Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  ACTUALITATE  »  Interviuri

NEUROLOGIA VASCULARĂ: un domeniu ce trebuie recunoscut ca prioritar

Viața Medicală
Dr. Maria DRAGOTĂ joi, 27 septembrie 2012

În avanpremiera celei de-a 15-a ediţii a Conferinţei Naţionale de Stroke (AVC) cu participare internaţională, ce va avea loc în Capitală, în perioada 17–19 octombrie a.c., dl acad. Constantin Popa discută nu doar principalele teme ale reuniunii, ci şi deficienţele cu care se confruntă neurologia vasculară – un domeniu care trebuie să devină prioritar în sistemul sanitar din România. Un interviu realizat de dna dr. Maria Dragotă.

 

Interviu cu acad. Constantin Popa

 

   În perioada 17–19 octombrie a.c., în Capitală, se va desfăşura Conferinţa Naţională de Stroke (AVC) cu participare internaţională, eveniment organizat de Academia Română, UMF „Carol Davila“ Bucureşti, Institutul Naţional de Neurologie şi Boli Neurovasculare, Asociaţia Naţională Română de Stroke (AVC). Este un prilej tradiţional de reunire a specialiştilor din domeniu, pe care l-aţi iniţiat, în urmă cu un deceniu şi jumătate.
   – În prezent, în domeniul patologiei vasculare cerebrale, de care ne ocupăm din punct de vedere ştiinţific, precum şi al managementului şi asistării bolnavilor, preocupările sunt centrate pe cunoaşterea în profunzime, până la nivel celular şi molecular, a proceselor ce se petrec în accidentul vascular cerebral. Conferinţa, ajunsă la a XV-a ediţie, dorim să fie o sinteză a ceea ce am făcut până acum, dar în acelaşi timp utilă, prin noutăţi, pentru participanţii care se anunţă în număr mare. Este un moment important, deoarece după 15 ani am realizat un progres însemnat în cunoaşterea domeniului. Acest lucru a fost posibil prin insistenţa şi eforturile Institutului Naţional de Neurologie şi Boli Neurovasculare, pe care l-am înfiinţat în urmă cu 15 ani şi care are, printre altele, misiunea de a ridica nivelul cunoaşterii ştiinţifice şi de a dezvolta metodele de diagnostic şi tratament la nivelul actual pe plan internaţional. În acelaşi timp, există un scop foarte important, care se referă la cercetarea ştiinţifică, la corelarea cercetării fundamentale cu cea clinică. La ora actuală, AVC nu mai poate fi considerat o afecţiune propriu-zisă sau limitată la sistemul nervos central, ci este, documentat ştiinţific, o boală generală, cu răsunet asupra întregului organism.
   Care este situaţia AVC la noi?
   – Interesul pentru domeniu este dictat de marea mortalitate prin boli vasculare cerebrale, care situează România pe un loc „fruntaş“ pe continent şi în lume. Este un nivel inacceptabil, 280–300 de decese la 100.000 de locuitori pe an, de şase ori mai mult decât în SUA. La ei s-au obţinut rezultate în primul rând datorită măsurilor de prevenţie, au început în 1969, printr-un program naţional de prevenţie. Acesta este elementul esenţial.

