Ministerul Sănătăţii (MS) a anunţat că, începând cu 1 mai 2015, pacienţii cu afecţiuni oncologice vor beneficia de un subprogram de radioterapie în cadrul programului naţional de oncologie. Bugetul acestui subprogram va fi distinct. Tratamentele de radioterapie vor fi decontate integral atât pentru unităţile sanitare de stat, cât şi pentru cele private.
S-au scurs mai bine de doi ani de când The Lancet Oncology publica un studiu efectuat în 33 de state europene, care a identificat 1.286 de centre de radioterapie, din care 19 în România. Raportat la numărul de locuitori, pe continent sunt, în medie, 5,3 echipamente de teleterapie prin megavoltaj la un milion de locuitori. În România, doar 1,3. Mai puţin decât în Macedonia (1,5), Bulgaria (2,0) sau Turcia (2,7). Deficitul aparent de echipamente (numărul în sine poate să nu fie suficient de relevant, în absenţa unei evidenţe a gradului de utilizare a echipamentelor) s-a dovedit a fi cel mai mare tot în ţara noastră (72%), urmând Macedonia (67%), Bulgaria (64%) şi Estonia (50%). Şapte din cele 33 de ţări europene au un excedent de astfel de echipamente. Concluzia studiului: în condiţiile în care aproximativ jumătate din pacienţii cu cancer au indicaţie pentru radioterapie curativă sau paliativă, „statele din estul şi sud-estul Europei trebuie să-şi extindă reţelele şi să-şi modernizeze echipamentele de radioterapie“.
Anul acesta se lansează licitaţia pentru echipamente
La un an distanţă, reprezentanţii MS au semnat un acord cu Banca Mondială (BM) pentru deschiderea de noi centre de radioterapie. Proiectul, potrivit dr. Cristian Grasu, directorul Unităţii pentru proiectele Băncii Mondiale de la MS, va avea o finanţare de 40 de milioane de euro şi face parte dintr-un program mai amplu cu această instituţie bancară, în valoare de 250 de milioane. Programul are patru componente principale: raţionalizarea reţelei de spitale, asistenţa medicală primară şi ambulatorie, administrarea sistemului de sănătate şi managementul proiectului.
Există şi „o linie referitoare la îmbunătăţirea infrastructurii pe Radioterapie, pe Oncologie. Decidenţii din MS au plecat de la o analiză făcută de Comisia Naţională de Oncologie şi Radioterapie (n. red. din cadrul MS) în 2012 şi au zis: dacă ar fi să ne raportăm la media europeană, în România ar trebui să existe peste 120 de acceleratoare nucleare, iar noi avem doar 12. Este un domeniu în care ar trebui să intervenim. Hai să vedem punctele strategice pe hartă încât să fie o repartizare cât de cât echitabilă a posibilităţilor de radioterapie“.
În urma negocierilor între grupurile de lucru de la minister şi BM, partea română s-a angajat să doteze între 13 şi 18 spitale (repartizate în toată ţara, pe criterii de acoperire geografică) cu aparatura necesară realizării unor secţii de radioterapie moderne, „în care ar fi bine să existe un accelerator, un aparat de brahiterapie, sistem de planning, sistem de dozimetrie ş.a.m.d. În patru ani, practic capacitatea de tratament se va dubla“, crede dr. Grasu. Lista spitalelor propuse se află în stadiul de a fi aprobată de comitetul director al proiectului, format din ministrul sănătăţii, secretarii de stat şi directorii principalelor direcţii din cadrul MS. Doctorul Grasu spune că această listă a fost făcută pe baza informaţiilor culese anul trecut de la spitale care au fost centralizate, analizate, ierarhizate în funcţie de urgenţe şi de importanţa lor.
Au fost, de asemenea, analizate buncărele în care urmează să fie amplasate echipamentele. Bugetul de 40 de milioane de euro, afirmă oficialul, a fost stabilit în urma unor evaluări de piaţă, el incluzând şi o rezervă de câteva milioane pentru unele reabilitări sau chiar realizări de construcţii, acolo unde este cazul: „Nu ne-am propus să construim spitale de radioterapie sau centre de oncologie, ci doar să îmbunătăţim ce avem. Este o nevoie uriaşă, dar nici Guvernul nu îşi poate asuma nişte sarcini în condiţiile în care România s-a angajat să-şi reducă deficitul bugetar la 1,1% din PIB. Nu prea ai spaţiu de manevră pentru investiţii“.
