Aproximativ
400 de specialiști din serviciile de urgență din prespital au participat la
Conferința națională de medicină de urgență, organizată de Asociația
Serviciilor de Ambulanță din România (ASAR), la Jupiter, în perioada 14–17
septembrie. Nu puține au fost temele discutate, majoritatea însoțite de
prezentări de cazuri întâlnite în activitatea de zi cu zi a acestor servicii.
S-au discutat probleme legate de diagnosticare, capcane și erori în diagnostic
și tratament, situații în care de atitudinea personalului de pe ambulanță
depinde reușita sau nu din etapele următoare, din spital. Conferința de anul
acesta (a 18-a ediție) a fost organizată în colaborare cu Serviciul de
Ambulanță București-Ilfov și Societatea de Salvare București.
Capcane
de diagnostic în durerea lombară
Personalul
din echipajele de urgență este, de cele mai multe ori, primul care intră în
contact cu pacientul cu probleme de urgență și îl orientează spre un anumit
diagnostic. Uneori însă, acel prim diagnostic nu este și cel corect. Unele din
deciziile pe care le iau urgentiștii pot avea efect negativ asupra evoluției
ulterioare a pacientului. Prof. dr. Daniela Bartoș (București) a prezentat o
serie de cazuri care au avut ca numitor comun durerea lombară, cazuri ce pot fi
interpretate eronat de echipajul de pe ambulanță.
Durerea
lombară poate fi, de fapt, „o mică manifestare a unei patologii extrem de
severe”, a explicat Daniela Bartoș. Ea poate fi cauzată de o serie de probleme,
unele extrem de grave, legate atât de inervație, cât și de musculatură,
tendoane, vertebre, discuri intervertebrale. Sursa durerii poate proveni, în
general, de la rădăcinile nervoase iritate și asociază o anumită sensibilitate
la nivelul musculaturii membrelor inferioare, musculaturii lombare inferioare,
articulațiilor ligamentelor vertebrale, a discurilor intervertebrale.
Tema
discutată nu s-a axat pe durerea lombară tipică, ca expresie a unei suferințe
intervertebrale sau discale, ci, apelând la prezentarea unor cazuri
ilustrative, pe posibilele capcane de diagnostic în această patologie. Într-un
caz a fost vorba de o femeie tânără care s-a prezentat în departamentul urgență
cu durere lombară. Avea 26 de ani, nefumătoare, iar durerea lombară era în
partea stângă și iradia anterior spre fosa iliacă stângă și pe membrul inferior
stâng. Debutul durerii avusese loc în urmă cu circa trei zile, intensitatea era
moderată și fără să fi apărut în contextul unui efort anterior durerii.
Pacienta afirma, asociat, o scădere a toleranței la efort, interpretată de ea
în contextul unei infecții recente de căi respiratorii superioare și o stare
subfebrilă la domiciliu – avea 37,5° C. Nu a urmat niciun tratament și nu avea
antecedente patologice semnificative. Examenul clinic a relevat, pe lângă
elementele normale, câteva lucruri care au atras atenția. Între ele, faptul că
avea o frecvență în repaus de 25 de respirații pe minut, cu o saturație de
oxigen de 93–95%. Restul examenului aparatului respirator nu arăta nimic
modificat. Era tahicardică în schimb (110 b/min), cu o tensiune arterială normală
și un abdomen ușor sensibil în fosa iliacă stângă, unde iradia durerea. S-a mai
observat, la examenul clinic obiectiv, că avea o coapsă mărită în volum, cu o
diferență între stânga și dreapta de 2 cm, și o durere ușoară la palparea feței
mediane a coapsei. În acest context, întrebarea este: care poate fi boala care
poate să unească toate aceste semne clinice? Să fie vorba de o patologie unică,
o patologie combinată, mai multe patologii? Și ce anume a antrenat această