Paradoxurile progresului

   În urmă cu doi ani a avut loc o întrunire de consens, la care au participat specialişti din toată lumea, care au analizat situaţia AVC, în ceea ce priveşte cercetarea şi măsurile luate în ţările dezvoltate...
   – În ţările slab dezvoltate, problema nu poate fi abordată coerent sau corect ştiinţific – nu sunt date care să poată fi validate. La acea întâlnire, concluziile – pe care vreau să le remarc – sunt importante global, deoarece semnalează un progres în ţările în care s-au realizat cheltuieli serioase în domeniu, în baza unui program bine conceput. O concluzie a specialiştilor a fost că pentru a accelera progresul în domeniu, trebuie să depăşim momentul actual din punct de vedere ştiinţific, să mergem mai departe cu eforturile de cunoaştere. Progresul poate fi obţinut nu doar prin ceea ce facem sau vom face, ci şi prin ceea ce vom înceta să mai facem. Cu alte cuvinte, va trebui să renunţăm la unele practici care nu s-au validat. De exemplu, faptul că bolnavii nu vin imediat la spital, sunt ţinuţi acasă, se aplică o terapie neştiinţifică, nu se apelează la ghiduri, la competenţele cele mai potrivite. Altă concluzie: se pot face economii semnificative, de timp, de bani şi efort, prin renunţarea la practici bazate pe opinii nefondate, abordări nepotrivite şi stimulări financiare. Sunt rezultate ce se pot obţine cu cheltuieli mai mici, aceasta presupune educaţia sanitară a populaţiei. Trebuie o decizie de ordin politic ca să se realizeze acest obiectiv ce ar scădea mortalitatea. În ţările în care s-au obţinut rezultate, dezvoltate din punct de vedere economic, se vorbeşte de aşa-zise paradoxuri ale progresului obţinut.
   Paradoxuri ale progresului?
   – AVC este prevenibil şi, cu toate acestea, se înregistrează o incidenţă globală în creştere. Aceiaşi câţiva factori majori de risc sunt responsabili pentru majoritatea problemelor de sănătate pe plan mondial, dar rămân necontrolaţi la cei mai mulţi pacienţi. Influenţarea factorilor de risc e partea cea mai ieftină şi mai uşor aplicabilă, dar prevenţia e neglijată şi majoritatea mediilor de viaţă nu permit un trai sănătos. Al doilea paradox este că, deşi au fost făcute multe progrese în înţelegerea mecanismelor – citotoxicitatea, depleţia de neurotransmiţători, stresul oxidativ, suferinţa mitocondrială, inflamaţia şi apoptoza –, ele au fost obţinute într-o relativă izolare faţă de cunoaşterea obţinută privind alte mecanisme, ce stau la baza unor afecţiuni precum boala Alzheimer, Parkinson, scleroza multiplă, traumatismele craniocerebrale. Cu alte cuvinte, s-a mers multă vreme pe ideea de a se studia numai mecanismele propriu-zise ale bolii vasculare cerebrale, fără a se ţine seama că s-ar putea întâmpla să fie mecanisme din alte boli care să participe aici şi se cunoaşte că sunt interferenţe care influenţează declanşarea, evoluţia sau agravarea AVC... Al treilea paradox arată că semnele AVC sunt bine descrise, dar majoritatea populaţiei la risc nu le apreciază importanţa. În AVC ştim că timpul reprezintă viaţă, creier, time is brain, dar prea puţine creiere ajung la timp. Timpul ideal pentru a ajunge în centrele specializate – unităţi de stroke – este de trei ore, e intervalul în care noi putem să distrugem trombul, să eliberăm vasul, să restabilim fluxul sanguin. Pentru asta trebuie o reţea bine pusă la punct, care nu s-a putut realiza decât în puţine ţări. Ştim că timpul e esenţial, dar măsurile economice împiedică rezolvarea problemei. Al patrulea lucru care se discută azi pe larg şi în condiţii de exigenţă maximă este înţelegerea neurobiologiei leziunii cerebrale şi a reparării a ceea ce s-a stricat. E vorba de studiul plasticităţii neuronale. Experienţele pe animale dau rezultate de multe ori pozitive în neuroprotecţie, dar aplicarea la om nu s-a demonstrat eficace, este o limită a cercetării. Sunt necesare studii multicentrice în condiţii foarte riguroase, fără riscuri. Alt paradox, reabilitarea – motorie, a sechelelor în sfera limbajului este eficientă, dar insuficient disponibilă pentru toţi pacienţii. Ajungem din nou la partea financiară, o serie de practici nedovedite, scumpe sau greşite continuă – şi la noi – să consume resurse şi îngreunează cursul unor abordări mai eficiente economic.

