Medicina, la originile sale, a abordat omul
bolnav într-o manieră holistică, tratând deopotrivă simptomele
somatice/fizice, cât și pe cele psihice. Această abordare a fost
documentată în Orientul Îndepărtat (China, Japonia, India), în Grecia
antică (medicina hipocratică) și în Evul Mediu – în lumea
arabă și în țările Europei renascentiste (Italia,
Franța, Anglia).
Cu
toate acestea, până în secolele XVIII–XIX, psihicul a constituit un
domeniu mai greu accesibil medicilor, axați prioritar pe bolile somatice
ale pacienților lor – de exemplu: traumatismele, infecțiile,
intoxicațiile. Mai târziu, separarea domeniului psihiatriei în cadrul
asistenței medicale a permis apariția unei alte ramuri medicale, psihosomatica,
având ca obiect de studiu relațiile de influență reciprocă
dintre simptomele psihice și cele somatice. Astfel, psihosomatica s-a
desprins din trunchiul psihiatriei, studiind relațiile dintre psihic
și corp (soma) și incluzând în sfera sa de preocupări
populația bolnavilor somatici (nu și pe cea a bolnavilor cu
tulburări psihiatrice), dar operând cu o serie de concepte din
această specialitate (de exemplu: anxietate, depresie, obsesii etc.) care
sunt aplicabile și bolilor din alte specialități, ca simptome
însoțitoare – fie cu rol cauzal, fie ca efecte ale suferinței
somatice.
Începuturile și direcțiile de studiu
Pe
măsură ce s-au înmulțit observațiile clinice în favoarea
legitimității intervenției factorilor psihologici și
sociali în dinamica bolilor somatice/fizice, a apărut și nevoia
asamblării acestor concluzii în cadrul unei noi științe, la
interferența medicinei cu psihologia (aceasta din urmă strâns
legată de sociologie). Domeniul acesta interdisciplinar a fost denumit inițial
psihosomatică, dar ulterior au apărut și alte denumiri, dintre
care menționăm: psihologia sănătății, medicina
comportamentală, medicina psihosocială.
Încercând
o sistematizare personală a preocupărilor psihosomaticii – de la
apariția ei și până în prezent –, am încercat să propun
existența a patru direcții principale ale acesteia. Astfel,
direcția psiho®somatică se referă la rolul factorilor
psihosociali – evenimente, schimbări de viață pozitive sau
negative pentru individ – și la implicarea lor în evoluția bolilor
somatice – debut, agravare sau ameliorare a evoluției –, având un sens
patogenetic sau salutogenetic. Direcția somato®psihică
se referă la impactul psihosocial al bolilor somatice/fizice și se
reflectă în calitatea vieții pacienților somatici, incluzând, de
asemenea, și comportamentul de bolnav. A treia direcție vizează
relația de comunicare dintre medic și pacient, dependentă de
personalitatea ambilor membri ai acestei relații, dar și de o serie
de circumstanțe sociale. A patra direcție analizează stilul de
viață și mentalitățile pacienților față
de ideea de sănătate, dar și rațiunile și
modalitățile de adoptare a unui comportament.
Etapa clasică
Consider
că apariția modelului biopsihosocial al lui Engel, în 1977, a separat
evoluția psihosomaticii în două etape: clasică și modernă.
În etapa sa clasică (Alexander, Dunbar et al.), pe lângă meritele
esențiale ale conturării unui domeniu științific bogat în
noțiuni care au rămas până în prezent, dar și ale unor idei
penetrante în conștiința medicală, avântul acestei noi
discipline a favorizat apariția unor greșeli care, ulterior, au fost
speculate de adversarii psihosomaticii. Aceste greșeli au fost, în opinia
mea, următoarele: atenția excesivă acordată
schimbărilor de viață (vezi scala Holmes și Rahe), precum
și stresului psihic (conceptul lui Selye, deja consacrat). Aceste elemente
au fost considerate triggerii principali ai evoluției bolilor,
neglijându-se rolul factorilor biologici, ceea ce a condus la erori
diagnostice, prognostice și terapeutice, generând fenomenul de psihologizare
a medicinei.
În
același timp, studiul foarte util al terenului psihic al pacienților
a fost compromis de încadrarea rigidă în tipuri de personalitate
considerate specifice pentru fiecare boală psihosomatică (în special
acele „holy seven psychosomatic diseases” definite de Franz Alexander),
deși era posibilă (astăzi este și mai evidentă)
existența comorbidităților. De exemplu, coexistența
astmului bronșic, a unei dermatite atopice și a hipertensiunii în
cazul unui pacient ar fi condus la ideea că acel individ are mai multe personalități.
