Mai
erau câteva luni până la conferinţa naţională „Medicina de familie – prima linie în asistenţa medicală“. În câteva
mesaje, medici din ţară mă întrebau dacă şi anul aceasta voi merge la Brăila.
Fiind aglomeraţi cu fel şi fel de activităţi, strâmtoraţi ori luptându-se cu
birocraţia sufocantă, unii dintre cititorii săptămânalului nostru s-ar fi
bucurat să ştie că vor rămâne măcar cu o prezentare a evenimentului şi cu
eventuale informaţii utile pentru activitatea lor. „Puteţi găsi informaţii şi
pe net“, am răspuns eu unor mesaje. „Da, dar nu sunt precum cele din Viaţa medicală. De pe net nu prea ai ce
alege“…
Alfa şi
omega în relaţia cu pacientul
– La
ce foloseşte medicilor de familie o asemenea prezentare? am întrebat-o pe
dna prof. dr. Corina Găleşanu, de la
Clinica de Endocrinologie a UMF „Gr. T. Popa“ Iaşi.
– În primul rând, aţi auzit şi întrebările
adresate în sală, să se lămurească asupra a ceea ce au sau nu dreptul să facă,
să prescrie. Apoi, trebuie să ştie exact cum să facă urmărirea unui pacient cu
osteoporoză. Medicii de familie sunt începutul şi sfârşitul, alfa şi omega în
relaţia cu pacientul. Ei trebuie să fie şi bine informaţi şi capabili să se
orienteze pe o plajă extrem de largă a patologiei; ei trimit – în afară de
cazurile ce ajung la urgenţă – pacienţi către medicul specialist şi tot ei vor
continua supravegherea şi administrarea medicaţiei. Urmăresc pacienţii un an,
doi, cât e nevoie, de multe ori până la sfârşitul vieţii. Sunt, într-un fel, „îngeri
păzitori“. Cineva poate să-şi schimbe medicul specialist, apare o altă boală, o
intervenţie chirurgicală… Medicul de familie rămâne acelaşi; el trebuie să
cunoască toată istoria medicală, ştie în fiecare moment ce să-i recomande, unde
să-l trimită, cum să-l ajute. Şi pentru o patologie cum este osteoporoza, care începe
undeva după 50 de ani şi pacienta trăieşte 80 sau 90 de ani, iată, o perioadă
de jumătate din viaţă trăieşte în postmenopauză, cu toate consecinţele ce derivă
de aici.
– Este
datoria medicului de familie să facă şi prevenţie?
– Ar fi obligatoriu să facă; am şi vorbit
despre asta, prevenţia începe din copilărie, apoi pubertate, apoi femeia gravidă,
şi după aceea în jurul vârstei de 20–25 de ani, când avem masa osoasă maximă şi
când e necesar să prevenim pierderea de masă osoasă prin exerciţii, aport de
calciu şi vitamina D, reducerea alcoolului, a cafelei, factori care scot din
organism calciul şi distrug masa osoasă.
– Aţi
amintit de pacienţi care ajung cu necroze avansate la clinică. Care sunt
cauzele?
– Asistentul medical nu cunoaşte întotdeauna
cum să administreze medicamentul, apoi este frica aceea, este un timp foarte
scurt de injectare şi de frică să nu depăşească timpul, nu sunt atenţi că este
o injecţie paravenoasă şi nu intravenoasă. Este vorba de administrarea
medicamentului ibandronat, care într-o variantă se administrează prin injecţie,
odată la trei luni, şi acesta din nefericire a dat multe necroze. Şi pacienţii,
de frica necrozei, vin la spital, acolo unde s-a iniţiat terapia, să-şi facă
injecţia.
Pe
adolescenţi nu-i poţi
convinge cu mesaje
Un
studiu populaţional inedit efectuat pe parcursul anilor şcolari 2009/2010 şi
2010/2011, antrenând un număr de 53.974 de copii şi tineri, din care 13.083
(24%) cu probleme de sănătate, a fost prezentat de dna dr. Cornelia Stancu, şefa Biroului siguranţa alimentelor din Direcţia
Sanitar-Veterinară şi pentru Siguranţa Alimentelor Iaşi. Cele prezentate,
metodologia, rezultatele şi concluziile au impresionat auditoriul, dovedind cât
de necesare sunt astfel de abordări, ce pornesc de la condiţiile existente în şcoli
şi în comunităţile din care vin elevii.
