Accidentul vascular cerebral (AVC) a devenit, în prezent, prima cauză de deces la donatorii de organe, cu toate că în ultimii ani s-au modificat o seamă de criterii în prelevarea de organe. Totodată, oprirea tratamentelor în diferitele tipuri de servicii de reanimare poate fi justificată la pacienţii în comă profundă post-AVC, deşi aceasta are adesea drept consecinţă apariţia decesului în circumstanţe ce nu permit prelevarea de organe. Unele echipe au dezvoltat o metodologie care ţine seama de posibilitatea donării de organe, cu o atitudine terapeutică de tip intensiv care nu se adresează direct pacientului, ci urmează recomandările pentru prelevarea de organe.

Epidemiologia morţii cerebrale

Rata de prelevare

   Rata de prelevare de la donatori decedaţi prin AVC este, în studiul citat, aceeaşi ca la categoria donatorilor decedaţi din alte cauze, în anul 2008. Printre cauzele medicale de non-prelevare, „problemele de reanimare“ sunt mai degrabă mai puţin importante (13,7% faţă de 21,8% în 2008). Procentul de prelevare hepatică la bolnavii decedaţi cu AVC este similar celui al donatorilor decedaţi din alte cauze (68,3% faţă de 67,1%).

Donatorii decedaţi prin AVC şi beneficiul aşteptat prin transplant

   În Franţa, între 1996 şi 2004, 3.001 pacienţi în vârstă de peste 60 de ani au fost înscrişi pe listele de aşteptare pentru transplant renal, iar 2.099 au primit un rinichi fie de la un donator prezentând criteriile de prelevare extinse (deces prin accident vascular cerebral, vârsta peste 60 de ani, antecedente de diabet, antecedente de hipertensiune), fie de la un donator fără factori de risc. După ajustările privind vârsta, compatibilitatea HLA, cauza de insuficienţă renală terminală, grupa sanguină şi durata dializei înainte de transplant, pacienţii care nu au fost grefaţi au avut un risc de deces multiplicat cu 2,32, în comparaţie cu pacienţii transplantaţi cu rinichi provenind de la un donator încadrat în criteriile de prelevare extinsă, respectiv cu 3,78 în comparaţie cu pacienţii care au fost grefaţi cu rinichi fără factori de risc (Savoye şi colab., 2007). Procentajul transplanturilor funcţionale după cinci ani a fost de 82,8% pentru donatorii fără factori de risc, de 68,7% pentru donatorii decedaţi prin AVC şi de 64,4%, pentru donatorii în vârstă de peste 60 de ani. Wolfe şi colab. (1999), Savoye şi colab. (2007) au confirmat o durată de viaţă a pacienţilor transplantaţi superioară pacienţilor dializaţi, de aceeaşi vârstă.

Recensământul donatorilor

   În ciuda unei sensibilizări crescute în anii din urmă, numărul donatorilor este insuficient. El este foarte heterogen în raport cu regiunea analizată: depinde de serviciile de reanimare, de urgenţa participării la activitatea de prelevare şi de relaţiile instaurate între serviciile de reanimare şi coordonatorii din spitalele unde se prelevează organele şi ţesuturile. Adesea apare o autocenzură din partea anumitor echipe cu privire la donatori, criteriile de prelevare extinse şi istoria naturală a AVC spitalizat. Într-o lucrare care analizează bolnavii spitalizaţi în comă gravă cu AVC din vestul Franţei (359 de pacienţi), s-a demonstrat că 68% din bolnavi au fost intubaţi. 80% din aceştia au decedat, din care 39% în moarte cerebrală, iar la 51% a fost limitat sau oprit tratamentul. Decizia de limitare sau oprire a tratamentului se explică prin severitatea leziunilor şi prognosticul peiorativ al acestora, vârsta înaintată a bolnavilor şi absenţa autonomiei. În majoritatea cazurilor, decizia nu a fost luată decât după efectuarea intubaţiei bolnavilor. Un studiu retrospectiv (Tenn-Lyn şi colab., 2006) a fost realizat în Ontario (Canada), în opt centre de neurochirurgie care asigurau tratamentul în urgenţă al cazurilor cu leziuni intracraniene acute. Pacienţii incluşi în studiu trebuiau să prezinte o probabilitate rezonabilă de intrare în stare de moarte cerebrală în 24 de ore după internare. Din 141 de pacienţi care corespundeau criteriilor de includere, 96 de pacienţi au fost internaţi la neurochirurgie, din care 34 de donatori potenţiali au fost recenzaţi şi la 12 s-au făcut prelevări. În sens opus, cu privire la cei 45 de pacienţi recuzaţi, 11 au decedat în urgenţă în spitalul de referinţă (din care doi prelevaţi), iar 34 au fost retransmişi la spitalul local (din care 11 aveau semne clinice de moarte cerebrală), fără să se facă niciun fel de analize. Pentru alţi autori, această pierdere de donatori potenţiali este legată, în parte, de absenţa evaluării statutului de potenţial donator în timpul limitării sau opririi tratamentelor. Guidet şi colab. (2008) au realizat un studiu asupra factorilor independenţi de admitere în reanimare a pacienţilor în vârstă de peste 80 de ani. O listă preliminară a indicaţiilor de internare a fost definită de un grup de experţi. Un grup de 30 de medici a evaluat fiecare item după metoda delphi. Dacă internarea pentru prelevare de organe rămâne o indicaţie indecisă, un singur criteriu – hemoragia cerebrală cu semne de angajare – a fost considerată contraindicaţie a reanimării, cu un acord ferm. Dar evoluţia probabilă, într-un interval scurt, către moartea cerebrală nu poate fi concepută decât după urmărirea tratamentelor de reanimare.

Perspective

   Admiterea în reanimare, abordarea aparţinătorilor şi cercetarea opoziţiei faţă de prelevarea de organe la pacienţii în comă gravă. Decizia de supraveghere a leziunilor de reanimare sau internarea în serviciul de terapie intensivă a unui pacient în comă gravă, al cărui deces este aşteptat, în absenţa oricărei speranţe terapeutice şi exclusiv în perspectiva prelevării de organe, implică o reflexie particulară. Această atitudine nu poate fi concepută decât dacă prelevarea are şanse rezonabile de reuşită: trecerea rapidă în starea de moarte cerebrală, absenţa contraindicaţiilor medicale evidente pentru donare, absenţa opoziţiei exprimate de pacient şi adeziunea celor apropiaţi faţă de acest demers. Donarea de organe nu poate fi evocată decât după ce a fost discutată cu aparţinătorii limitarea sau oprirea tratamentelor. Este recomandată disocierea, faţă de aparţinători, între discuţia despre greutatea deciziilor terapeutice şi valoarea lor efectivă, pe de o parte, şi discuţia legată de eventualitatea donării de organe, dacă evoluţia se derulează în direcţia apariţiei morţii cerebrale. Acest demers permite apropierea pacientului de deciziile referitoare la donarea de organe, respectându-se voinţa sa exprimată înainte de starea de boală, în foarte multe din cazuri. Deciziile nu pot fi luate decât cu respectarea riguroasă a criteriilor acceptate şi în funcţie de fiecare caz în parte.

Concluzii