durere? Reluând anamneza, medicii de la „Floreasca” au aflat că pacienta era
sub tratament cu anticoncepționale orale de aproximativ un an. „Evident că în
acest moment gândul nostru a fost către o altă patologie, nu spre una
vertebrală lombară”, spune Daniela Bartoș: „Nici măcar nu i-am mai făcut
radiografie de coloană lombară. I-am făcut în schimb o electrocardiogramă, care
ne-a arătat semne de încărcare ventriculară dreapta. Era un risc sinusal
tahicardic. Era cardiacă și avea aspectul clasic de tromboembolism pulmonar
(TEP): S1, Q3, T3”. D-dimerii au fost pozitivi, echilibrul acidobazic cu un pH
de 7,4, restul valorilor normale. Tomografia pulmonară ulterioară a confirmat
un tromboembolism pulmonar bilateral masiv, cu multipli trombi recenți în
lumenul ambelor artere pulmonare, mai ales la nivelul arterelor lombare, și cu
material trombotic care ocupa lumenul venei iliace comune stângi: „Durerea nu a
fost ceea ce părea a fi. Aveam diagnosticul de TEP masiv, trebuia apreciat
riscul”. Explorarea ecocardiografică a identificat cavități drepte sever
dilatate, cu sept aplatizat, ventricul stâng colabat. Troponina era pozitivă:
„După toate criteriile, pacienta se încadra în tromboembolism pulmonar cu risc
intermediar înalt. Am tratat-o cu anticoagulante, nicidecum cu antiinflamatoare
sau alte terapii pentru durerea ei lombară”. Durerea a fost doar o manifestare
absolut nesemnificativă în contextul unei boli extrem de grave. Concluzia? „Un
examen clinic poate să aducă elemente esențiale pentru un diagnostic, altul
decât cel care pare a fi”, conchide prof. dr. Daniela Bartoș.
Urgențele
oftalmologice
Orice
fel de traumatism ocular trebuie trimis la spital, spune prof. dr. Monica Pop
(București). Potrivit acesteia, sunt câteva lucruri de care medicul de pe
ambulanță trebuie să țină cont. El trebuie să știe că orice scădere bruscă de
vedere este o urgență. „Și dacă revine vederea, tot o urgență oftalmologică
este.” Cea mai gravă este obstrucția de arteră centrală a retinei, care se
manifestă prin pierderea percepției luminoase. Singura posibilitate de terapie,
„nu întotdeauna încununată de succes”, este în primele două-patru ore de la
debut. Procentajul de recuperare este de 20%, dar, de obicei, pacienții nu
ajung la timp la spital.
Scăderea
bruscă de vedere poate fi însă și parțială. Și aceea este o urgență, spune
medicul, pentru că poate să fie o dezlipire de retină, o obstrucție de vene, nu
atât de dramatică în raport cu cea de arteră – poate fi o hemoragie
intraoculară, o hemoragie maculară, un edem: „Dacă pacientului i-a scăzut
vederea sau i s-a îngustat câmpul și apoi i-a revenit, înseamnă că e un spasm
care se va transforma foarte curând într-o obstrucție adevărată și trebuie să
ajungă imediat la spital. Aceasta este una dintre urgențele majore, poate cea
mai dramatică, pacientul neavând niciun simptom”. Singurul element pe care
medicul îl poate avea ca reper este că acel ochi care nu mai percepe nici
lumina „are puțină midriază”. Acest lucru arată că este vorba de obstrucție de
arteră: „Dar și dacă nu are midriază și vederea i-a scăzut brusc, mergeți
imediat cu el la oftalmolog. Și să aveți dovada că l-ați trimis, pentru că
pacientul vă poate da în judecată când problema va evolua”.
Tot
o urgență oftalmologică este și ochiul roșu dureros. Când există durere,
aceasta este foarte mare, „ca cea de dinți”. Ochiul roșu dureros este
întotdeauna o urgență oftalmologică, explică Monica Pop. El poate fi expresia
mai multor patologii: o cheratită, un corp străin, herpes.
