte leziuni posttraumatice asociate, care pretau la sechele

funcţionale şi neurologice importante, cu ajutorul unei tehnici chirurgicale adecvate şi prin colaborare multidisciplinară s-a reuşit obţinerea unei restitutio ad integrum a pacientei, lucru dorit de toţi cei implicaţi în tratamentul pacientei, având în vedere şi vârsta acesteia. Trebuie menţionat şi faptul că pacienta şi echipa medicală implicată în tratament au avut tot timpul sprijinul prietenilor şi al familiei pacientei, aceasta din urmă având mulţi reprezentanţi implicaţi în activităţi duhovniceşti. Ar trebui, de asemenea, menţionat că perioada de recuperare şi-a petrecut-o într-un cadru

monahal, astfel încât a beneficiat probabil de toate condiţiile pentru o recuperare fizică şi psihică optimă după traumatismul suferit.

Anchiloza șoldului la copiii între 1 și 6 ani – Neoacetabuloplastia cefaloobturatorie vs alte intervenţii (1)

Urmărirea pe termen lung și complicaţiile cardiovasculare cronice la supravieţuitorii cancerului

Monitorizarea pacientului oncologic în primul an după finalizarea tratamentului

Neoacetabuloplastia cefaloobturatorie

Ivermectina – utilizări curente în Dermatologie

Anticoagulante în profilaxia evenimentelor tromboembolice la pacienţii cu fibrilaţie atrială și neoplazii

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

Tipărit + digital – 199 de lei
Digital – 149 lei

Abonare (digital) Abonare (print+digital)

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Politraumatism prin precipitare accidentală recuperat integral neurologic

Din aceeași categorie