Medicina
genomică reprezintă aplicaţiile genomicii la practica medicală. Prin
folosirea largă a unor tehnologii performante de evaluare a întregului genom
(sau cel puţin a unei bune părţi a acestuia) şi a derivaţilor săi
(transcriptom, proteom, metabolom), în combinaţie cu datele clinice, medicina
genomică va permite îmbunătăţirea îngrijirii bolnavilor în funcţie de profilul
molecular individual. Medicina genomică este astfel o medicină individualizată, în esenţa ei personalizată şi predictivă,
în acelaşi timp preventivă, proactivă (prospectivă) şi participativă („regula
celor 5 P“).
Ideea de medicină personalizată nu este nouă şi apărătorii medicinii tradiţionale
vor susţine că au practicat-o constant, deoarece au adaptat îngrijirile
medicale la anumite particularităţi ale individului, cum ar fi cele anamnestice
(istoric personal şi familial, condiţii socio-economice, comportament, dietă ş.a.)
sau cele biologice (transfuzii sanguine, markeri biochimici etc.). Într-adevăr,
medicina personalizată în sensul „tratamentul potrivit pentru pacientulpotrivit la momentul potrivit“ a fost practicată de secole,
dar noţiunea de „potrivit“ trebuie înţeleasă
în contextul cunoştinţelor timpului; acestea au evoluat constant, însă practica
medicală bazată pe conceptul enunţat mai sus nu s-a schimbat. Atunci, ce aduce
nou medicina genomică? Desigur, nu conceptul de medicină personalizată per se, ci creşterea capacităţii de a
defini mai precis fenotipurile moleculare ale bolilor umane şi potenţialul lor
de a îmbunătăţi radical îngrijirile medicale. Cu alte cuvinte, medicina tradiţională
este de fapt o medicină parţial
personalizată, realizată cu mijloace relativ rudimentare în comparaţie cu
instrumentele performante ale genomicii, care evaluează profilurile genetic,
proteic, metabolic ale unei persoane şi permite în mare măsură o medicină complet personalizată.
Medicina secolului 21 va adopta şi optimiza
furnizarea de servicii medicale individualizate.
Acestea vor îmbunătăţi precocitatea şi acurateţea diagnosticului şi
prognosticului, vor permite determinarea statusului bolii la un anumit pacient şi
prevenirea progresiei bolii, iar farmacogenomica va creşte eficacitatea
tratamentului (selectarea unui anumit medicament, ajustarea dozei şi duratei de
acţiune) şi siguranţa lui (prevenirea reacţiilor adverse). Se vor modifica
profund strategiile preventive ale bolilor cronice, iar păstrarea sănătăţii va
deveni mai importantă decât tratarea bolilor. Obiectivele fundamentale ale
practicii medicale nu se vor schimba, însă se vor modifica mijloacele prin care
aceste obiective se pot realiza şi, în ansamblu, se va ajunge la o
personalizare completă a îngrijirilor medicale.
Evoluţia de la medicina tradiţională la
medicina genomică personalizată se va face în
trepte şi, evident, nu aşa de rapid. O etapă intermediară care începe să se
contureze este medicina stratificată.
Această abordare identifică într-un grup mare de bolnavi cu aceeaşi afecţiune
un anumit subgrup cu un anumit profil
genetic şi biologic, pentru care este eficient un anumit tratament. Acel
subgrup este definit cu ajutorul unor teste moleculare (de obicei de expresie
genică) care analizează unul sau câţiva markeri. Exemplul cel mai elocvent este
cancerul de sân. În 1970, s-a introdus terapia antiestrogenică (tamoxifen),
care acţionează eficace la un subgrup de bolnave, identificat prin teste ce
determină statusul receptorului hormonal. În 1990, s-a introdus tratamentul cu
un anticorp monoclonal (trastuzumab sau herceptin) foarte eficient la un
subgrup de bolnave cu cancer de sân ce prezintă hiperexpresia proteinei HER2 (human epidermal growth factor receptor 2),
determinată printr-un test imunohistochimic (hercep-test).
Implementarea medicinii personalizate, cu
scop diagnostic şi terapeutic, este cert o acţiune de durată care implică
numeroşi factori: cercetarea ştiinţifică medicală, industria diagnostică şi farmaceutică,
medicii, asiguratorii de servicii medicale, pacienţii ş.a. Probabil că
handicapul major va fi unul conceptual,
care să permită o educaţie medicală adecvată şi cunoştinţe actualizate despre
medicina genomică. Ilustrativ în acest sens este exemplul farmacogeneticii: deşi
variaţiile individuale, determinate genetic, ale farmacocineticii şi
farmacodinamicii unui medicament sunt cunoscute de mult timp şi există unele
teste pentru identificarea lor, clinicienii preferă să acţioneze reactiv şi nu proactiv. Bolnavului i se dă o doză standard de medicament şi este
monitorizat; dacă medicamentul nu are efect sau apar efecte adverse, se schimbă
doza sau medicamentul. Explicaţiile sunt multiple: rezistenţa medicilor şi
deficitul de cunoaştere; infrastructura şi logistica necesară; dificultăţile de
integrare în practică a genotipării, care necesită timp iar medicaţia trebuie
prescrisă. Probabil că soluţia optimizării genomice a tratamentului va fi
elaborarea unor teste moleculare rapide, efectuabile în timp real, la patul
bolnavului, precum şi genotiparea de rutină a fiecărei persoane, care va fi
dotată cu o înregistrare electronică utilizabilă la momentul oportun.