Cea
mai importantă patologie care poate fi în orice moment confundată este
glaucomul acut, sau atacul de glaucom. Este o patologie frecventă, spune
medicul bucureștean. Glaucomul acut este complicația glaucomului cu unghi
îngust. Este o patologie care apare din senin. În literatură se spune că apare
mai devreme decât cel cronic: „Bolile acestea, care se numesc boli primitive,
boli care apar din senin, toate se transmit: glaucom, cataractă, ptoză
palpebrală, nu mai zic de bolile degenerative de retină. Un om care are așa
ceva să știe că și urmașul lui va avea cu probabilitate foarte mare același
lucru”. În glaucomul acut apare o durere mare, apoi o hiperemie moderată.
Corneea la început este transparentă, se vede foarte bine prin ea. Vorbim aici
de semimidriază fixă, vederea este foarte proastă și tensiunea intraoculară
foarte mare. Cum se poate pune diagnosticul fără niciun aparat? „Cu indexul de
la cele două mâini, palpați un ochi, nu pe amândoi concomitent. Palpați
alternativ prin pleoapă și pe urmă faceți același lucru la dv. și o să vedeți
diferența de duritate. Ochiul cu atac de glaucom este ca o piatră, pe când
ochiul dv. este normal.”
Cum
se poate rata diagnosticul? Prof. dr. Monica Pop spune că, în funcție de cât de
mare este tensiunea intraoculară, când s-a închis unghiul apare un sindrom de
hipertensiune intracraniană și pacientul începe să aibă cefalee foarte
puternică, greață, vărsături, dureri reflexe. Își administrează diverse
medicații, care nu îl ajută cu nimic. Atunci, cheamă ambulanța. La întrebarea
dispeceratului, el va enumera simptomele menționate mai sus. Aici se poate produce
confuzia, pentru că persoana de la dispecerat va considera că sunt probleme
abdominale și va acționa în consecință. Și, de fapt, pacientul are atac de
glaucom: „Este foarte înșelător, pentru că niciun pacient n-o să spună că totul
a început cu o durere de ochi. Și nu se gândește nimeni că suferința lui
generală vine de la atacul de glaucom și de la tensiunea foarte mare din ochi,
care îi creează sindromul de hipertensiune intracraniană, aceasta fiind de fapt
expresia glaucomului acut și nu altceva”, conchide medicul.
Erorile
medicale
Într-un
fel, tot despre capcane în diagnosticare (dar și tratare) a vorbit și dr.
Cristina Vinogradov (București), și anume despre erorile medicale
prespitalicești. Eroarea, spune aceasta, este un diagnostic sau/și un tratament
incorect aplicat unui bolnav. Cauzele pot fi multiple: unele țin de medic,
altele de pacient. „Un medic obosit face de patru ori mai multe erori decât în
condiții normale. Studii americane au arătat că între 10 și 20% din pacienți
suferă consecințele unei erori medicale de-a lungul vieții”.
Medicii
de pe ambulanțe sunt supuși riscului de eroare medicală, ei preluând bolnavii
când tabloul clinic nu este complet instalat. Dr. Cristina Vinogradov a
prezentat trei astfel de situații. Una dintre ele se referea la o pacientă în
vârstă de 64 de ani, moderat hipertensivă, cu diabet zaharat tip 2 echilibrat,
care a solicitat ambulanța pentru că s-a trezit dimineața cu o pareză de
antebraț. La examenul clinic, totul părea normal. Neurologic normal, cu excepția
parezei de antebraț. S-a considerat caz cu pareză de tip periferic de nerv
radial. S-a prescris un tratament adecvat, dar, după câteva ore pacienta a
instalat tabloul clinic al unui accident vascular ischemic.