Noutăţi terapeutice

   Ce teme vor fi discutate la Conferinţa de Stroke din acest an?
   – Sunt mai multe teme principale. Una este ischemia cerebrală prin hipodebit. Scăderea fluxului sanguin cerebral constituie una din cauzele de ischemie cerebrală, întâlnită în multe situaţii, dar puţin studiată. E legată de obstrucţia sau îngustarea vaselor cerebrale, modificări ale aortei, hipotensiune arterială. Cantitatea de oxigen şi glucoză care ajunge la creier e insuficientă. Se produce un proces de compensare la nivel cerebral prin poligonul Willis, colaterale. Acum se practică tratamentul HTA cu mai multe medicamente hipotensoare, pentru ca efectele secundare să fie mai mici şi scăderea TA să fie eficace. Este o metodă foarte bună, dar de utilizat în special la pacienţii educaţi, complianţi, care înţeleg cum să le administreze, căci efectul poate fi exact opusul celui dorit, adică scăderea prea mare a TA. La cei cu circulaţie normală, fenomenul e benign, dar la cei cu vase îngustate, obstruate, scăderea bruscă a TA e riscantă, de evitat. E recomandat ca înainte de a aplica această terapie să fie examinate arterele carotide şi vertebrale, dacă sunt modificate trebuie utilizate doze mai mici şi monitorizată mai frecvent TA. Aterotromboza în teritoriul vertebro-bazilar are unele particularităţi, semiologia e bogată, aici întâlnim şi fenomene de hipodebit în condiţiile unui AVC. Teritoriul acesta dă posibilitatea intervenţiei fibrinolitice şi după un interval mai mare de trei ore, se poate ajunge şi la şase ore în unitatea de stroke. Se poate interveni şi intraarterial, nu numai intravenos. Vom aborda şi factorii genetici în patologia neurovasculară, un subiect de mare actualitate. Sunt 26 de afecţiuni neurologice la adult în care componenta genetică e bine stabilită. Se va ajunge la situaţia ca prin amnioceneză să se detecteze gena responsabilă, spre asta se tinde, studiile sunt promiţătoare, însă nu ştiu dacă vom avea curând soluţii terapeutice. Altă temă e legată de noutăţi în tratamentul AVC în 2012.
   Care sunt aceste noutăţi?
   – Metodele s-au dezvoltat, tromboliza, dar şi altele, precum tratamentul neurochirurgical prin craniotomie de decompresie. În AVC acut, ca infarctul silvian supraacut sau infarctul cerebelos supraacut, se instalează comă şi moarte foarte rapidă dacă nu scade presiunea intracraniană care comprimă structurile vegetative importante. Decompresia se face prin intervenţie chirurgicală, care salvează viaţa în 60% din cazuri, uneori cu sechele. O soluţie la care putem apela este distrugerea trombului cu ultrasunete. Tratamentul medicamentos anticoagulant a luat o dezvol­tare foarte mare în embolia cerebrală de origine cardiacă, dar şi cel antiplachetar omologat pentru AVC aterotrombotice locale, pe vase cervicocerebrale. Produsul anticoagulant omologat, ce nu necesită controlul de laborator, va uşura profilaxia AVC embolic, mai ales la purtătorii de proteze valvulare. Terapia medicamentoasă se referă şi la neuroprotecţie, prin studii care să arate ce produse realizează dezvoltarea conexiunilor, protecţia neuronală, stimularea metabolismului energetic al creierului, diminuarea apoptozei ischemice. Terapia medicamentoasă e o cerinţă obligatorie, trebuie să înceapă la debutul AVC. În zona centrală se produc distrugeri neuronale şi perturbarea metabolismului, ireversibile, în jur e zona de penumbră, capabilă de reversibilitate dacă se intervine în momentele iniţiale. Scăzând penumbra, se diminuează zona de distrugere neuronală, bolnavul se poate recupera complet sau cu sechele minime, care pot beneficia de recuperare. Zona de penumbră e ţinta terapeutică la ora actuală. Tratamentul în infarcul cerebral dat de obstrucţia arterială beneficiază de tratament eficace prin intervenţie neurochirurgicală vasculară, ce se referă la endarterectomie, indicaţia principală fiind stenoza de 70% pentru carotidă. Angioplastia e o altă metodă care s-a perfecţionat foarte mult, altele sunt experimentale.