Medicina genomică este şi o medicină predictivă deoarece, prin
determinarea profilului genomic personal, realizează predicţia unor efecte
adverse la medicamente sau predicţia personalizată a riscului unei viitoare
boli la o persoană sănătoasă (cu mult timp înainte ca boala să existe) şi
instituirea măsurilor adecvate, pentru a preveni apariţia bolii sau a reduce
impactul ei asupra pacientului. Există deja o serie de teste moleculare care
pot identifica mutaţii în anumite gene ce determină un risc crescut de boală.
Două exemple sunt edificatoare: variante ale factorul V Leiden asociate cu
riscul crescut de tromboze venoase profunde sau mutaţii ale genei BRCA1 ce determină un risc crescut (65%)
de cancer de sân. De asemenea, screeningul genetic populaţional (prenatal,
neonatal sau postnatal), diagnosticul prenatal (inclusiv cel preimplantator)
sau testarea genetică presimptomatică, componente preţioase ale geneticii
medicale, pot fi incluse în acest tip de medicină predictivă.
Progresele rapide ale tehnologiilor de
evaluare a profilului întregului genom uman deschid însă noi perspective pentru
screeningul populaţional la scară mare şi creează premise reale pentru
dezvoltarea medicinii predictive, prin identificarea persoanelor sănătoase cu
risc genetic crescut atât pentru boli monogenice (vezi caseta), cât mai ales pentru boli multifactoriale complexe
comune. Persoanelor cu risc crescut li se vor oferi sfaturi de schimbare a
stilului de viaţă, creşterea supravegherii medicale, medicaţie etc. Trebuie să
subliniem însă două elemente: (1) predicţia se bazează pe probabilităţi (nu
este obligatoriu ca boala să apară) şi se adresează individului (şi nu unui
grup); (2) medicina predictivă schimbă paradigma fundamentală a medicinii din reactivă (tratarea bolii) în proactivă (prevenirea bolii) şi include
obligatoriu o componentă participativă
ce implică direct pacientul. Succesul medicinii predictive va depinde de
asigurarea unor intervenţii eficiente (bazate pe dovezi) pentru prevenirea
bolii şi disponibilitatea persoanei cu risc de a-şi schimba stilul de viaţă şi
comportamentul faţă de sănătatea sa.
Pesimiştii
consideră că medicina genomică predictivă nu are viitor deoarece prezicerea
riscului pentru cele mai multe boli multifactoriale nu este fezabilă (cel puţin
din punct de vedere economic) şi este puţin utilă în absenţa unor posibilităţi
preventive sau terapeutice eficace. Optimiştii se bazează pe ipoteza (încă
nevalidată) „boli comune – variante
comune“, care statuează că alelele de susceptibilitate au apărut prin mutaţii
la populaţiile umane acum circa 100.000 de ani şi deci există şi pot fi
identificate prin studii de asociaţie caz-control ample (la câteva sute de mii
de persoane). În aceste condiţii, succesul predicţiei va depinde de screeningul
populaţional al mai multor variante genetice, comune şi rare, care prin
combinarea lor să determine „un scor de risc“. Eficienţa screeningului genomic
va creşte dacă testarea pentru alele multiple de susceptibilitate va fi corelată
cu istoricul familial de boală.
Problema
esenţială a medicinii genomice este
integrarea sa în practica medicală. Transformările potenţiale ale îngrijirii
medicale se vor face treptat şi vor fi lente, dar profunde. Vom traversa o etapă
de tranziţie ce implică mai multe acţiuni.
• Îmbunătăţirea educaţiei medicale pentru
a fi pregătiţi să înţelegem şi să aplicăm medicina genomică. Educaţia genomică
a studenţilor, rezidenţilor şi medicilor („lifelong
learning“) devine o prioritate pentru a deprinde cunoştinţe, aptitudini şi
atitudini necesare pentru „a evita riscul de a nu înţelege medicina viitorului“
şi pentru a folosi cu succes potenţialul medicinii genomice. Medicii vor trebui
să înţeleagă utilitatea testelor genomice (ce vor deveni o metodă importantă de
explorare în practica medicală), să le interpreteze corect şi să aplice
rezultatele lor în decizii medicale adecvate.
• Schimbarea treptată a gândirii clinice şi a
managementului medical, de la diagnostic şi tratament, la predicţie şi
profilaxie individuală.
• Transferul în clinică al cunoştinţelor
rezultate din cercetarea genomică şi, mai ales, furnizarea unor dovezi
solide, mijloace de diagnostic şi tratament fiabile, a unor soluţii clare şi
convingătoare pentru medici, cu opţiuni concrete pentru bolnav.
• Schimbarea infrastructurii şi logisticii
laboratoarelor din spitale, dublată de înregistrări medicale electronice
pentru colectarea şi interpretarea datelor pacienţilor, pentru a utiliza în
timp real, la patul bolnavului, metodele de diagnostic şi profil molecular.
• Asiguratorii serviciilor medicale
trebuie să ramburseze costurile testelor de diagnostic şi medicaţia individualizată,
mai scumpe pe termen scurt, dar profitabile pe termen lung, prin reducerea
morbidităţii.
• Rezolvarea unor aspecte etice, legale şi
sociale pentru a efectua testarea genetică, pentru a asigura confidenţialitatea
şi protecţia datelor personale şi pentru a preveni folosirea discriminatorie a
informaţiilor genetice predictive (de exemplu, în asigurările medicale sau
angajări); la acestea se adaugă necesitatea asigurării unui acces echitabil la
tehnologiile genomice.
În
final, putem concluziona că problema esenţială
pentru implementarea medicinii genomice în practica medicală este, probabil,
reorganizarea învăţământului medical şi a sistemului de sănătate, pentru a
facilita integrarea genomicii în medicină. Dificultăţile sunt enorme, dar cert
este că medicina genomică va fi viitorul medicinii.