Probleme
apar și atunci când se preiau cazurile de traumă. Cristina Vinogradov s-a
referit la faptul că de multe ori nu se expune bolnavul prin îndepărtarea
hainelor: „La minus 20 de grade, nu prea îți vine să îl dezbraci ca să-i
examinezi leziunile. Dar ar trebui făcut acest lucru”. De asemenea, sunt
situații când „se omite examinarea dorsală, cu examinarea pacientului la patru
mâini”, adaugă aceasta. „Știm cu toții că trebuie imobilizată coloana, dar nu
prea știm ce se întâmplă dacă nu o imobilizăm.”
Altă
greșeală frecventă la care vorbitoarea s-a referit este cardioversia,
amenințătoare de viață, la care se omite analgosedarea. „În infarct, avem
grijă de medicația antiagregantă și anticoagulantă, dar se gândește cineva că
pe bolnavul acela îl și doare?” În loc de concluzii, aceasta spune, citând
studii americane în domeniu, că o metodă bună de a scădea rata erorilor
medicale este colaborarea cu pacientul (sau aparținătorul), de a-l lua părtaș
la toate deciziile medicale explicate îndeaproape.
Într-un
comentariu la această prezentare, dr. Mihai Polinschi (Galați) a spus că există
obiceiul în serviciile de urgență prespitalicesti ca periodic să se analizeze
concordanța dintre diagnosticul în prespital și diagnosticul în spital: „Vă
sfătuiesc să vă urmăriți pacienții, respectiv evoluția lor, în spital și uneori
chiar la necropsie, în special cei la care nu aveți o imagine clară a
diagnosticului și să vedeți ce s-a întâmplat, de ce s-a întâmplat, ce se putea
face. Numai în felul acesta vom progresa”.
Scântei
de pozitivitate
Pozitivitatea
este foarte importantă în medicina de urgență, explică în una din prezentările
sale Adam Barrett (Marea Britanie), director la North East Rescue and Medical
Services (NERAMS). El a vorbit despre modul în care personalul din serviciile
de urgență poate identifica „acele scântei de pozitivitate” și cum le poate
aplica în viața de zi cu zi. Pentru a înțelege pozitivitatea, trebuie înțelese
și celelalte emoții, cum ar fi regretul, durerea, furia, frica: „Negativitatea
este ca un virus: se răspândește de la vectorul cel mai mic și se transferă cum
nici nu îți închipui. Avem nevoie de ea. Este modul în care evaluăm riscul din
jurul nostru”. Regretele sunt emoții inutile, „pentru că nu au valoare
adăugată”. La fel și furia, supărarea, poate chiar teama, teama de succes: „Dacă
vă gândiți la faptul că peste 90% din bunăstarea lumii este controlată de mai
puțin de 1% din populație, probabil că (...) acei mai puțin de 1% din oameni
renunță la teamă. Aceștia sunt oamenii care până la urmă au succes în viață. Nu
vă fie teamă să aveți succes!”.
Directorul
NERAMS a vorbit și despre rezolvarea problemelor în medicina de urgență,
apelând la o serie de exemplificări practice, pe lângă explicațiile teoretice.
„În primul rând, identificăm clar problema și înțelegem despre ce este vorba,
apoi, ca echipă, vedem care sunt soluțiile posibile, încercăm să le punem
într-un pachet împreună, astfel încât să devină un sistem de lucru, să
funcționeze împreună și apoi aplicăm soluția. Când punem în practică sistemul,
îl monitorizăm și reevaluăm rezultatele. Poate găsim o altă problemă despre
care nu știam că există și vom relua ciclul.” Acesta este un ciclu nesfârșit în
medicina de urgență, a completat dr. Cristian Grasu, secretar de stat în
Ministerul Sănătății, prezent la conferință: „De fiecare dată, până la
sfârșitul misiunii trebuie să analizăm, să diagnosticăm, să tratăm și să
reevaluăm”.