Cristian Grasu afirmă că preţurile de achiziţie existente pe piaţă în prezent sunt cuprinse între 1,7 milioane de euro pentru acceleratoarele 3D fără IMRT şi, respectiv, 2,2 milioane pentru cele cu IMRT.
Intenţia ministerului este ca licitaţia pentru echipamente să se lanseze anul acesta: „Cred că vom fi gata cu specificaţiile tehnice în prima săptămână din aprilie – ele trebuie evaluate şi aprobate la BM –, după care vom lansa licitaţia, pe echipamente. În acelaşi timp, vom angaja nişte experţi care să evalueze (să facă expertiză) rezistenţa clădirilor din punctul de vedere al structurii, apoi vom trece la studiile de fezabilitate pentru secţiile de radioterapie – buncăr plus sălile aferente acestuia – şi imediat la angajarea lucrărilor pentru amenajarea acestor buncăre şi săli“. El spune că se va merge în paralel cu cele două tipuri de activităţi, în aşa fel încât, atunci când va ajunge în ţară acceleratorul, spaţiul unde va fi amplasat să fie pregătit şi să se treacă direct la instalare: „Asta depinde mult de cum se va mişca Ministerul de Finanţe cu finanţarea; de exemplu, în momentul de faţă nu am destui bani să angajez toate contractele“.
Sistem naţional de pregătire a resursei umane
O problemă foarte importantă o reprezintă resursa umană. Intenţia coordonatorilor acestui proiect este de a se folosi de spaţiile şi echipele existente, pentru că „nu numai că folosim aceiaşi specialişti, dar putem aduce şi alţi oameni care să fie pregătiţi de ei“. Sarcina acestora, explică dr. Cristian Grasu, este de a pune cap la cap toate activităţile – de remediere a construcţiilor, de cumpărare de echipamente, de pregătire a personalului, astfel încât „toate să se întâlnească într-un punct, iar echipamentul odată instalat şi pus în funcţiune să nu stea nefolosit“. Ministerul Sănătăţii este preocupat în a găsi o soluţie astfel încât în institutele oncologice să poată înfiinţa şcoli pentru pregătirea personalului (medici, fizicieni, tehnicieni): „Ne gândim foarte serios să preluăm asistenţa tehnică pentru a înfiinţa un sistem naţional de pregătire“. Dacă ar fi să vorbim de fizicieni, de exemplu, în România există doar 59 de experţi acreditaţi în protecţia radiologică, din care „pe radioterapie sunt mai puţin de 10“, explică Cristian Grasu.
|
Privat sau stat?
 Sfatul profesorului Chiricuţă este ca banii pe care ministerul doreşte să-i folosească în radioterapie să nu îi utilizeze pentru dotarea unor centre vechi, ci să facă altele noi, „de la zero“, pentru că „este o mare greşeală să faci dintr-un centru vechi unul nou“. Un centru va trebui să aibă nu mai puţin de două acceleratoare pentru a evita întreruperea tratamentelor în cazul în care singurul aparat existent s-ar defecta – o pauză de 20 de zile poate duce la dublarea tumorii. Trebuie să existe acces permanent la un computer-tomograf. Este nevoie de doi-trei medici per aparat, trei fizicieni şi trei tehnicieni.Cel mai simplu şi ieftin este să se privatizeze radioterapia, afirmă profesorul Chiricuţă. Cristian Grasu, oficialul Ministerului Sănătăţii, consideră că este recomandabil mai degrabă să se caute soluţii de evaluare corectă a costurilor per serviciu.
Poate fi o opţiune, este de părere dr. Bogdan Lişcu, şeful secţiei de radioterapie de la Spitalul Colţea din Capitală: „Dar ca să rezişti cred că ar trebui o decontare ceva mai generoasă, ca să nu existe niciun fel de coplată“.
|
Raportul Agenţiei Internaţionale pentru Energie Atomică (AIEA), prezentat în iunie 2012, arată că numărul medicilor radioterapeuţi, la acel moment, era de 85, fizicieni 41 (din care numai şase experţi acreditaţi în protecţia radiologică), iar tehnicieni în radioterapie 141. În ţara noastră există programe de rezidenţiat pentru medici oncologi cu competenţă în radioterapie care durează cinci ani. Există, de asemenea, un program de master pentru fizicieni cu durata de doi ani, dar nu sunt programe de licenţă în fizică medicală. Nu există nici programe de formare pentru tehnicienii de radioterapie, aceştia formându-se la locul de muncă.