– Un
astfel de studiu aduce şi observaţii suplimentare, pe lângă cele strict urmărite
de o anumită grilă metodologică. Ne puteţi da un astfel de exemplu?
– Sunt mai multe observaţii reţinute de
echipa care a participat la realizarea cercetării. Printre altele, deşi în şcoli
s-a interzis consumul de produse de tip fast-food prin ordinul MS, copiii
continuă să vină cu astfel de produse de acasă. Şi, evident, le consumă.
– Şi
concluzia?
– Pe adolescenţi nu-i poţi convinge cu
mesaje. Dacă întreaga familie nu va adopta acelaşi stil de viaţă şi alimentaţie,
pentru ca elevul să treacă mai uşor peste pofta de cartofi prăjiţi sau alte mâncăruri
de tip fast-food, nu se va putea realiza educaţia copiilor privind adoptarea
unui stil de viaţă sănătos.
– La
ce foloseşte un astfel de studiu populaţional?
– Concluziile cercetării vorbesc de la sine.
Am găsit diferenţe semnificative de patologie între copiii din mediul urban şi
cei din rural, o frecvenţă în creştere pentru boli ale sistemului nervos (deşi
există, mai ales în şcoli din mediul urban, psihologi şi psihopedagogi),
obezitate, boli ale ochiului, oaselor etc. apărute încă din anii de şcoală. Dacă
nu sunt cunoscute şi nu se intervine din timp, toate acestea vor duce la creşterea
riscurilor pentru populaţia adultă de mai târziu.
Avem vârsta arterelor noastre
Dna prof.
dr. Daniela Bartoş, prezentă la Brăila de mai mulţi ani consecutiv, a venit
cu experienţa proprie dintr-o secţie de urgenţă binecunoscută, din Bucureşti.
– E o temă necesară şi de actualitate, ne-a
mărturisit dna profesor. Sincopa nu apare doar la persoanele vârstnice, ci şi
la tineri, uneori cu aceleaşi implicaţii patologice şi cu o severitate chiar
alarmantă. Regăsim sincopa la 3–5% din pacienţii care ajung la camera de gardă şi
mai bine de jumătate din aceştia vor necesita o internare. Vorbim despre cazuri
frecvente, care necesită şi timp dar şi echipamente, aparatură pentru
explorare. Pe măsură ce înaintează în vârstă, tot mai mulţi pacienţi se prezintă
cu o astfel de patologie. Şi o altă remarcă: femeile sunt pe primele locuri.
Sunt observaţiile noastre, confirmate de marile studii statistice. Iată
suficiente motive ca să prezentăm tema într-o astfel de conferinţă, ajutându-i
astfel şi pe medicii de familie să o recunoască şi să acţioneze în cunoştinţă
de cauză.
– Puteţi
descrie un caz mai puţin obişnuit?
– O doamnă în vârstă – am internat-o recent
– a făcut o sincopă la biserică. Din fericire, în acea biserică era şi un medic
de familie, care a ştiut despre ce este vorba şi a trimis-o imediat la noi.
– De
ce apare mai ales la vârstnici? Am remarcat din expunerea dv. că la persoanele
peste 70 de ani frecvenţa sincopei este de două sau chiar patru ori mai mare
decât la tineri sau maturi.