Organizare, bani, educaţie

   Aterotromboza este cauza principală a acestor leziuni carotidiene şi vertebro-bazilare?
   – Aterotromboza e o boală generală încă nestăpânită, dar pentru care soluţiile sunt insuficiente. Evoluează în mai multe etape. Prima este asimptomatică, o poţi detecta prin determinări de laborator. Insistăm mult pe acele cazuri familiale cu o componentă genetică. Am întâlnit o familie cu trei generaţii cu ocluzie de carotidă de aceeaşi parte. A doua etapă e simptomatică, dar benignă şi nu i se dă importanţă, se manifestă prin atacuri reversibile, deficit motor la o mână, cecitate monoculară tranzitorie, de câteva ore, sau afazie. Atacurile reversibile, cu toate că sunt benigne şi dispar prin terapie, au importanţă pentru AVC ca angina pectorală pentru infarctul de miocard. Dar acolo apar durerea şi anxietatea şi bolnavul merge la doctor, ceea ce nu se întâmplă în atacul tranzitoriu, nu îi dă importanţă, nu se sperie. E cea mai mare urgenţă: luând măsuri acum, poţi salva bolnavul pentru multe zeci de ani. De aceea insistăm, sunt protocoale, am scris lucrări, există tratamente pentru a împiedica apariţia la distanţă a unui infarct cerebral, care poate fi mortal sau invalidant. Altă complicaţie care apare la unii este nu infarctul cerebral, ci cel miocardic, ceea ce demonstrează că avem de-a face cu o boală generală. Studii multiple arată că 40–80% din bolnavii cu leziuni carotidiene au în acelaşi timp şi leziuni coronariene, asimptomatice. De aceea, în SUA şi nu numai, când bolnavul face o boală cardiacă, e controlat cerebral. Am văzut coexistenţa unor leziuni multiple, manifestări carotidiene, în AVC grave, şi în acelaşi timp coronare obstruate, stenozate. Când ai de-a face cu un AIT şi observi leziunea carotidiană eşti obligat să cercetezi şi coronarele. A treia fază a procesului de aterotromboză e cea în care apare infarctul cerebral, ireversibil, mortal sau cu sechele. Din păcate, noi ne aflăm de cele mai multe ori în această situaţie, cu bolnavi în faze depăşite. Ateroscleroza nu poate fi tratată pentru vindecare, nu putem spera la aşa ceva, deoarece e complexă, însă consecinţele la creier, coronare, membre inferioare, circulaţie mezenterică pot fi rezolvate, diagnosticate, prevenite. E nevoie de organizare, bani, educaţie. În afară de pregătirea medicală specială, organizarea centrelor specializate pentru bolile neurovasculare, educaţia sanitară a întregii populaţii e cel mai uşor de realizat, dar trebuie voinţă. Ce se poate face acum, oriunde în lume, este evitarea factorilor de risc.
 