Lucrăm chiar şi cu echipamente de muzeu
În prezent, în sistemul public există 12 acceleratoare; pentru cinci dintre ele perioada de utilizare este aproape expirată. Acestea vor fi primele înlocuite prin programul BM. În România, încă se lucrează cu echipamente cu cobalt fabricate în 1965 şi 1967 (la Sibiu), în 1978 (la Timişoara) şi în 1984 (la Craiova).
Deficitul de echipamente de radioterapie, în opinia doctorului Grasu, poate fi acoperit prin iniţiativă privată. Pentru asta trebuie stabilit, prin Contractul-cadru, felul în care se plătesc aceste servicii. Doar aşa interesul privaţilor de a oferi astfel de servicii va creşte. Şi acum sunt clinici private în contract cu casele de asigurări care oferă servicii de radioterapie la Bucureşti, Cluj, Sibiu, Timişoara, Braşov, dar pentru că decontarea nu acoperă întreaga gamă de proceduri, pacientul acoperă diferenţa din buzunarul propriu cu sume care variază de la 7.000 de lei la 10.000 de lei pe întreg ciclul de şedinţe. Casa decontează cu 320 de lei şedinţele standard de radioterapie şi cu 640 de lei şedinţa cu tehnica IMRT (Intensity-Modulated Radiation Therapy – (Radioterapie cu intensitate modulată).
Centre în fiecare capitală de judeţ
Radioterapia modernă, spune prof. dr. Ion-Christian Chiricuţă, managerul medical al unei clinici private de radioterapie din Bucureşti, este cea care utilizează tehnica IMRT. La centrul profesorului Chiricuţă se tratează 100–120 de pacienţi pe zi. Tehnica IMRT este una complexă care necesită, pe lângă accelerator, simulator CT, sistem de calcul al tratamentului numit „planning system“ însoţit de toată aparatura necesară fizicianului expert în radioterapie pentru a efectua măsurarea şi verificarea planurilor calculate şi a celor aplicate pacientului. Amplasarea acestor aparate de înaltă tehnicitate trebuie să permită acel flux, sau „circuit al pacientului“, necesar pentru a optimiza toată procedura. Tehnica se mai utilizează la Institutul Oncologic de la Cluj şi la Sibiu (aici se face doar tomoterapie).
Unul dintre centrele bine dotate din România este cel de la Institutul Oncologic Bucureşti (IOB) care, spune conf. dr. Mircea Savu, şeful secţiei de radioterapie, are un accelerator mai vechi, instalat în 2002, şi două acceleratoare mai noi cu ajutorul cărora se face radioterapie 3D conformaţională. Aparatele au posibilitatea de upgrade şi către IMRT, spune Mircea Savu, dar este foarte complicat pentru că IMRT este o tehnică consumatoare de timp pe de-o parte şi, pe de altă parte, necesită o serie de măsuri speciale de asigurare a calităţii la acceleratorul respectiv. „Dar dacă e să ne uităm peste nişte site-uri serioase, IMRT are indicaţie în două localizări: cancerul ORL şi cel al prostatei. Restul sunt mofturi“, explică specialistul de la IOB.
Numărul pacienţilor trataţi într-o zi ajunge la 200–220, iar lista de aşteptare se întinde pe durata a două luni. Pacienţii cu urgenţe şi copiii sunt luaţi mai devreme, spune Mircea Savu.
Dacă prin acest program s-ar schimba acceleratorul vechi, şeful radioterapiei de la IOB crede că se vor trata tot cam atâţia pacienţi sau poate cu 20–30 mai mulţi pe zi, dar în condiţii mai relaxate. În cei peste 30 de ani de când dr. Savu face radioterapie, este pentru prima dată când se pune atât de apăsat problema dotărilor cu tehnică performantă: „Eu zic că e un început, n-ar trebui să ne gândim că poate fi şi un eşec. Cred că avem speranţe că lucrurile vor decurge cum trebuie“. În opinia acestuia, ar trebui să existe centre de radioterapie în fiecare capitală de judeţ, aşa cum sunt echipe de oncologi medicali.