Tehnicile
de comunicare nu au lipsit din discursul lui Adam Barrett. În acest demers,
vorbitorul a pornit de la principiile de „măreție” în medicina de urgență:
„Măreția nu poți să o controlezi personal, ci este o valoare externă pe care
ți-o atașează ceilalți. Ceea ce poți sa controlezi este dacă ai insucces sau
nu”. El spune că se alocă foarte mult timp cu transferul de capacități și
aptitudini studenților, dar prea puțin cu dezvoltarea capacităților personale:
„Nu este vorba de lucrul cu bisturiul sau sutura, ci cu persoana, valoarea
persoanei respective, trăsăturile ei”. Tot el spune că, în această profesie, a
fi bun comunicator înseamnă în primul rând să fii capabil să îți stăpânești
emoțiile în situații provocatoare: „Deși ești convins că pacientul o să moară,
să-l întărești și să îl asiguri prin comunicare (...). Ascultați de două ori
față de cât vorbiți. Dar nu doar ascultați, ci și răspundeți întrebărilor.
(...) Ascultarea activă este o capacitate. Ascultați, procesați informația,
după care hotărâți care este răspunsul, nu la jumătatea frazei vă hotărâți ce
să răspundeți, când omul nici nu a apucat să zică ce avea de zis”.
O
altă trăsătură enunțată de vorbitor a fost empatia. Nu a insistat însă prea
mult pe acest aspect, pentru că „ori o ai, ori nu o ai; nu poți să o dezvolți”.
La fel și în cazul onestității, o altă trăsătură importantă în activitatea
medicală. La finalul expunerii, vorbitorul englez s-a referit la mândrie și la
noțiunea de echipă: „Vă încurajez să lucrați ca într-o familie, să știți cu
cine lucrați, să fiți buni coechipieri și să vă susțineți unii pe ceilalți”.
Curs
de ventilație mecanică
În
programul conferinței de anul acesta a fost inclus și un curs de ventilație
mecanică în prespital, susținut de dr. Ovidiu Cismaru (București). Cursul a
fost rezervat medicilor, „dar cum și asistenții care lucrează pe echipajele cu
medic ar trebui să cunoască aparatura foarte bine, au fost și ei invitați”, a
spus lectorul. El spune că ventilatoarele de pe ambulanță diferă de cele din
spital prin faptul că au mai puțini parametri, motiv pentru care aparatura
trebuie cunoscută bine, la fel și modurile de ventilație, care trebuie
explicate pe larg: „Trebuie să cunoască parametrii care se pot seta pe
ventilator: volumul respirator, numărul de respirații, concentrațiile de
oxigen, câteva din modurile de ventilație, că nu sunt foarte multe”.
Participanții
au experimentat practic câteva metode de lucru: ce să facă și ce să nu facă sau
cum să nu facă rău, cum să facă monitorizarea pacientului, să nu uite că
privirea și simțul clinic primează în fața aparatului: „Ceea ce ventilează
aparatul respectiv este exact ceea ce i-am spus să facă. Trebuie totuși supravegheat
de un ochi experimentat, al asistentului sau al medicului, care stă lângă
pacientul ventilat în condiții de urgență”, explică Ovidiu Cismaru. Din păcate,
puțini medici și asistenți medicali din prespital pot lucra cu asemenea
dispozitive de ventilație asistată, pentru că doar ambulanțele cele mai
performante din sistem le au în dotare.
La
curs au fost prezentate două aparate: „Unul are niște calități speciale, pentru
că este folosit în teatrele de război, iar celălalt este un aparat folosit
foarte mult în aviația americană, atât pe avioane, cât și pe elicoptere”.