– Există o serie de modificări
fiziopatologice legate de vârstă ale vaselor sanguine şi cordului. Rigiditatea
arterelor noastre creşte odată cu vârsta. Totodată, scade eliberarea unui
element vasodilatator şi creşte eliberarea de endotelină, ceea ce determină
alterări în adaptarea circulaţiei, nu numai la nivel periferic şi cardiac, ci şi
la nivel cerebral. Tabloul este însă cu mult mai complex, pe lângă astfel de
modificări se adaugă comorbidităţi, mult mai numeroase pe măsură ce înaintăm în
vârstă. Diabetul zaharat, de pildă, este însoţit de polineuropatie senzitivă,
iar aceasta, la rândul ei, favorizează episoadele de hipotensiune arterială,
ducând uneori până la comă. Apoi, insuficienţa cardiacă, boala cardiacă
ischemică, alte afecţiuni cerebrovasculare… Vârstnicii iau diverse tratamente
pentru toate aceste comorbidităţi: sedative, diuretice, vasodilatatoare, medicaţie
antihiper-tensivă, tot de noi, medicii, recomandată, şi apoi ne întâlnim şi cu
efectele acestei medicaţii.
– Ce
le recomandaţi medicilor care ajung în faţa unui asemenea tablou?
– Noi am elaborat un algoritm complex, l-am şi
prezentat în sală. Anamneza trebuie să fie foarte atent condusă, cunoscând
circumstanţele în care s-a produs sincopa putem avea 75% din informaţiile
necesare pentru a stabili un diagnostic corect. Este vorba de aşa numita
„orientare diagnostică“: când a apărut? în ce condiţii? în ce poziţie se afla
pacientul în momentul apariţiei? ce făcea în acel moment? Şi verificăm factorii
predispozanţi: în general, astfel de manifestări apar în spaţii închise, în
biserică, în autobuze. Dacă au avut sau nu semne premonitorii: greaţă,
disconfort, transpiraţii, tulburări de vedere, palpitaţii ori dacă apariţia
sincopei a fost însoţită de alte semne. Apoi, este extrem de important ce ne
spun martorii: a căzut brusc, ca o scândură, sau a încercat să se aşeze, să se
sprijine de ceva. Unele indicii ne duc spre lipotimie, altele spre sincopă.
Apoi, o eventuală paloare ori semne de cianoză…
Experienţa
medicului este
precumpănitoare
– Se vorbeşte mai mult, în ultima vreme,
despre diferenţele dintre bărbaţi şi femei, şi-a început expunerea dl prof. dr. Gabriel Ungureanu, de la UMF
„Gr. T. Popa“ Iaşi.
– Şi
nu este aşa?! l-am întrebat în pauză.
– O
să vă răspund cu o glumă. La un congres, medical bineînţeles, când vorbitorul a
încheiat, spunând că „între femei şi bărbaţi este o foarte mică diferenţă“, din
sală s-a ridicat un participant în stare ebrietate, spunând: „Hâc! Trăiască
totuşi «mica diferenţă»!“.
– De ce aţi ales să vorbiţi despre
particularităţile patologiei cardiovasculare la femei?
–
Astăzi, când populaţia globului creşte ameţitor de repede, sporeşte şi
segmentul „vârstei a treia“, creşterea se face pe seama vârstnicilor. Şi ştim,
tot din statistici, despre o diferenţă între durata medie de viaţă la bărbaţi şi
la femei. La această grupă de vârstă, majoritatea o reprezintă femeile. Creşte
speranţa de viaţă şi în acelaşi timp descreşte natalitatea. Iar România este
una dintre ţările cu asemenea probleme. Suntem în topul ţărilor cu o dinamică
rapidă de scădere a populaţiei, pe locul al optulea, Rusia fiind prima. Sunt
date furnizate de serviciile demografice ale ONU. O altă tendinţă – exprimată şi
de aceste statistici şi de interes pentru noi – este ponderea tot mai mare a
bolilor cronice; problema este mai nuanţată, creşte malnutriţia prin alimentaţie
dezechilibrată şi excesivă caloric. Cum se reflectă schimbările din structura
populaţiei în problemele de sănătate este un aspect important şi am nuanţat acest
lucru chiar în expunerea mea. De asemenea, apare o schimbare a raportului între
populaţia activă şi populaţia susţinută – copii, tineri şi vârstnici. Şi creşte
şi povara asistenţei sociale. În 1970, în ţările civilizate erau patru activi
