Sunt conștient că subiectul ales pentru
această săptămână ar putea părea mai specializat cititorilor obișnuiți să
găsească la această rubrică teme de interes general pentru medicul practician.
Pentru că, de data aceasta, mă voi referi în mod special la o situație
caracteristică specialității mele, ATI. Și nu întâmplător.
Ideea își are originea într-o frază emisă
în urmă cu mai bine de cinci sute de ani de unul din primii chirurgi ai
Europei, Ambroise Paré, chirurgul-bărbier care a servit nu mai puțin de patru
regi ai Franței. De fapt, ideea exprimată în citatul alăturat îi aparține în
întregime lui Paré, doar că mă întreb cu cine trebuia să împartă el puterea și
gloria într-o epocă în care, de fapt, chirurgul lucra singur și nu beneficia de
ajutorul niciunui alt coleg. Ambroise Paré are și alte merite, pe lângă cel
care îi atrage admirația confraților mei din ATI, acela de a fi enunțat ideea
că „le chirurgien n’est pas le seul maître à bord”, simbol al cooperării
în sala de operații: Paré e primul care a interzis castrarea ca parte a
operațiilor de hernie inghinală (!), a inventat nenumărate instrumente
chirurgicale și a fost primul care a introdus sifilisul pe lista cauzelor
etiologice ale anevrismului de aortă. Dar fraza care îi aparține (și a fost
preluată de Nurok) rezumă clar conflictul încă existent în sala de operații,
unde relațiile dintre chirurg și anestezist variază de la o perfectă colaborare
la nu puține momente de tensiune și neînțelegere.
Din aproape 40 de specialități medicale
recunoscute în lumea întreagă, se află doar trei în care, în mod tradițional,
medicul nu-și are proprii săi pacienți, ci ia parte la procesul de diagnostic
și tratament condus de un alt specialist: radiologia, patologia și anestezia.
Sau, cum se mai spune, aceste trei specialități servesc și pacientul, dar în
același timp și pe alți medici. Nu întâmplător, americanii numesc cele trei
specialități service professions.
În prezent, lucrurile par oarecum schimbate
în legătura cu anestezia, întrucât medicina durerii (practicată în întreaga
lume aproape doar de medici ATI) implică faptul că pacientul se află sub
tratamentul medicului anestezist, care, în acest context funcționează de o
manieră complet independentă. Însă diferența dintre ATI și celelalte două
amintite mai sus e importantă pentru a înțelege complexul de relații dintre
chirurg și anestezist. Radiologul și anatomopatologul lucrează, din punct de
vedere fizic, complet separat de ceilalți clinicieni, care se bucură de
expertiza acestora și de ajutorul oferit în legătură cu stabilirea
diagnosticului. Medicul ATI și chirurgul funcționează însă împreună, în același
spațiu și în același timp, acționând concomitent și în simbioză asupra
aceluiași pacient. Această realitate obiectivă prezintă nenumărate aspecte,
practic necunoscute de alții, cei din afara activității sălii de operații. Ea
poate cu ușurință deveni un subiect de roman (din păcate, din câte știu, acest
roman încă nu s-a scris), pentru că e vorba de un amalgam de situații,
cooperare, înțelegere și ajutor reciproc, dar și frecușuri, păreri
contradictorii și uneori animozitate.
De fapt, nimeni nu se poate aștepta la o
altă față a realității de care vorbeam. Cooperarea începe din faza
preoperatorie (la fel și divergențele de opinii), când cei doi specialiști se
completează reciproc în pregătirea pacientului pentru intervenția chirurgicală.
Munca în echipă e cea care caracterizează și perioada de imediat după operație,
în care supravegherea și tratamentul de bază sunt rodul indicațiilor comune ale
celor doi medici. Dar relația strânsă, fizică, își pune amprenta în mod special
în sala de operații. Pentru un neinițiat, aparențele sunt clare: chirurgul e
stăpânul sălii! El apare ultimul în sala de operații, după ce pacientul e deja
anesteziat, și părăsește sala primul, înainte ca pacientul să iasă de sub
influența drogurilor anestezice. Acest tip de comportare pare a fi
caracteristic celui care conduce „treburile” și de aici senzația că toți cei
din jur, inclusiv medicul ATI, activează sub conducerea medicului chirurg.
De fapt, relațiile sunt complet diferite și
ele pot fi caracterizate folosind o analogie: precum cele dintre actor și
regizorul de teatru sau de film. Similitudinea e evidentă pentru toți cei
inițiați. Medicul ATI este cel care se ocupă de „decor”, de „instalații” (și
chiar de lumini), el/ea permite „actorului” să-și înceapă rolul (să aplice
bisturiul pe tegumentele pacientului), după ce a auzit celebra expresie ce
datează din anul 1846: „the patient is yours”, cu alte cuvinte „poți
începe”. El/ea obligă operatorul să-și întrerupă activitatea dacă situația
precară a pacientului o impune și uneori oferă anumite sfaturi legate de
continuarea „monologului” (intervenției).
Ce se poate înțelege din cele de mai sus? E
vorba de o permanentă activitate în comun, în care fiecare din cei doi
specialiști contribuie la bunul mers al intervenției, unul ținând cont de
opiniile celuilalt.
