Majoritatea
femeilor nasc la spital, rata operaţiilor cezariene la cerere este în creştere
alarmantă, în foarte multe ţări. Naşterea a devenit din ce în ce mai tehnicizată,
mai „industrializată“. Corpul femeii este considerat o maşină, spitalul – o
fabrică, iar copilul – un produs, care trebuie „livrat“ cât mai repede, căci
doar suntem în secolul vitezei. Intervenţiile sunt agresive: membranele rupte
artificial, travaliul indus cu perfuzii ocitocice, mama şi fătul monitorizaţi
permanent. După ce se naşte copilul, cordonul ombilical e tăiat imediat, fără a
se aştepta delivrarea placentei, nou-născutul este preluat, spălat, înfăşat,
apoi lăsat singur într-un pătuţ. Dacă s-a născut prin cezariană, aproape sigur
va „beneficia“ de biberon, în locul sânului matern, iar în cazul fericit al unei
naşteri normale, se va întâlni cu mama sa după un timp care poate însemna
câteva ore. Desigur, sunt şi excepţii.
Ce-i
de făcut? Avem exemplul practicii medicului francez Michel Odent, care de o jumătate de secol promovează principiile sănătoase
ale naşterii, preluate şi aplicate în maternităţi din întreaga lume. Cu acestea
a avut rezultate spectaculoase la Pithiviers.
Mediul naşterii
În
societăţile primitive, femeile obişnuiau să se izoleze pentru a naşte.
Singurele persoane care puteau să asiste erau mama, o mătuşă sau altă mamă cu
experienţă. Apoi, naşterea a fost tot mai socializată şi mai controlată
cultural. Mediul naşterii a rămas în cea mai mare parte feminin, până după
mijlocul secolului XX, când mai mulţi factori au dus la masculinizarea
acestuia. În primul rând, au fost instruiţi medici de specialitate
(obstetricieni, anestezişti, neonatologi), majoritatea bărbaţi. Apoi, brusc,
s-a răspândit doctrina participării tatălui la naştere, în ţările
industrializate. Şcolile de moaşe au început să accepte elevi de sex masculin.
În acelaşi timp, multe aparate electronice sofisticate au fost introduse la
locul naşterii (tehnologia fiind un simbol masculin).
Masculinizarea
mediului naşterii este principalul factor care a dus la scăderea numărului
femeilor care nasc copii numai datorită eliberării de hormoni naturali
(„cocktail de hormoni ai iubirii“)? Dr. Michel Odent sugerează că răspunsul
este concentrat pe înţelegerea mai bună a proceselor fiziologice din timpul
perioadei perinatale. Este convins că cel mai bun mediu posibil pentru naştere
este acela în care nu e nimeni în jurul femeii, ori doar o moaşă, dar cu
experienţă şi tăcută, sau o doula,
percepută ca o figură maternă. Pe vremuri, moaşa era persoana care controla
evenimentul şi, de asemenea, agentul mediului cultural ce transmitea convingeri
şi ritualuri, utilizând o mare diversitate de proceduri (dilatarea manuală a
colului uterin, compresia abdomenului, plante). Un pas important în
socializarea naşterii a avut loc odată cu naşterea la domiciliu, relativ recentă
în istoria noastră. Comparaţiile internaţionale sunt valoroase, deoarece
modificarea mediului naşterii în ţările industrializate, deşi un fenomen
global, nu a avut loc simultan şi la aceeaşi viteză. Primul loc în rândul ţărilor
în care masculinizarea a început mai devreme şi s-a dezvoltat cu viteză mare
este ocupat de SUA. La celălalt capăt al spectrului, procesul a fost amânat în ţări
precum Irlanda, Olanda, Rusia. Michel Odent afirmă că există o asociere între
masculinizarea mediului naşterii şi ratele ridicate ale intervenţiilor
obstetricale, în special operaţii cezariene. Pentru a o interpreta, ar trebui să
se ţină seama de faptul că, în anumite medii culturale specifice, efectul
inhibitor al unui mediu masculin ar putea fi mai puternic decât în altă parte –
de exemplu, o regiune din sudul Italiei, influenţată de culturile arabe, în
care ratele operaţiei cezariene cresc vertiginos.