Atitudinea
de psihologizare a medicinei, creată de entuziaştii adepţi ai
doctrinei psihosomatice, a condus în ultimă instanţă la
exagerări frizând domeniul absurdului, în special din cauza
elaborării teoriei limbajului simbolic al organelor (Georg Groddek), care
interpreta în mod absolut teoria lui Freud – a legăturii simbolice dintre
trauma psihică și simptomele psihosomatice –, valabilă numai
pentru reacțiile de conversie ce afectau aparatul locomotor şi
organele de simţ. Groddek a extins această legătură
simbolică la nivelul diferitelor organe interne (cu musculatură
netedă și supuse acţiunii precise a hormonilor şi
neuromediatorilor), fapt ce a condus la formularea unor „explicaţii” de
tipul: „Astmul bronşic este expresia reproducerii simbolice la copil – sub
forma crizei de astm –, a respirației gâfâite pe care a auzit-o la
părinți în cursul actului sexual”. La final de secol XX, în
minitratatul de psihosomatică din 1993, Jeammet, Reynaud şi Consoli
au considerat „geniale” (sic!) aceste teorii.
Toate
aceste excese, precum și altele de aceeași manieră, tinzând spre
psihologizarea medicinei, au contribuit la declinul oficial al psihosomaticii,
chiar la „disoluția ei semantică” (înlăturarea termenului de psihosomatică din glosarele altor științe, care au
ajuns să înlocuiască psihosomatica).
Perioada modernă
Pe
de altă parte, psihosomatica modernă este o adevărată
medicină biopsihosocială bazată pe evidență.
Psihosomatica actuală reconsideră rolul factorilor biologici în
patogenia bolilor psihosomatice. Acționând la nivelul unor organe și
aparate cu o vulnerabilitate biologică organică sau
funcțională (locus minoris resistentiae) prin mijloace imagistice,
analize de laborator și explorări psihofiziologice, se încearcă decriptarea
mecanismelor de acțiune ale stresorilor la nivel psihofiziologic cortical
și endocrin, mecanisme prin care se realizează inserția acestor
agenți etiologici psihogeni în desfășurarea funcțiilor
somatice. Au fost abandonate tipurile specifice de personalitate pentru fiecare
boală psihosomatică și au fost înlocuite cu ideea unei
vulnerabilități generale la distres a bolnavilor psihosomatici.
Această vulnerabilitate poate fi indusă de: trăsături
multiple de personalitate negative (genetice sau dobândite) – impulsivitate,
anxietate, depresie, alexitimie, ostilitate, interiorizarea furiei etc.;
comportamente nocive cu rol compensator față de efectele stresului
(fumat, consum excesiv de alcool, alimente nocive, sedentarism etc.); presiune
socială excesivă sau evenimente negative (individuale sau colective),
dar și statut social inferior.
Psihosomatica
modernă folosește metode de cercetare furnizate de progresul
științific (imunologie, tehnici de explorare la nivel de biologie
moleculară, biostatistică etc.), aplicate în scopul îndeplinirii
exigențelor medicinei bazate pe evidență. În zilele noastre,
psihosomatica tinde să acopere întreaga arie de interferență a
medicinei cu științele sociale, cu toate că autorii americani
continuă să-i rezerve o utilizare restrânsă, în asistența
psihiatrică a bolnavilor somatici cu boli grave, care generează
inerent suferințe de natură psihiatrică (de exemplu, în cazul
bolnavilor cu arsuri sau cu alte mutilări severe, al bolnavilor neoplazici
sau al celor cu dermatoze profund inestetice etc.).
Psihiatria „de legătură” și medicina psihosomatică
O
astfel de tratare a sferei noționale și de ordin practic a
psihosomaticii este, de fapt, un echivalent al consultation-liaison
psychiatry (CLP), care reprezintă, în
esență, un sector al psihosomaticii încredințat competenței
psihiatrilor din secțiile care îngrijesc bolnavi cu afecțiuni
somatice/fizice foarte grave, boli din categoria celor mai sus menționate,
adesea în stadii terminale și care produc sindroame psihiatrice reactive
majore (cel mai adesea, depresii însoțite de o anxietate extremă)
și scăderea semnificativă a calității vieții.
Psihiatrii – care sunt în legătură
(liaison) cu medicii somaticieni, în a căror
responsabilitate se află pacienții respectivi – utilizează, pe
lângă mijloacele terapeutice, un arsenal psihofarmacologic complex.