Artă, ştiinţă şi matematică
 
   Ce importanţă are imagistica în diagnosticul AVC?
   – Rolul imagisticii în bolile neurovasculare este alt subiect pe care îl vom aborda la conferinţă. Este un teritoriu de explorare cu o dezvoltare extraordinară. Avem aici un centru realizat împreună cu Germania şi SUA, care poate face 100 de programe de explorare neurovasculară şi nu numai. Prin această tehnologie putem pune în evidenţă leziuni pe care până în 1985 nu le puteam vedea. Centrul înfiinţat aici are 15 ani şi la trei-patru ani am schimbat aparatura. Azi, nicăieri în lume nu se mai concepe diagnosticul corect neurovascular fără a apela la imagistică, nu mai poţi lua altfel o decizie corectă şi care să corespundă realităţii biologice, dar ca să interpretezi ceea ce vezi prin imagistică trebuie să ai o pregătire semiologică mai bună decât înainte. Poţi greşi dacă nu o ai, pentru că informaţia pe care ţi-o dă imagistica e mai mare decât ai nevoie, îţi dă structuri normale, pe care uneori nu le poţi interpreta, le poţi confunda cu cele patologice. Imagistica identifică boli foarte rare, care altădată erau descoperite doar după ce murea pacientul. Ai posibilitatea să vezi ce prognostic are individul, diferenţiază boala vasculară de alte boli, dă posibilitatea evaluării şanselor terapeutice chirurgicale. Se poate repeta fără pericol, poate deveni element de progres dacă e folosită ideal de neurologi radiologi, deoarece structurile nevraxiale nu pot fi atât de bine cunoscute de un radiolog, oricât de bun ar fi. De aceea, în pregătirea pe care noi o facem, am introdus cursuri de imagistică la rezidenţi. Imagistica poate fi însă şi periculoasă, de exemplu dacă ai de-a face cu bolnavi cu componentă psihică, când îl introduci în aparat declanşezi claustrofobia, atacuri de panică etc.
   Dar rolul clinicii care este?
   – Cei care pun diagnostic numai pe imagistică sunt periculoşi. Trebuie să examinezi bolnavul. Medicina e ştiinţă, artă şi matematică. Sunt situaţii în care nu-ţi trebuie nicio investigaţie. Intră bolnavul pe uşă şi-i pun diagnosticul de boală Parkinson. Ai nevoie de experienţă pentru a interpreta corect manifestările clinice şi pentru a aplica medicaţia corectă. Sunt multe efecte secundare ale medicamentelor, deci e nevoie să cunoşti bine farmacologia, de exemplu unele psihotrope blochează bolnavii cu Parkinson. Trebuie să ai şi pregătire biologică generală, pentru că pacienţii nu seamănă unul cu altul, trebuie să ştii să te orientezi la fiecare caz. Trebuie să fii în stare să descoperi un AVC când el nu se vede, să te gândeşti la el, să suspicionezi şi să faci investigaţia, experienţa practică se câştigă în timp, nu se poate învăţa din carte. Pentru asta trebuie să ai profesori. Trebuie să fim pregătiţi, să ştim şi neurologie, şi tehnologie, dacă nu stăpâneşti posibilităţile pe care ţi le oferă tehnologia, te stăpâneşte ea pe tine şi greşeşti.