la un pensionar, acum sunt doi activi la un pensionar. Iar în România, ştiţi că
activii sunt mai puţini decât pensionarii. Statul a pensionat anticipat, fără
reconversia forţei de muncă, a permis pensionări medicale abuzive şi
nejustificate, făcute cu complicitatea Guvernului, a preferat să aibă
pensionari şi nu şomeri, fondul de pensii a fost cheltuit. O bună parte a
populaţiei active a fost transformată în populaţie asistată. (…) Speranţa de
viaţă în România este undeva pe ultimele locuri: 75,6 ani la femei şi 68 de ani
la bărbaţi, în comparaţie cu Japonia: 85, respectiv 78 de ani! Dacă traducem
asta, înseamnă că şi media de vârstă la care încep să apară probleme mari de sănătate
diferă. Şi, iată, dintr-o dată, o diferenţă semnificativă, de şapte-opt ani între
femei şi bărbaţi. Dacă ne raportăm la un alt indicator, expectanţa privind viaţa
sănătoasă, putem observa că în Japonia aceasta este mai mare cu 12 ani decât la
noi, păstrând aceleaşi diferenţe între bărbaţi şi femei. Dar să revenim la
problemele noastre de sănătate. Dacă pe acest fundal socio-economic şi cultural
adăugăm principalele cauze de deces în România (statistica este din anul 2000):
bolile cardiovasculare 61,7%, tumorile maligne 14,6%, accidente, traumatisme,
otrăviri 6,3%, bolile aparatului respirator 5,9% şi bolile aparatului digestiv
5,9%, veţi înţelege de ce am ales ca temă a expunerii mele particularităţile
patologiei cardiovasculare la femei. O serie de false mituri au dus la
neglijarea femeilor, considerându-se că multe boli sunt mai puţin severe şi mai
rare la sexul feminin. În realitate, bolile cardiovasculare reprezintă
principala cauză de deces şi la femei, şi în ţările civilizate şi la noi. Este
la fel de adevărat că manifestările clinice apar cu circa zece ani mai târziu
la femei decât la bărbaţi, ceasornicul biologic al femeii merge mai încet. Şi
dacă o doamnă spune că are cu zece ani mai puţin, ea de fapt are perfectă
dreptate… Ulterior, păstrând acest decalaj, curba mortalităţii evoluează
paralel la femei şi bărbaţi, proporţional cu vârsta.
Întâmplările
adevărate pot
convinge mai uşor
Dnii dr. Viorel Pătraşcu (Piteşti) şi dr. Mircea Bârsan (Bucureşti) au
prezentat lucrarea Melanomul malign –
incidenţă, forme clinic, profilaxie.
– De ce aici, la conferinţa de la Brăila, o
asemenea temă?
–
S-a ajuns în prezent la o frecvenţă alarmantă a melanomului malign. În toată
lumea este o nenorocire. Cu toate semnalele de alarmă trase în ultimii ani
chiar şi în presa românească, se vorbeşte foarte puţin despre ce ar trebui să
facem pentru a nu ne mai confrunta atât de des cu această formă înspăimântătoare
de cancer ori despre cea mai potrivită atitudine terapeutică în faţa unui caz
nou.
– În expunere, aţi apelat şi la câteva relatări
ale unor situaţii reale. De ce?
– Când povesteşti lucrurile, se reţine mai
bine. O poveste are alt impact şi asupra unui pacient şi asupra unui medic. Am
văzut, în 1978, un caz dramatic în clinica unde făceam secundariatul. O femeie
superbă – avea la acea vreme vreo 45 de ani – fusese operată cu zece ani înainte
pentru o aluniţă banală. Histopatologic, s-a dovedit că aluniţa era melanom
malign. Pacienta lucra în presa centrală, era o persoană informată. Când a
auzit prognosticul, soţul ei a făcut infarct şi a murit. Într-o vreme când nu
se făcea imunomodulare, când nu exista interferon şi niciunul din componentele
arsenalului terapeutic de astăzi, femeia aceasta a avut noroc, a supravieţuit,
s-a recăsătorit în următorii doi-trei ani şi, după alţi zece ani, s-a îndrăgostit
de un alt bărbat mai tânăr decât ea şi a făcut greşeala vieţii. După zece ani cât
a dus un melanom adormit, a plecat cu partenerul la mare. În următoarele două
luni, avea deja metastaze multiple, pulmonare, cerebrale şi a murit în nişte
chinuri cumplite.