Putem
afirma că dificultăţile la naştere sunt legate de gradul de masculinizare a
mediului? Procesul a fost iniţial o consecinţă a lipsei de interes faţă de
nevoile de bază ale femeilor aflate în travaliu şi ale nou-născuţilor, a ignorării
proceselor fiziologice. Dr. Odent concluzionează: dacă acum o jumătate de
secol s-ar fi explicat că toate situaţiile asociate cu eliberarea de adrenalină
şi cu stimularea neocortexului tind să împiedice procesul naşterii, istoria ar
fi luat o altă direcţie; dacă ar fi fost înţeles faptul că femeia în travaliu
are nevoie să se simtă în siguranţă, dar nu observată, rolul specific al moaşei
ar fi fost mult mai uşor de interpretat şi acceptat; dacă teoreticienii din
anii ’70 ar fi ştiut că eliberarea de adrenalină este „contagioasă“ şi că un om
care îşi iubeşte soţia poate elibera hormoni de stres la momentul nepotrivit,
ar fi fost mai precauţi înainte de se ajunge la participarea de rutină a tatălui
la naştere. Dacă obstetricienii ar fi anticipat că utilizarea monitorizării
fetale electronice continue e percepută de femeile în travaliu ca o modalitate
de a observa funcţiile corpului şi stimulează neocortexul, ar fi putut anticipa
rezultatele multor studii, ce indică faptul că efectul constant şi semnificativ
al acestor invenţii noi a fost creşterea ratelor operaţiilor cezariene.
În contextul secolului XXI, semnele „demasculinizării“
mediului naşterii sunt deja vizibile: fenomenul doula a luat dimensiuni globale, oferind şansa redescoperirii moaşei
autentice. Prioritatea este să reconsiderăm şi să respectăm nevoile de bază ale
femeilor în travaliu şi ale nou-născuţilor. „Demasculinizarea“ naşterii nu ar
trebui să fie obiectivul principal, ci consecinţa unei mai bune înţelegeri a
proceselor fiziologice din perioada perinatală, spune dr. Odent.
Tatăl
nu trebuie să asiste la naşterea copilului său
Pentru
mulţi bărbaţi, participarea la naşterea propriului copil este o ocazie
memorabilă şi emoţionantă. Cu toate acestea, dr. Michel Odent afirmă că prezenţa
tatălui la naştere poate duce la necesitatea unei cezariene sau la travaliu mai
lung, mai dureros şi mai complicat, deoarece femeia simte anxietatea
partenerului şi devine nervoasă, încetinind producerea ocitocinei. Sosirea pe
lume a copilului ar fi mai simplă şi mai rapidă dacă femeile ar fi lăsate
singure doar cu o moaşă. Mediul ideal pentru naştere nu implică bărbaţi. În
opinia specialistului francez, prezenţa partenerului la naştere poate distruge
atracţia sexuală din cuplu şi conduce la transformarea relaţiei într-una de
prietenie sau chiar la divorţ. Unii bărbaţi ajung să sufere de un echivalent
masculin al depresiei postnatale sau chiar de tulburări mintale după o astfel
de experienţă.
Doula
Astăzi,
în multe ţări, majoritatea femeilor nasc ajutate de înlocuitori farmacologici
ai hormonilor secretaţi în mod normal în travaliu, ce blochează eliberarea
substanţelor naturale şi nu au efecte comportamentale, deoarece nu penetrează
bariera hemato-encefalică (de exemplu, anestezie epidurală, ocitocină sintetică).
În plus, multe femei aleg să nască prin cezariană. Efectele pe termen lung ale
acestei situaţii trebuie să fie luate în considerare în termeni de civilizaţie,
consideră dr. Odent. Nevoile de bază ale femeilor aflate în travaliu sunt
ignorate. În opinia sa, această lipsă de interes este acum mai mare decât
oricând, în epoca cezarienei elective. Acest fenomen nou, dezvoltat iniţial în
Italia şi în oraşele din America Latină, este răspândit azi peste tot în lume.
Un cunoscut profesor de obstetrică de la Londra susţine că mărimea creierului
uman reprezintă principala provocare pentru procesul naşterii şi că cezariana
este o soluţie tehnologică pentru rezolvarea „conflictului dintre necesitatea
de a gândi şi cea de a alerga“. Există o lipsă de înţelegere a motivaţiei de a
studia factorii de mediu care pot facilita procesul naşterii. În acest context,
noţiunea de doula a apărut brusc şi
s-a dezvoltat în Marea Britanie. În mod ideal, o doula a dat naştere ea însăşi, fără nicio medicaţie şi fără nicio
intervenţie; este o mamă cu experienţă sau bunică. Multe femei simt nevoia să
se bazeze pe o figură maternă înainte de a naşte, în timpul travaliului şi după.