Reţeaua de stroke: necesară dar inexistentă

   Câte unităţi de stroke sunt în România?
   – La noi (Institutul Naţional de Neurologie şi Boli Neurovasculare Bucureşti, n. red.) figurează prima unitate de stroke înfiinţată în ţară, în 1998, la doi ani după ce americanii au pus-o în practică, Europa a aprobat-o abia în 2003. Am mers cu proiectul la minister, a fost acceptat, s-au înfiinţat şase unităţi de stroke, în centrele universitare tradiţionale: două în Bucureşti, aici şi la Spitalul Universitar, la Iaşi, la Cluj, la Timişoara şi la Târgu Mureş. Ei bine, n-au putut funcţiona decât cele din Bucureşti. Substanţele costă, e adevărat, dar nu mai mult decât un antibiotic scump, dar pentru că nu există o prioritizare, domeniul e lăsat de Minister alături de marile urgenţe, care înseamnă SIDA, infecţii etc. Bolnavii au dreptul la viaţă, apoi la o viaţă normală, la reinserţie socială. Structurile cerebrale, chiar dacă sunt afectate, sunt capabile de compensare, de adaptare, dar trebuie lucrat pentru recuperare. Pe vremea tinereţii mele, era centrul de cardiologie ASCAR, făcut de profesorul C. C. Iliescu. Acelaşi tip de abordare specializată e acum în unităţile de stroke, dar ele sunt pretenţioase, trebuie dotare tehnică foarte bună şi specializare. Tratamentul de distrugere a trombusului e foarte eficace, dar dacă nu ştii să-l faci cum trebuie, să aplici protocolul corect, potrivit bolnavului, el face hemoragie şi moare. Nu s-au dezvoltat unităţi de stroke din motive economice şi de pregătire de specialitate adecvată. În cei 15 ani de eforturi mari care au interesat Institutul, a fost şi o componentă practică importantă, am elaborat un ghid de practică, am înfiinţat Asociaţia Naţională Română de Stroke (AVC), afiliată la societăţile europeană şi mondială. Nu ne-am delimitat de neurologie în ansamblul ei, însă neurologia trebuie să separe metodologic bolile neurovasculare de Parkinson şi celelalte afecţiuni neurologice, avem nevoie de specializare, de fonduri.
   Ce presupune pregătirea unui specialist în stroke? Ar trebui să fie neurolog?
   – Pregătirea specialiştilor în domeniul acesta este reglementată cel mai bine în SUA. Europenii au început să mimeze model de formare, în Germania, Franţa. Specialistul în stroke, în boli neurovasculare, trebuie să aibă o pregătire de bază neurologică, fără nicio discuţie, deoarece trebuie să ştie bine structurile, apoi să facă o pregătire dirijată pentru toate bolile neurovasculare, doi-trei ani, după un program bine stabilit, să obţină o competenţă în stroke. În acest sistem e inclusă pregătirea cardiologică, imunologică, genetică, de laborator şi imagistică. În SUA, pregătirea se face şi ţinând seama de altă competenţă, pe care o obţii mai târziu, în legătură cu locul unde lucrezi, într-un fel te pregăteşti pentru unitatea de stroke, altfel pentru o unitate de urgenţe neurologice cu de toate şi altfel pentru reţeaua de stroke. Americanii au o reţea naţională de stroke în care comunicarea se face în toate statele, prin internet, automat, inclusiv cu imagistică, 119 e numărul de apel specializat pentru urgenţele neurovasculare, există centre în toate statele, populaţia e educată, apare primul mijloc de transport cel mai apropiat – maşină, elicopter, avion. Când vine maşina la AVC, se începe tratamentul, se iau primele măsuri, se pune linie venoasă, respiraţie artificială, sunt 10–20 minute până la prima staţie, se fac investigaţii de laborator, apoi TC, IRM, te încadrezi în 90 de minute, intră bolnavul în unitatea de stroke, apoi începi protocolul pentru tromboliză sau intervenţie neurochirurgicală. Comunicarea e permanentă, există centru zonal, care coordonează şi îndrumă pacienţii. 30–40% din pacienţi vin în primele trei ore. La noi, 2–5%... Specialistul se formează continuu, trebuie să-şi înnoiască informaţiile din doi în doi ani, cu metodologii şi tehnici noi, şi este încadrat într-un sistem de autoevaluare, autoanaliză a pregătirii sale. Dai examen pe calculator, vezi cum stai cu punctajul, el merge automat şi la centru, dacă nu e suficient – te trezeşti dat afară de la locul de muncă, la americani e un sistem foarte elaborat. La noi, se poate face unul mai simplu, pe zone mai multe şi mai mici. Dar avem nevoie de oameni, cei care ar vrea să lucreze în zona aceasta atât de complicată sunt foarte puţini, mulţi vor chirurgie, ceva spectaculos, venituri... Programul de învăţământ la noi nu se face unitar, am reuşit totuşi ca şi rezidenţii cardiologi să facă cel puţin două luni de stagiu de boli neurovasculare.