Practicanții
acestei specialități interdisciplinare s-au constituit în ultimul
deceniu într-o societate științifică internațională,
cu obiective și mijloace psihodiagnostice și psihoterapeutice comune
medicinei psihosomatice. După organizarea mai multor congrese
științifice, membrii CLP au consimțit în ultimii patru ani
să se asocieze cu membrii societăților europene de
psihosomatică sub umbrela Asociației europene de medicină
psihosomatică (EAPM).
Medicina
psihosomatică reprezintă, de fapt, un mod de gândire absolut necesar
medicilor, indiferent de specialitate, dar în primul rând medicilor de familie,
deoarece în practica medicală a celor care îngrijesc bolnavii cu
afecțiuni somatice devine obligatorie luarea în considerare a factorilor
psihosociali – ca o categorie importantă de agenți etiologici. De
asemenea, abordarea acestor pacienți trebuie făcută prin prisma
complexităţii răspunsului organismului la mulțimea de
factori etiologici (etiologia plurifactorială a bolilor cronice), care ar
trebui să țină cont și de personalitatea și biografia
acestora.
În
zilele noastre, psihosomatica apare ca fiind constituită dintr-o
concepție generală, definitorie (psihosomatica generală),
și dintr-un câmp de aplicație (psihosomatica aplicată) care
circumscrie toate specialitățile medicale în care se aplică
această concepție. Este mai degrabă un mod de a aprecia cauzele
și remediile bolii prin prisma considerării obligatorii a
intervenției factorilor psihosociali alături de cei deja
consacrați, de natură biologică în special. Astfel,
concepția psihosomatică pune în valoare legăturile biunivoce
(reciproce) dintre procesele psihologice ale indivizilor (sănătoşi
sau bolnavi) şi relaţia lor cu mediul înconjurător, redus la
zona interacţiunilor psihosociale ale indivizilor, precum şi
repercutarea lor – prin releu psihosomatic – asupra proceselor morfofiziologice
de la nivelul corpului uman.
Prin
urmare, relaţia dintre corp și minte, desfăşurată în
dublu sens, realizează o circularitate cauzală, ca în exemplul
următor: stresul psihic contribuie la declanșarea unui infarct
miocardic la un bolnav, iar repercusiunile acestei boli asupra psihicului
bolnavului generează o suferinţă psihologică
veritabilă, mergând până la instalarea unei adevărate boli
psihiatrice, cum ar fi un sindrom depresiv.
Etiologia plurifactorială a bolii
În
concepția lui George L. Engel, bolile cronice somatice posedă o
etiologie plurifactorială, având o participare în grade variate a
factorilor biologici, psihologici și sociali. Pe de altă parte,
Hinkle consideră că toate bolile sunt psihosomatice. Astfel, ne vedem
obligați să grupăm sub termenul de „boli psihosomatice” numai pe
acelea care includ în etiopatogenia lor participarea consistentă
și/sau frecventă (dar nu exclusivă) a factorilor psihosociali,
în alternanță cu cea a factorilor biologici, în special genetici. Cu
alte cuvinte, așa cum afirma Benjamin Sadock, unele boli psihosomatice
sunt mai psihosomatice decât altele. Semnificația acestei aprecieri, la
care am subscris imediat după apariția ei în tratatul de psihiatrie
sub egida autorului menționat, m-a îndemnat să reiau tentativa de a
selecționa, din rândul multitudinii de boli cronice, pe acelea care sunt
marcate de participarea recentă și consistentă a factorilor
psihosociali în cadrul etiologiei plurifactoriale, acceptată astăzi
ca o notă definitorie pentru orice boală cronică.
Am
recurs încă din 1993 la caracterizarea generală a bolilor
psihosomatice efectuată de prof. dr. Vasile Predescu în 1971 – și
completată de noi în 1993, 1999 și 2007 – spre a lista un cadru de
definiție a tulburărilor și a bolilor psihosomatice. Vom enumera
sumar patru astfel de caracteristici: prezența în alternanță a
unei etiologii psihogene și nepsihogene („organospecifice”); dubla
vulnerabilitate a bolnavilor psihosomatici: la stres (în plan psihosomatic)
şi fragilitatea morfofuncţională „de organ”; evoluția bolii
sub formă de „pusee”, „accese”, „crize”, separate de un interval de
acalmie clinică; efectele favorabile ale medicației psihotrope
și ale psihoterapiei, în special în cazul participării etiopatogenice
frecvente și consistente a stresului psihic.