– Cum procedaţi când vine la dv. un pacient cu
melanom?
– Nu m-am hazardat niciodată să fac o
intervenţie în asemenea cazuri. După un astfel de diagnostic, am trimis pacienţii
la o clinică de specialitate. Aşa se face în toată lumea. În urmă cu o lună, vă
dau doar un exemplu, un prieten a venit la mine, având sub un perciune o tumoră
neagră, mică, nu mai mare decât o măslină. „Cum e posibil să stai aşa?“ l-am întrebat.
„40 de ani m-am bărbierit peste acea aluniţă“. „De ce n-ai venit la timp?“
Nevastă-sa îi spusese să meargă la un medic specialist. „N-am crezut că poate
fi aşa de periculos!“ L-am trimis la Bucureşti, a fost refuzat în trei clinici
mari de chirurgie, deoarece avea metastaze ganglionare de o parte şi de alta…
– Nu aţi
venit singur la Brăila…
– Da, am venit împreună cu un mare
dermatolog şi prieten, dl dr. Mircea Bârsan, din Bucureşti, membru de onoare al
Societăţii Române de Dermatologie, (…) care face parte dintr-un colectiv ce
editează un atlas al melanomului malign, în mai multe volume, cu o serie
impresionantă de fotografii. Credem şi sperăm că această prezentare poate ajuta
medicii de familie să recunoască şi apoi să îndrume eventualii pacienţi către
clinicile de specialitate. O intervenţie corectă, avizată, înseamnă în cele mai
multe cazuri salvarea unei vieţi.
– De ce
trebuie ca medicul de familie să cunoască astfel de cazuri?
– Ca să-l poată salva pe acel om. Se
intervine „la rece“. Vine o mamă cu un copil la medicul de familie. Puştiul are
14 ani. Face karate. Are 50 de nevi. Îi numeri. Şi-i spui: „Terminaţi cu acest
sport. Daţi-l la tenis, la înot, orice alt sport. Altfel, e posibil să aibă
necazuri“. O să zică: „Domnule, nu vrea să se lase de karate“. Atunci eu le înconjur
cu pixul şi-i spun: „Vă duceţi din partea mea la chirurg“. Trebuie să-i trimiţi
la chirurgi de copii. La Piteşti, lucrez cu un chirurg care-i primeşte pe cei
trimişi şi scoate aceste formaţiuni înainte ca ele să devină un risc major.
Sfatul e simplu: te duci de două ori pe an la dermatolog şi el va decide ce
„aluniţă“ are un potenţial de risc şi trebuie excizată. Sigur, medicul de
familie trebuie informat, să ştie cum să-i vorbească omului.
Teme atent alese
– Semnalele pozitive primite la ediţiile
anterioare, ne-a mărturisit dna dr.
Viorica Naumov, preşedinta SMMG/MF Brăila, ne-au determinat să continuăm.
Orice om se bucură când ceea ce face este apreciat. Am ţinut şi ţinem ca
medicii de familie să-şi păstreze şi să-şi consolideze demnitatea profesiei. Îmbucurător,
au participat colegi din judeţele Sibiu, Mehedinţi, Olt, Constanţa, Tulcea, Iaşi,
Bihor, Botoşani, Bacău, Constanţa, Maramureş şi, bineînţeles din cele limitrofe
judeţului Brăila şi din Bucureşti.
– Cum
aţi ales tematica?
– Încă de la începutul anului, ne-am gândit
la patologia frecventă în practica MF şi am optat pentru pediatrie, bolile
sistemului cardiovascular, reumatologie. Indiferent de suferinţa pe care o are,
pacientul se adresează prima dată medicului de familie şi acesta trebuie să fie
informat la zi şi despre patologia proprie altor specialităţi. Aşa încât am
inclus în program şi dermatologia, şi otorinolaringologia. Anul acesta am avut
bucuria şi onoarea de a audia prezentări ale unor medici de renume, mulţi
dintre ei cadre universitare, din Iaşi, Bucureşti, Constanţa: dl prof. dr.