Echipa, condiţia succesului

   La abordarea AVC iau parte mai multe specialităţi: neurologia, cardiologia, neurochirurgia, radiologia intervenţională... Este, până la urmă, vorba de o echipă, în care locul fiecăruia pare bine stabilit. Cum decurge această colaborare?
   – Boala vasculară a căpătat o abordare specială în raport cu alte boli, înainte era tratată de cardiologi, acum teritoriul s-a delimitat foarte bine, fără să fie neglijat cardiologul, colaborarea cu el e obligatorie, mai ales că a apărut şi o supraspecializare – neurocardiologia. E nevoie de o echipă multidisciplinară. După vreo zece reuniuni comune cu cardiologii, cu discuţii iniţial dure, am conchis că neurologul specializat în boli neurovasculare nu poate fi înlocuit de cardiolog. Ideea de echipă include şi omul de laborator, care investighează. Altfel nu putem obţine rezultate favorabile. Pentru a se normaliza situaţia, trebuie ca legea sănătăţii să cuprindă un capitol legat de bolile cardiovasculare. Atenţie, sub această denumire s-a mascat teritoriul neurovascular zeci de ani. Eu am meritul că le-am separat, dar asta nu rezolvă problema, pentru că teritoriul neurovascular comportă metodologii proprii. E nevoie de un capitol special în legislaţie, care înseamnă clădiri, specializări, perfecţionări, dotări, salarizări preferenţiale, la care se adaugă colaborări cu toate specialităţile din apropiere, apropo de factorii de risc, şi o comunicare permanentă, aşa cum eu o fac de 15 ani cu toate societăţile ştiinţifice din lume. Când un om îşi pierde capul, la propriu, e mult mai rău decât dacă îşi pierde inima. De fapt, moartea individului e moartea creierului. Criteriile pentru transplant ţin seama nu de stopul cardiac, ci de moartea cerebrală. Fără motorul numit inimă nu poţi trăi, dar a trăi doar cu inimă, fără creier, ce e? Cu siguranţă, creierul e singurul organ care nu va putea fi transplantat.
   Medicii de familie ştiu că trebuie să monitorizeze tensiunea arterială, unul din factorii de risc pentru multe boli, inclusiv AVC, la pacienţii lor. Ce altceva ar mai trebui să facă în acest sens?
  – Ar fi foarte bine dacă medicii de familie ar putea să-şi facă datoria. Când au pacienţi cu HTA – să descopere HTA, apoi s-o trateze cum trebuie, după recomandările cardiologului, să acţioneze pe factorii de risc (fumat, obezitate), să facă prevenţie. Dar dacă au mulţi bolnavi, au timp să le poată face pe toate? Când fac recomandările, bolnavii le pot urma?
   Care e rolul medicilor urgentişti în managementul unui AVC?
   – În medicina de urgenţă există un capitol rezervat AVC. Ei trebuie să se orienteze dacă e AVC şi să-l trimită imediat la unitatea de stroke sau la un centru de neurologie, ei iau măsurile de resuscitare, de respiraţie, până ajung cu bolnavul la spital.
   Există discuţii cu privire la tratamentul în stroke, diferenţe între ghidurile de practică. Aţi introdus în România tromboliza pentru AVC ischemic în 1998, inspirat de ghidul terapeutic american. În restul Europei a fost adoptată în 2003. Este necesară o uniformizare?
   – Ca să se progreseze, să se ajungă la rezultate mai bune, comunitatea europeană trebuie să nu însemne numai finanţe, economie, ci să abordeze şi sănătatea, învăţământul. Nu trebuie să dea ceva de pomană, ci să ajute statele membre să ajungă la un nivel acceptabil al asistenţei medicale şi sociale. Nu e o nuanţă critică, e un deziderat. Schimbări se fac izolat, pe cont propriu, între specialişti, dar nu sunt acţiuni ample şi coordonate. Medicina e un domeniu pe care puţine state l-au luat în seamă, s-au ocupat mai mult de mediul cultural, dar se uită că şi medicina face parte din acesta, până la urmă.