Fenomenul doula apare ca o renaştere
a profesiei de moaşă, punând în legătură femei ce aparţin mai multor generaţii,
şi este expresia nevoilor esenţiale ale femeilor gravide, ale celor aflate în
travaliu şi mamelor care alăptează. Mişcarea doula a început în SUA, unde moaşele au dispărut aproape complet, şi
a pătruns în alte ţări, în care au supravieţuit, dar rolul lor a fost modificat
dramatic de protocoalele şi reglementările asociate cu industrializarea naşterii.
Necesitateadoulei şi a moaşei autentice poate fi
interpretată din perspectiva fiziologiei. Anumite situaţii, în care neocortexul
– care ar trebui să fie în repaus în timpul travaliului – se activează (de
exemplu, când femeia se simte observată) pot inhiba procesul naşterii. Aşadar,
viaţa privată, intimitatea, sentimentul de siguranţă sunt nevoi de bază ale
gravidelor.
Perspectiva fiziologică ne ajută să înţelegem
de ce de-a lungul vremurilor, peste tot în lume, femeile au avut întotdeauna
tendinţa de a naşte aproape de mama lor sau de altă mamă cu experienţă ori
bunică. Figura maternă induce siguranţă, explică dr. Odent. O doula trebuie să fie capabilă să discute
despre subiecte precum ecografii, vaccinări, să comunice informaţii de bază
despre sarcină, naştere şi alăptare, să aibă noţiuni de prim ajutor în
obstetrică.
Rolul apei în
travaliu
Dr.
Michel Odent a introdus la Pithiviers piscine cu apă, descoperind beneficiile
acestora în travaliu. Scufundarea în apă la temperatura corpului tinde să
faciliteze procesul naşterii pentru un interval limitat de timp (una-două ore),
fapt confirmat prin observaţii clinice şi rezultatele unui studiu suedez
randomizat controlat: femeile care intră în baie la dilataţia colului de cinci
centimetri sau după au un travaliu scurt şi o nevoie redusă de administrare de
ocitocină şi analgezie epidurală. Imersia duce la o redistribuire a volumului
de sânge (spre torace), care stimulează eliberarea de peptid natriuretic
atrial. Efectul inhibitor al acestuia asupra activităţii hipofizei posterioare
este lentă. La femeia în travaliu, efectul descris este precedat de unul
analgezic, asociat cu niveluri mai mici de hormoni de stres şi eliberare
crescută de ocitocină.
Prima recomandare practică a doctorului Odent
este de a acorda importanţă momentului în care femeia în travaliu intră în
piscină – ideal la dilataţia colului de cinci centimetri. A doua este evitarea
planificării naşterii în apă. Femeia care a planificat astfel naşterea poate fi
prizoniera proiectului ei şi este tentată să rămână în baie în timp ce contracţiile
devin mai slabe, cu riscul de a prelungi etapele a doua şi a treia ale
travaliului. Temperatura apei trebuie să nu depăşească 37°C (temperatura
corpului mamei).
Prima oră
Prima
oră este, fără îndoială, una din fazele critice în viaţa fiecăruia din noi.
Toate grupurile umane au deranjat procesele fiziologice în acest interval de
timp, prin intermediul credinţelor şi ritualurilor. Mediile noastre culturale
sunt într-o mare măsură formate de la începutul interacţiunii mamă–nou-născut.