Poate cel mai nou centru de radioterapie din sistemul public de sănătate este cel de la Institutul Regional de Oncologie (IRO) Iaşi. Are doar trei ani de la înfiinţare şi o dotare cu aparate de generaţie nouă. Mirela Grosu, manager al institutului, spune că laboratorul de radioterapie cuprinde două acceleratoare de generaţie nouă, două CT-uri de simulare, un aparat de brahiterapie, dispozitive C-arm, staţii de plan tratament, toate acestea costând 32 de milioane de lei.
Dotarea optimă pentru un asemenea laborator, în opinia Mirelei Grosu, presupune neapărat un minimum de două acceleratoare similare de aceeaşi putere, motivul fiind în primul rând legat de translatarea pacienţilor de la un aparat la altul în cazul în care unul dintre ele se opreşte din diverse cauze (defecţiune, service obligatoriu etc.). E important să nu se întrerupă tratamentul deoarece este foarte greu ca un centru să preia pacienţii altui centru: „Pot primi un astfel de pacient doar dacă un pacient de-al meu a terminat tratamentul“. Încărcarea cu pacienţi la Iaşi este foarte mare: în fiecare zi se tratează între 120 şi 200 de pacienţi, iar lista de aşteptare se întinde pe o durată de o lună, o lună şi jumătate. De aceea, şefa institutului spune că face demersuri la MS pentru a obţine încă un accelerator.
Personalul nu ridică probleme la Iaşi – sunt echipe complete de medici şi fizicieni medicali, poate ceva tehnicieni ar mai fi necesari. Sunt şi cinci rezidenţi pe radioterapie aici. Pentru fizicieni, Mirela Grosu spune că institutul are o colaborare foarte bună cu Facultatea de Fizică, de unde vin studenţi şi masteranzi în practică, unii dintre ei chiar se orientează spre fizica medicală: „Chiar cred că avem doi sau trei care s-au prezentat la concurs pe post“.
Cum absoarbe mediul privat personalul de la stat
În 2010, la Spitalul Colţea se inaugura o secţie de radioterapie oncologică, însă cu tehnică de nivelul anului 2005. Dotarea ei cuprinde două acceleratoare liniare, o unitate de brahiterapie şi un simulator pentru planul de tratament (fără computer tomograf), care face doar radiografii 2 D. Dr. Bogdan Lişcu, şeful acestei secţii, spune că este un nivel onorabil de dotare, deşi şi-ar dori ceva mai mult. Personalul este cam la limită: există doi tehnicieni dar ar mai fi nevoie de doi; plus de două-trei asistente, şi de unul-doi medici. A venit mediul privat şi a aspirat foarte mult, spune dr. Bogdan Lişcu: „De la Braşov a plecat toată lumea la privat. Sibiul la fel, şi Constanţa, poate şi Târgu Mureş. Când vine privatul şi îţi oferă de trei ori salariul…“.
Se discută mult în România despre radioterapie, spune dr. Lişcu. Este bine să acoperi teritorial ţara cu centre de radioterapie pentru că aşa se aduce serviciul de radioterapie mai aproape de pacienţi. „Dar dacă-l duci de dragul de a-l duce la Bacău, de exemplu, unde nici buncărul nu este adecvat pentru că a fost construit pentru un cobaltotron şi de patru ani a plecat tot personalul, l-ai adus degeaba. Zona Bacău şi judeţele limitrofe, în afară de Iaşi, sunt disperate după un asemenea centru.“
În centrul de la Colţea se tratează uneori chiar peste 200 de pacienţi pe zi. Cu toate acestea există şi o listă de aşteptare de vreo 80–90 de persoane, care aşteaptă chiar şi de două luni. Dar sunt situaţii care impun iradierea imediată: „Metastazele cerebrale sunt urgenţe. Sindromul de compresiune mediastinală, la fel – omul acela, într-o săptămână moare. Mai sunt multe diagnostice tardive, mulţi pacienţi vin într-un stadiu foarte avansat – au stat acasă doi ani cu tumora şi la noi trebuie să înceapă în două zile“.
Dr. Bogdan Lişcu face parte şi din comisia de oncologie a MS. El este „un pic supărat“, pentru că în urmă cu aproape un an au fost anunţaţi că trebuie identificate locurile cele mai potrivite pentru noile aparate de radioterapie (până în luna septembrie a anului trecut, când urma să fie licitaţia). Din decembrie–ianuarie ar fi trebuit să vină aparatele. Dar n-au venit: „Când vine un aparat, dacă ai suficienţi fizicieni şi ingineri, durează nouă luni instalarea. Dacă nu îi ai, durează doi ani“.