Privire în viitor

   Se discută despre tromboliza intraarterială. Când se utilizează ea? Există şanse de mărire a ferestrei terapeutice?
   – La ora actuală, cea intravenoasă e cea mai comodă, cu un program foarte riguros de triere, pentru că există riscul de hemoragie cerebrală; dacă aceasta nu reuşeşte, se trece la tromboliza intraarterială. Pentru teritoriul vertebro-bazilar, sunt protocoale care permit să faci de la început tratamentul intraarterial, dar nu mai este non-invaziv, trebuie să-l faci pe cale angiografică, cateterism prin artera femurală. Din păcate, substanţele trombolitice – inhibitorul plasminogenului tisular şi altele – dau rezultate doar în fereastra terapeutică de trei ore în teritoriul carotidian. Se încearcă o prelungire a ei, tratând bolnavul în perioada de dinainte de a interveni, prin evitarea edemului cerebral. În viitor, vom asista la utilizarea unor substanţe care protejează neuronii şi celulele gliale astfel încât să ne dea posibilitatea, chiar dacă a apărut obstrucţia, să putem interveni şi mai târziu, cu metodele de repermeabilizare vasculară. Sunt în curs studii care încearcă să mărească fereastra terapeutică la patru ore şi jumătate - cinci ore. Există diverse cercetări care urmăresc să protejeze ţesutul, să menţină în „semiadormire“ celulele nervoase, cu mijloace de protecţie a neuronilor şi a ţesutului din jur. Dacă optimizezi consumul de oxigen, faci economie şi astfel mai poţi aştepta.
   Ce progrese credeţi că se vor face în domeniu?
   – Este foarte important să se facă cheltuieli raţionale pentru prevenţia secundară. Se doreşte prevenţia primară. Altă măsură globală ce ar fi de dorit – să examinezi din punct de vedere neurovascular populaţia. Se poate spera la o dezvoltare a cercetărilor cu privire la medicamente care să menţină celulele nervoase într-o activitate puţin pretenţioasă din punct de vedere energetic, ca să intervii la timp cu restabilirea fluxului sanguin. Sunt studii cu substanţe care stimulează angiogeneza, pentru irigarea zonei în suferinţă. Unele cercetări folosesc metode care să forţeze bariera hematoencefalică, să lase să treacă oxigenul, glucoza şi substanţele neuroprotectoare. Sunt şi metode care folosesc hipotermia pentru reducerea consumului energetic, s-a ajuns la concluzia că scăderea temperaturii creierului cu un grad scade mortalitatea globală cu 1%. Cercetările care vizează biologia celulară în zona de infarct şi cea de penumbră sunt experimentale, rezultatele nu se pot încă transpune la om. E nevoie de studii clinice, poate vom asista la realizarea unei substanţe, un producător de energie locală, care să fie utilizată de ţesut înainte de a intra în somnolenţă, generator de oxigen şi glucoză. Se speră progrese şi de natură chirurgicală, se imaginează intervenţii la nivelul circulaţiei intracraniene, prin anastomoze. În cercetări pe voluntari se foloseşte aşa-zisa terapie hiperbară, oxigen cu presiune mare. Fenomenele de compensare hemodinamică trebuie respectate şi stimulate. 60–70% din bolnavii cu infarct cerebral care erau normotensivi, după infarctul cerebral fac HTA. Înainte, toată lumea se repezea să scadă TA, bolnavul intra în comă. Eu nu făceam asta, profesorul Sager îmi spunea: „foarte bine“, mă lăsa. HTA se scade treptat, puţin, deoarece e mecanism de adaptare, compensator. O preocupare de mare viitor există în legătură cu markerii biologici de prognostic. Suntem într-o fază insuficient de bine dezvoltată. Medicina se va afla într-un impas de dezvoltare pentru că vor apărea elemente noi: structuri virale noi, schimbări meteo, modificări genetice induse pe căi pe care nici nu le ştim, poluare...
   Ce-i de făcut?
   – Concluzionând, în ceea ce ne priveşte, trebuie recunoscută importanţa domeniului, delimitarea lui, dar în cooperare cu cardiologia. E nevoie să se înfiinţeze centre zonale, unităţi de stroke, cu specialişti competenţi în domeniul neurovascular, să se facă profilaxie secundară, iar pentru boli frecvente – profilaxie primară, educaţia sanitară a populaţiei, încă din şcoală. Stimularea medicilor, mişcare comunitară, internaţională, colaborare medicală, schimb de conferinţe, publicaţii, experienţă, practici medicale reciproce – sunt deziderate foarte folositoare progresului. Sistemul educaţional să introducă modalităţi de verificare a competenţei pe tot parcursul formării. E nevoie ca toate acestea să fie dorite, voite şi de cei care decid.
 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.