Prima oră după naştere poate fi privită dintr-o multitudine de perspective
complementare. Dr. Michel Odent a alcătuit un catalog al acestora, pentru a
demonstra dimensiunea reală a subiectului. Copilul trebuie să respire, să-şi utilizeze brusc plămânii,
ceea ce implică, în special, că inima trebuie să pompeze sânge în circulaţia
pulmonară. Hormonii eliberaţi de mamă şi făt în timpul primelor două etape ale
travaliului nu sunt încă eliminaţi în timpul primei ore după naştere şi au efecte comportamentale, roluri specifice
în interacţiunea ulterioară mamă–nou-născut. Hormonul-cheie implicat în
fiziologia naşterii este ocitocina. Efectele sale mecanice au fost bine
cunoscute – stimularea contracţiilor uterine pentru naşterea copilului şi delivrarea
placentei; a celulelor mioepiteliale ale sânului pentru reflexul de ejecţie a
laptelui. Prange şi Pedersen au demonstrat efectele comportamentale ale
ocitocinei în 1979 – injectarea acesteia direct în creierul femelelor de şobolan
virgine a indus un comportament matern. Concluzia a sute de studii efectuate
ulterior: ocitocina este un hormon altruist tipic, implicat în orice faţetă a
iubirii. După naşterea copilului şi înainte de delivrarea placentei, femeile au
capacitatea de a ajunge la cel mai înalt nivel posibil de ocitocină. Ca în
orice alte circumstanţe (de exemplu, actul sexual sau alăptarea), eliberarea de
ocitocină este foarte dependentă de factorii de mediu: este favorizată dacă
este cald (astfel încât nivelul de adrenalină să fie cât mai scăzut posibil),
dacă mama nu are nimic altceva de făcut decât să simtă contactul cu pielea
copilului şi să-l privească, fără nicio distragere a atenţiei. În prima ore după
naştere, în condiţii fiziologice, vârful de ocitocină este asociat cu un nivel
ridicat de prolactină („hormonul maternităţii“). Aceasta este situaţia cea mai
tipică pentru inducerea dragostei faţă de copii. Ocitocina şi prolactina se
completează reciproc. În plus, estrogenii activează receptorii de ocitocină şi
prolactină. Copilul, ca şi mama, eliberează endorfine în procesul naşterii.
Unul
din efectele eliberării adrenalinei este faptul că mama este atentă atunci când
copilul se naşte. De asemenea, copilul are propriile mecanisme de supravieţuire
şi în timpul contracţiilor puternice expulsive eliberează hormoni proprii din
familia adrenalinei. Noradrenalina permite adaptarea la privarea de oxigen
fiziologică specifică în această etapă a naşterii: copilul este alert, cu ochii
larg deschişi şi pupilele dilatate. Contactul vizual este o caracteristică
importantă de la începutul relaţiei mamă–copil. Adrenalina şi noradrenalina au
un rol important în interacţiunea dintre mamă şi nou-născut.
Cunoştinţele
actuale cu privire la efectele comportamentale ale hormonilor implicaţi în
procesul naşterii ne ajută să interpretăm noţiunea de „perioadă sensibilă“,
introdusă de etologi. Aceştia au fost primii oameni de ştiinţă care au susţinut
că, în ceea ce priveşte ataşamentul mamă–nou-născut la păsări şi mamifere,
există o perioadă scurtă dar crucială imediat după naştere, care niciodată nu
se va repeta. Harlow a studiat, în special, procesul de ataşament între
primate. Importanţa abordării etologice
este în curs de dezvoltare, după descoperirea efectelor comportamentale ale
hormonilor implicaţi în procesul naşterii. Un studiu etologic al primei ore după
naştere la om este dificilă, deoarece procesele fiziologice sunt perturbate de
rutină. Nou-născutul este în mod natural programat să găsească sânul şi să sugă în timpul primei ore după naştere,
iar în condiţii fiziologice mama este încă într-un anumit echilibru hormonal,
instinctiv ştie cum să ţină copilul. Apoi este loc pentru educaţie, imitaţie şi
tehnică. Cât este în uter, fătul primeşte substanţe nutritive în mod continuu
prin intermediul cordonului ombilical. Imediat după naştere, copilul trebuie să
se adapteze metabolic la o sursă
discontinuă de hrană. La naştere, copilul este steril, iar o oră mai târziu
este colonizat de milioane de germeni. Mediul germenilor mamei îi este deja
familiar şi prietenos, deoarece mama şi copilului au aceiaşi anticorpi IgG,
deci bacteriologic nou-născutul are
nevoie urgentă de a fi în contact cu o singură persoană – mama. Consumul de
colostru contribuie la stabilirea florei intestinale ideale.
În
uter, fătul nu a avut posibilitatea de a experimenta diferenţele de temperatură,
iar mecanismele de termoreglare nu
sunt încă mature la naştere; atenţie la cazurile de hipertermie maternă în
timpul travaliului, induse de o anestezie epidurală sau o baie prea fierbinte.
Imediat după naştere, are loc adaptarea
la gravitaţie, dintr-o dată nervul vestibular transportă la creier o
multitudine de impulsuri de la canalele semicirculare, utriculă şi saculă.