Ultima „mare reînnoire“ a aparatelor, spune dr. Lişcu, a fost făcută în urmă cu 17 ani. Atunci s-au cumpărat aparate organizat pentru toată ţara. Tot el aminteşte de sugestia OMS care a recomandat ţărilor care nu au potenţă financiară deosebită să revină la cobaltotroane: „Ar costa cam o treime din preţ, iar service-ul cam o zecime“.
La Cluj, fizicienii sunt problema
În calitate de membru al Comisiei de radioterapie, conf. dr. Valentin Cernea spune că, alături de prof. dr. Alexandru Irimie (preşedintele Comisiei de oncologie), a înaintat Ministerului încă din 2009 mai multe planuri pentru dezvoltarea reţelei de radioterapie existente: „Ele nu mai au echipamente pentru că, de-a lungul timpului, politicile ministerului nu au vizat această problemă a radioterapiei, vitală pentru pacienţii cu
cancer“. Pentru acţiunea de acum trebuie făcută o evaluare foarte precisă, deoarece aceste echipamente moderne au nevoie de amplasamente speciale. Unele dintre cele existente vor putea fi refolosite, dar foarte probabil vor trebui reamenajări.
La Institutul Oncologic Cluj Napoca (IOCN) există două acceleratoare liniare: unul funcţionează de patru ani şi unul de mai bine de 10 ani. Acesta din urmă, spune dr. Valentin Cernea, şeful secţiei de radioterapie a institutului, ar trebui schimbat. Speranţa sa este ca prin acest program să se şi întâmple asta. Solicitarea către minister deja există. Tot aici mai există un aparat de cobalt „căruia i-am făcut o reparaţie capitală plus schimbare de sursă în 2011, sursă care încet-încet se apropie de final; sursele de cobalt pot fi folosite eficient cam cinci ani“.
IOCN are 14 medici pentru că „aici a fost o politică de personal consecventă – am recrutat tot timpul oameni noi. La UMF Cluj este singura linie de studiu de tip licenţă plus masterat pentru tehnicieni de imagistică şi radiologie – rulează de zece ani“. Există şi rezidenţi pe radioterapie aici – anul acesta deja patru vor termina rezidenţiatul. Problema este lipsa foarte mare a fizicienilor. Din cei şase fizicieni care existau la IOCN, unul a plecat în privat: „dacă mai pleacă unul, începem să avem probleme“.
Aici se tratează în jur de 220–240 de pacienţi pe zi, iar lista de aşteptare este de circa două luni. În cazuri foarte rare se aplică şi tehnica IRMT, dar aceasta „este foarte mare consumatoare de resurse şi timpul de elaborare a unui plan este foarte îndelungat, astfel încât se face numai la cazurile la care nu există altă posibilitate. Radioterapia 3D este standardul european de bună calitate“, conchide medicul de la Cluj.
Condiţii pentru decontarea serviciilor
Dr. Vasile Ciurchea, preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate (CNAS), spune că procedurile de radioterapie vor fi decontate de casă în integralitatea lor, în funcţie de fiecare caz în parte: „Va fi o sumă fixă şi nimeni nu poate să încaseze coplată sau să refuze vreun pacient, indiferent de forma de proprietate. Noi plătim bolnavul, nu forma de proprietate“. Se va căuta o soluţie care să fie echitabilă pentru oricare din metodele de tratament, mai afirmă Ciurchea. Măsurile vor intra în vigoare începând cu 1 mai, la o lună după noul Contract-cadru, pentru că „mai sunt multe acte care trebuie aduse în concordanţă cu acest subprogram“.
Dr. Bogdan Lişcu afirmă că singura şansă pentru ca autorităţile să scape de presiunea pacienţilor este „să facă lucruri, să se întâmple lucruri“. Marele avantaj al radioterapiei, care nu exclude partea oncologică de chimioterapie, hormonoterapie, etc., este costul redus: „În oncologie intră în medicamente, mai ales dacă sunt molecule noi, aparent mai puţini bani. Dar trebuie să cumperi luna asta, şi luna viitoare. Pe când în radioterapie ai cumpărat aparatele, mai faci service-ul, mai plăteşti personalul, dar cinci ani stai liniştit“.