O
astfel de delimitare a bolilor psihosomatice din rândul altor afecțiuni patologice
somatice/fizice, mai puțin influențate de factorii psihosociali,
reprezintă un demers util medicilor practicieni, dar și psihologilor
chemați să descifreze și să corecteze mecanismele
psihologizării bolilor cronice, fenomen favorizat de „virulența”
stresorilor psihici, cât și de vulnerabilitatea psihologică la stres
a bolnavilor.
Nu
trebuie omisă identificarea triggerilor psihologici (a stresului psihic în
special) în ritmarea tulburărilor și bolilor somatice, un demers
diagnostic absolut necesar oricărui medic care îngrijește astfel de
bolnavi, deoarece, în lipsa acestei identificări, apare pericolul
persistenței manifestărilor bolii, ceea ce creează primejdia
unor investigații numeroase, care comportă costuri importante.
Transformările
suferite de foarte mulți bolnavi în cadrul asistenței medicale
publice (mai rar în cadrul celei private) – începând cu dificultățile
întâmpinate în momentul consultației, internarea, șederea în spital a
acestuia și chiar externarea, dar și comportamentul bolnavului,
adeseori refractar la respectarea indicațiilor medicale privind aplicarea
terapiei prescrise, sau modificările stilului de viață –
reprezintă probleme de bază ale psihosomaticii, a căror
rezolvare depinde tot mai mult de componenta socială a actului medical,
amplificată prin rolul tot mai important al specialiștilor în
domeniul sănătății publice, legați și ei de
factorii decizionali politici.
O supraspecializare nereglementată
Ar
fi necesară o clarificare cu privire la poziția în rândul
specialităților medicale a „psihosomaticienilor”. În primul rând,
apartenența la CLP presupune existența unei specializări de
bază în psihiatrie, cu atributele acesteia focalizate pe un domeniu de
patologie somatică, cu o comorbiditate psihiatrică din zona unor
tulburări reactive polimorfe, induse somato-psihic de distresul generat de
gravitatea extremă a unor boli care amenință viața
pacientului sau agravează semnificativ calitatea vieții acestuia
și perspectivele sale de reinserție socială.
Dincolo
de unicitatea specialității de bază (psihiatria) a medicilor
care practică CLP, eticheta de psihosomatician poate fi purtată de o
mulțime de medici de diverse specialități medicale clinice (de
la medicina de familie și medicina internă până la chirurgia
estetică), cu condiția ca aceștia să pună la baza
interacțiunii lor cu bolnavul concepția psihosomatică
modernă de abordare diagnostică și terapeutică
biopsihosocială a pacientului, inclusiv aplicarea
principiilor comunicării medicale centrate pe pacient.
Trebuie
însă menționat că această relativă
„supraspecializare”, atât în CLP, cât și în medicină
psihosomatică, nu este reglementată încă prin existența
unor competențe în specialitate, așa încât apartenența la aceste
supraspecializări nu este riguros stabilită, ci mai degrabă
„meritată” prin interesul și preocupările de ordin
științific (participări la congrese, publicarea de articole,
lucrări, studii etc.) privind cele două domenii. Vorbim, de fapt,
despre demonstrarea unui interes pentru utilizarea unor instrumente noi, oferite
de medicina psihosomatică, în activitatea specifică
specializării sale de bază (endocrinologie, dermatologie,
alergologie etc.).
La
începutul anului 2000, când stabilitatea în conducerea Ministerului
Sănătății era mai mare, putând să garanteze o evoluție
mai consecventă a unor politici de sănătate, au existat
discuții despre oportunitatea înființării unei competențe
în psihosomatică pentru medicii de familie și din alte
specialități clinice. Chiar dacă, din păcate, ocazia a fost
atunci ratată, într-un viitor încă neprecizat este posibil ca o
astfel de tentativă să fie reluată.
Într-un
viitor articol voi analiza particularitățile altor științe
desprinse din trunchiul psihosomaticii, psihologiei
sănătății și medicinei comportamentale. Concomitent,
voi propune o clasificare menită să ordoneze prioritățile
fiecăreia dintre ele, dar și ale psihosomaticii, în scopul
justificării „dreptului lor la existență”, în condițiile în
care fiecare dintre ele tratează în prezent aceeași
problematică, adusă în lumină de vechea și noua
psihosomatică. De asemenea, voi încerca să argumentez pentru
includerea medicinei psihosomatice, psihologiei sănătății
și medicinei comportamentale în sfera mai largă a medicinei
biopsihosociale.
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.
Da, sunt de acord Aflați mai multe