Abordarea etnologică: cele mai multe
culturi perturbă primul contact dintre mamă şi copil în prima oră după naştere,
din cauza unor credinţe (colostrul ar fi contaminat sau dăunător pentru copil
etc.) sau ritualuri: scăldat, înfăşatul strâns, piercingul urechilor la fetiţe
etc. Cu cât e mai mare nevoia socială de agresiune şi capacitatea de a
distruge viaţa, cu atât mai intruzive sunt ritualurile şi credinţele din jurul
naşterii.
Abordarea obstetricală: în societăţile
moderne, controlul cultural al naşterii este în cea mai mare parte unul
medical. Studiile prospective randomizate controlate efectuate în maternităţi
compară diferite moduri de a „gestiona“ a treia etapă a naşterii, în care
singurul obiectiv este evaluarea riscurilor de hemoragie postpartum. Toate
protocoalele de cercetare utilizează o definiţie negativă a „conduitei
expectative“ (de exemplu, neutilizarea de droguri uterotonice şi neclamparea
cordonului ombilical). Factorii care pot facilita eliberarea de ocitocină nu
sunt incluşi în protocoale. Rezultatele acestor studii au dus la practica
injectării de rutină a substanţelor ocitocice la toate mamele, foarte devreme
în travaliu.
Rolul moaşei: moaşa autentică nu este
prizoniera ghidurilor şi protocoalelor stricte, ci protejează procesele
fiziologice. Imediat după naşterea copilului, principala preocupare este
eliberarea de către mamă a unui vârf de ocitocină, necesar pentru delivrarea în
siguranţă a placentei şi pentru relaţia cu nou-născutul. În acest stadiu, după
o naştere în condiţii fiziologice, mama este încă într-o anumită stare de conştiinţă
specială, ca şi când ar fi „pe altă planetă“, deoarece neocortexul ei este mai
mult sau mai puţin în repaus, de aceea trebuie să nu fie deranjată în timp ce
are contact vizual şi cu pielea copilului. Ea poate fi distrasă dacă se simte
observată sau ghidată, dacă cineva vorbeşte, sună telefonul sau este aprinsă
brusc lumina etc.
Sănătatea primordială
Contează
cu adevărat modul în care ne-am născut şi ce se întâmplă cu noi în prima oră
după naştere? Desigur, susţine dr. Michel Odent, care, în cadrul centrului pe care
l-a înfiinţat la Londra, a colectat date din studii pentru a susţine teoria că
naşterea şi evenimentele din prima zi au efecte profunde în viaţa fiecăruia
dintre noi. Aceste studii corelează evenimentele din „perioada primordială“, de
la concepţie până la un an de viaţă, cu evoluţia sănătăţii, socială, psihologică,
fizică de mai târziu din viaţă. Medicul francez susţine că există dovezi ştiinţifice
care explică modul în care se dezvoltă capacitatea de a iubi, printr-o interacţiune
complexă a hormonilor secretaţi în timpul multor experienţe de dragoste şi
interacţiune umană strânsă – relaţii sexuale şi concepţie, naştere, alăptare,
chiar o masă împreună cu cei dragi. S-a dovedit că ocitocina şi vasopresina
influenţează o serie de forme de comportament social, inclusiv afilierea,
agresiunea şi reproducerea.
Naşterea ca la
Pithiviers
Ce
este special la naşterea la Pithiviers? O întrebare care i s-a pus frecvent lui
Michel Odent. Răspunsul este: travaliul îşi urmează cursul fiziologic natural,
femeile nasc în poziţia care le e cea mai comodă (cel mai adesea pe vine),
într-o „salle sauvage“ cu atmosferă
prietenoasă, moaşele joacă un rol important, mamele au un contact prelungit cu
copiii lor, există piscine cu apă caldă pentru relaxare etc. Dar Pithiviers era
mai mult decât suma părţilor, crede cel care a promovat aceste concepte.
Reprezenta o atitudine, credinţa în potenţialul instinctiv al fiinţelor umane şi
în cunoştinţele înnăscute ale femeilor de a naşte. Încuraja spontaneitatea şi
mai ales libertatea, umaniza naşterea. Iar consecinţele pozitive nu au
întârziat să apară şi modelul a fost multiplicat.
Pentru
a ieşi din situaţia critică în care ne găsim în domeniul naşterii, a venit
timpul să punem pe primul loc necesităţile personajelor principale din acest
proces – mama şi copilul, crede dr. Michel Odent.