Rolul
etiologiei în urgență
Ghidurile
și protocoalele în medicina de urgență trebuie urmate, dar „trebuie avut în
vedere că printre rândurile ghidului se scrie ceva și despre etiologie, iar
tratamentul nu înseamnă întotdeauna să ducem pacientul către cardiologie
intervențională”, spune prof. dr. Diana Cimpoeșu (Iași). Aceasta a prezentat
câteva cazuri clinice care au fost tratate bine pe baze etiologice. Cazurile de
bradicardii sau tahicardii trebuie să ajungă la spital, spune aceasta, pentru
că pot preceda sau pot apărea după un stop cardiorespirator: „Pacientul care ne
apelează pentru aceste lucruri este un pacient în șoc, deci nu în stop, un
pacient cu durere toracică, cu semne de insuficiență cardiacă și cel mai
frecvent dispnee sau un pacient care are o sincopă. Începem să monitorizăm, să
punem linie, să dăm atropină – dacă răspunde, e bine, dacă nu, mergem la
următoarele linii terapeutice. Ținta până la urmă este să ajungem cu acest pacient
într-un centru de cardiologie intervențională”.
De
multe ori însă, ar trebui pusă problema cauzelor acestor ritmuri foarte lente,
continuă medicul ieșean. Ghidul Acute Cardiovascular Care spune că cel
mai frecvent pacientul are o ischemie. Pe primul loc s-ar clasa o ischemie
acută, un infarct miocardic sau o altă problemă ischemică. Sunt însă și cauze
extrinseci, spune medicul ieșean, care nu se tratează doar după algoritm și cu
montarea unui pacemaker, ci printr-o scădere a potasiului, de exemplu, o dializă,
epurarea unui toxic, încălzire internă și externă, care pot fi rezolvate la
fața locului.
Tratamentul
chirurgical al anevrismelor cerebrale rupte
Hemoragia
subarahnoidiană este o problemă cu care serviciile de urgență se confruntă
deseori. Incidența anevrismelor cerebrale în lume este între 0,2 și 7,9 la suta
de mii de locuitori, a arătat dr. Corneliu Toader (București): „Două țări
depășesc mult media, Japonia și Finlanda, cu 26 la suta de mii de locuitori; se
pare că genetica și alimentația favorizează acest lucru”.
Simptomatologia
cea mai frecventă este dată de ruperea anevrismelor. Foarte puține sunt cele
care dau semne de focar. Malformațiile arteriovenoase sunt mult mai rare: o
zecime față de anevrisme.
Hemoragia
subarahnoidiană este acumularea de sânge în spațiul subarahnoidian. Cea mai
mare frecvență o găsim în hemoragia anevrismală, la pacienți cu vârsta între 55
și 60 de ani, hemoragia intraventriculară fiind prezentă la 15–35% din cazuri.
Și sângerarea subdurală se poate întâlni într-o hemoragie subarahnoidiană,
spune medicul bucureștean, atunci când anevrismul este foarte aproape de
spațiul subdural, cum ar fi anevrismul de arteră comunicantă posterioară. Cea
mai mare frecvență a rupturii anevrismelor apare primăvara și toamna.
Medicii
de pe ambulanță au puține metode de investigație, explică acesta. Bolnavul
acuză dureri de cap (o cefalee atroce, foarte dureroasă), dureri de spate,
„pentru că sângele pulsează în tecile nervilor rahidieni”. Câteodată, poate să
facă o apoplexie, o sincopă. Explorările care se fac în aceste cazuri sunt: CT,
puncția lombară și arteriografia cerebrală. În arteriografia cerebrală, trebuie
reținut că CT trebuie să fie fără contrast, atrage atenția medicul. Admisia de
contrast falsifică diagnosticul, pentru că sângele contrastează foarte bine în
examinarea rapidă.
Operația
de anevrism nu trebuie să dureze ore, pentru că nu e bine nici pentru doctor și
nici pentru pacient, afirmă vorbitorul. Acesta mai spune că: „Marea șansă a
chirurgiei anevrismale este că nu sacrifică creierul – intră în spații
preformate – și bolnavul rămâne non-deficitar după operație”.