Gabriel Ungureanu, prezent la toate cele şapte ediţii, dnele prof. dr. Daniela
Bartoş şi dr. Cornelia Stancu, prezenţe deja familiare medicilor de familie. La
fel, dl prof. dr. A. G. Dimitriu şi dna dr. Lavinia Dimitriu, dnele prof. dr.
Corina Găleşanu, prof. dr. Evelina Moraru, conf. dr. Cornelia Ursu (Iaşi),
conf. dr. Olga Surdu (Constanţa), dnii conf. dr. Mircea Mănuc (Bucureşti) şi
dr. Lucian Lăpuşneanu (Brăila), prin lucrările prezentate, au incitat
auditoriul la întrebări şi discuţii. Dna dr. Gabriela Stoleriu (Iaşi), dnii dr.
Viorel Pătraşcu (Piteşti) şi dr. Mircea Bârsan (Bucureşti) au susţinut prezentări
de dermatologie urmărite, aşa cum aţi văzut, cu viu interes. Şi ţin să vă mulţumesc
că ne-aţi făcut această recomandare şi ne-aţi ajutat să-i contactăm. Rareori
avem prilejul să ne întâlnim cu astfel de prezentări clare, documentate. Ca şi în
ceilalţi ani, au fost şi medici de familie: dna dr. Daciana Toma, dl dr. Paul Şerban.
Cu lucrări de actualitate. I-am încurajat de fiecare dată să participe, să
vorbească şi colegilor despre împlinirile lor. Ascultându-i, văzând imagini sau
filme ce înfăţişează activitatea din cabinete medicale individuale, unele chiar
model, vor fi încurajaţi şi ceilalţi să facă mai multe.
– Ce
ne puteţi spune despre Ziua „Ana Aslan“, manifestare asociată conferinţei?
– Primelor două zile de comunicări ştiinţifice
li s-a adăugat a treia, emblematică deja pentru conferinţa noastră: Ziua „Ana
Aslan“, desfăşurată, la a treia ediţie, sub motto-ul „Să dăm viaţă anilor şi
ani vieţii!“. A fost deschisă de o frumoasă expunere: „Medicina longevităţii –
medicina antiaging“, susţinută de dna conf. dr. Luiza Spiru (Bucureşti). Nu mai
e nevoie să aduc argumente pentru rostul unor astfel de prezentări. Medicul de
familie se confruntă tot mai mult cu pacienţi vârstnici, ponderea lor este în
creştere, patologia caracteristică este mai frecventă. Şi, fireşte, tot medicul
de familie este cel care, cunoscând pacienţii de pe lista sa şi consultându-i
mai des, poate sesiza şi diagnostica tulburări specifice îmbătrânirii cerebrale.
Ni s-a părut firesc ca această tematică să facă subiectul unei zile care să
poarte numele Anei Aslan, ştiindu-se că Brăila este oraşul în care s-a născut.
La această ediţie, echipa formată din dnele psih. Mona Blacioti, dr. Graţiela
Baidac, dr. Alice Petrescu şi dl dr. Alexandru Sterea au adus informaţii utile,
la zi. S-a adăugat şi o prezentare amplă a proiectului Brain aging, aflat în desfăşurare.
– Un mesaj pentru colegi?
–
(…) Ne-am străduit să fie o manifestare ştiinţifică reuşită. Am învăţat din greşelile
anilor trecuţi, vom învăţa şi din cele de anul acesta. Şi pentru că nicio acţiune
de amploare nu se poate face decât în echipă, permiteţi-mi să menţionez şi
numele „coechipierilor“: dr. Marcela Vasilescu, dr. Daniela Măciucă, dr. Zoica
Brăileanu, dr. Christiana Goanţă, dr. Ileana Brînză, ec. Laura Vasile, ec.
Liliana Răducan.