Aici e momentul pentru a stabili un fapt
clar: citatul alăturat caracterizează în foarte mare măsură nevoia unei relații
corecte și strânse, impuse de realitatea prezentului în sala de operații, chiar
dacă nu se referă direct la acest domeniu de activitate. Interesul fiind comun,
anume buna stare a pacientului operat, cei doi profesioniști se completează, se
ajută reciproc și, inerent, se respectă unul pe altul. Dar această descriere
idilică nu e ubicuitară. Ea lipsește, încă, de multe ori și încă în multe săli
de operații.
Judecând obiectiv motivele acestei stări de
lucruri, nimeni nu poate face abstracție de un fapt istoric prea bine cunoscut.
Ca profesie recunoscută și instituționalizată, chirurgia a apărut cu mult
înaintea anesteziei. Ca urmare, timp de decenii, operatorul era singurul medic
în sala de operații, toți ceilalți îi erau subordonați, de facto și de
jure. Realitatea a devenit complet alta după cel de al Doilea Război
Mondial. Apariția medicului anestezist în sala de operații, înlocuind sora de
caritate (precursoarea asistentei medicale de azi), a creat o situație oarecum
ambiguă: doi specialiști îngrijind în același timp un pacient aflat pe masa de
operații. Ba, mai mult, așa cum fusese descris fenomenul în urmă cu zeci de
ani, medicul anestezist s-a înconjurat de o întreagă aparatură, ce oferă date
clare, continue și obiective despre situația pacientului, ceea ce îi conferă pe
undeva o poziție de superioritate în fața chirurgului ocupat cu realizarea
intervenției în cele mai bune condiții, dar fără o cunoaștere precisă și
continuă a stării pacientului operat. În plus, se adaugă personalitatea
deosebit de puternică a chirurgului, provenită dintr-un proces de selecție
naturală, în care „supraviețuitorii” sunt doar cei capabili de a face față
dificilelor condiții de lucru și cumplitei responsabilități față de soarta
pacientului.
Oare toate aceste aspecte, succint descrise
mai sus, sunt suficiente pentru a oferi „intrusului” o șansă de a înțelege
atmosfera din sala de operații și complexa relație dintre chirurg și
anestezist? Am senzația că numai o prezență continuă în sala de operații poate
ajuta în a distinge acele amănunte care formează un întreg, cel al cooperării
între cei doi profesioniști. Dar aș greși dacă m-aș opri aici în încercarea de
a descrie o situație prea bine cunoscută nouă, celor „dinăuntru”, greu de
realizat pentru cei „din afară”. Pentru că, în ultimii zeci de ani, a
intervenit o schimbare calitativă în activitatea medicului anestezist, o
schimbare care îi oferă acestuia o platformă profesională complet independentă
de chirurgie și de actul operator. Dacă pentru oricine e clar că, în prezent,
chirurgia nu poate exista fără ajutorul anesteziei, iată că medicul anestezist
și-a lărgit în ultimele decenii sfera de activitate, acoperind domenii complet
separate de sala de operații.
Realitatea din secțiile ATI confirmă faptul
că aproximativ 30–40% din forța de muncă e îndreptată zilnic spre zone care nu
au nicio legătură directă cu actul chirurgical. Inutil a aminti aici faptul că
în majoritatea țărilor lumii terapia intensivă face parte din activitatea
cotidiană a medicului anestezist. Dar nu se poate face abstracție de prezența
anestezistului la căpătâiul oricărui pacient aflat în suferință sau în fața
unei proceduri diagnostice sau terapeutice invazive. Anestezistul e prezent în
secțiile de gastroenterologie și în cele de radiologie, în cele de pediatrie și
de pneumologie. Contribuția medicului ATI în managementul pacientului în
urgență (traumă, intoxicații, hemoragii digestive etc.) e hotărâtoare pentru
șansa de a stabiliza funcțiile vitale ale bolnavului aflat în camera de gardă.
Această relativ nouă stare de lucruri a
eliberat în mare măsură dependența medicului anestezist de colegul său chirurg.
Ea a contribuit din plin la procesul de îmbunătățire a înțelegerii și
cooperării în sala de operații. În prezent, în cele mai multe spitale și săli
de operații, anestezia și chirurgia sunt profesii independente care colaborează
pe un plan de completă egalitate, de-a lungul întregii perioade perioperatorii,
spre binele pacientului, într-o atmosferă de înțelegere reciprocă și
completându-se una pe alta.
Michael Nurok, medic ATI american, cunoaște
perfect această situație. El este directorul secției de terapie intensivă cardiovasculară
la spitalul Cedar Sinai din Los Angeles. În acest domeniu, colaborarea dintre
chirurg și anestezist e esențială, poate mai mult decât în cazul altor
intervenții chirurgicale. Munca în comun începe cu evaluarea pacientului
cardiac în perioada preoperatorie, continuă în sala de operații și apoi în
secția de terapie intensivă. Această cooperare perfectă permite chirurgului
să-și continue activitatea în sala de operații, știind prea bine că lasă
pacientul proaspăt operat pe mâini competente. Cunoscând realitatea existentă
în chirurgia cardiacă (în care am fost direct implicat timp de 15 ani), nu am
nicio îndoială că munca de echipă în secția condusă de Nurok e cea care
slujește renumelui pe care îl are acel spital american, prea bine cunoscut în întreaga
lume.
|
„În această nouă epocă,
a terapeuticii multidisciplinare, ideea de «căpitan al vasului» distrage de la
activitatea obișnuită, dar, și mai important, ea afectează în mod negativ bunul
curs al tratamentului.”
(Michael Nurok) |
