Acasă
Intervenții eroice și dezamăgiri
Prof. dr. Gabriel M. GURMAN
luni, 9 octombrie 2017
Mă reîntorc la Mark Twain pentru a
declara încă o dată că sunt total de acord cu maestrul condeiului
de pe Mississippi. Departe de a fi filosof, Twain a căutat, în
viața de toate zilele, ca și în romanele sale, aspecte reale, mai
toate obișnuite, transformând cu succes banalități în mici
bijuterii literare. N-am idee la ce se referă citatul alăturat,
însă știu că autorul a eșuat în meseria de miner și în cea de
tipograf și sunt convins că nu a regretat nicio clipă faptul că
soarta l-a făcut scriitor de renume. Oare ce-ar fi vrut să facă și
n-a reușit? Oare ce visuri au fost lăsate deoparte de-a lungul
vieții sale – pentru că i s-au părut irealizabile ori pentru că
n-a avut timp să le dea curs – și l-au făcut să pună pe hârtie
această frază? Personal, posed o listă îndeajuns de lungă de
eșecuri, proiecte avortate de la bun început (rămase în faza de
idei) sau abandonate pe parcurs.
Dar să ne întoarcem la oile
noastre: cum se aplică citatul lui Twain în medicină? Gândurile
mi se îndreaptă spre specialitatea mea. De-a lungul vremii, am
tratat o sumedenie de pacienți sortiți unui deznodământ tragic,
dat de gravitatea situației lor, pentru care medicina nu avea, la
data respectivă, soluții eficace. În aceste cazuri, datoria și
etica profesională îți impun obligația de a încerca totul, fără
a sta la îndoială – fără a încerca și aproape a friza
imposibilul, soarta pacientului ar fi trecută cu litere mari în
cartea deceselor inevitabile. Am efectuat traheotomii de urgență
acolo unde nu am putut intuba și am cateterizat vena femurală la un
pacient obez șocat și cu capital venos precar, pentru a putea
perfuza lichide în hipovolemie acută. Am drenat pe loc un
pneumotorax de tensiune, înainte măcar de a putea efectua o
radiografie pulmonară, și am conectat la mașina ECMO pacientul
suferind de hipoxie refractară la orice altă manevră terapeutică.
În alte cazuri de hipoxie, ce însoțea un sindrom de insuficiență
respiratorie acută, am apelat la tot personalul aflat în secție în
acel moment pentru a plasa pacientul în decubit ventral, dovedit
fiind că poate ajuta la recrutarea alveolelor încă neafectate de
maladie.
Poate greșesc, dar nu-mi amintesc de
vreun caz în care am știut că mai există ceva ce poate ajuta și
am ezitat pentru că mi se părea prea greu de efectuat sau cu prea
puține șanse de reușită. Frica de eșec în acest tip de situații
e complet nejustificată, întrucât alternativa e dinainte cunoscută
și soarta pacientului pecetluită. Asemenea intervenții „eroice”
pot oferi, în nu puține cazuri, soluția salvatoare.
De partea cealaltă a subiectului, se
află însă situațiile în care abținerea de la aplicarea unei
metode terapeutice salvatoare e pe deplin justificată. Mă refer la
acei pacienți pentru care verdictul e clar și drumul spre neant a
devenit foarte scurt. În țara mea, Israel, fraza de mai sus e
contestată cu tărie de mulți, adică de cei care consideră
prelungirea vieții, din punct de vedere religios, ca o obligație ce
trebuie respectată în fiecare caz, indiferent de prognostic. Pentru
aceștia, orice amânare a verdictului final, fie chiar și de o zi,
e absolut justificată, întrucât numai Cel de Sus poate decide
momentul încetării din viață. Am mai avut ocazia să amintesc, la
această rubrică, legea israeliană care permite oricărui pacient
suferind de o maladie în stadiu final să semneze un document prin
care refuză orice mijloc terapeutic care să-i prelungească în mod
nejustificat viața și suferința. Acest aspect etic e clar pentru
majoritatea populației israeliene, iar dorința pacientului e
respectată în fiecare caz, cu sau fără aprobarea familiei.
N-aș vrea să minimalizez
dramatismul unei asemenea situații. Nu e ușor pentru pacient,
pentru familia sa sau pentru medic. A te afla în fața unui bolnav a
cărui viață ar putea fi prelungită, dar prelungirea e considerată
de pacient (în mod cu totul justificat) doar o continuare a
suferinței fără leac, reprezintă o scenă greu de acceptat, chiar
și pentru un medic cu experiență și cu „nervi de oțel”. În
acest scenariu, eroul principal e pacientul și „acțiunea” se
desfășoară după voința sa.
Dar mai există un alt tip de
situații, nu mai puțin dramatic, în care soluția nu e la îndemâna
oricui. E vorba de pacientul a cărui stare gravă nu e urmarea unei
maladii cronice cu deznodământ cunoscut de la bun început și care
permite pacientului lucid să ia o hotărâre drastică și
inechivocă. Aici mă refer la pacientul aflat într-o situație fără
ieșire ca urmare a unei maladii acute sau a unui grav accident.
Exemplele sunt multiple, dar voi aminti doar unul, tot legat de
specialitatea mea, și anume moartea cerebrală. De dragul
respectării subiectului pe care l-am ales pentru acest material, mă
voi abține de la a discuta problema donării de organe pentru
transplantare, strâns legată de moartea cerebrală. Aspectul pe
care doresc să-l amintesc aici este inutilitatea continuării
tratamentului unui pacient diagnosticat în moarte cerebrală,
considerată azi de toți specialiștii ca reprezentând moartea
întregului organism. Parametrii de diagnosticare a morții cerebrale
sunt cunoscuți și acceptați de toți specialiștii în materie. Nu
se cunoaște niciun caz în care un pacient diagnosticat în moarte
cerebrală (după toate criteriile clinice și instrumentale) și
care să-și revină, nici măcar pentru a rămâne în stare
vegetativă. Continuarea ventilației mecanice, administrarea de
vasopresoare sau menținerea normovolemiei, toate la un loc sunt
sortite unui eșec total și prognozat de la bun început. A face
abstracție de datele din literatură înseamnă a nu respecta cele
mai clare principii etice care impun abținerea de la orice
intervenție menită eșecului de la bun început și în sută la
sută din cazuri.
Pe undeva pe la mijloc se află acele
situații în care, cel puțin în aparență, mai există o foarte
mică speranță de ameliorare – și cazuri din acestea nu sunt
foarte rare. Aici intervine ceea ce nouă ne place să numim judecata
clinică, o expresie pe cât de valoroasă, pe atât de nebuloasă și
nedefinită. Din păcate, în asemenea cazuri, nimic nu o poate
înlocui. Și poate acestor cazuri li se potrivește citatul lui
Twain: regretul de a nu fi făcut ceea ce, retrospectiv, ar fi
trebuit să fie făcut.
Medicina este însă departe de a fi
o știință exactă. Ea nu e nici robotică, nici inginerie. În
ochii mei, medicina e cea mai umană îndeletnicire și, ca atare, e
supusă greșelii exact în aceeași măsură în care omul, în
general, e supus erorilor de tot felul. Experiența de o viață,
accesul la literatura de rigoare și bunul-simț clinic pot doar să
restrângă numărul erorilor comise, dar nicidecum nu pot anula
pericolul greșelii.
|
„Dezamăgirea
provine mai des din ceea ce ai vrut să faci și n-ai făcut, decât
din ceea ce ai făcut și nu ai reușit.” |
