La aniversarea de 90 de ani a societăţii, lucrurile sunt însă… complicate. Tocmai lărgirea acoperirii domeniului şi transformarea ei într-o umbrelă tot mai încăpătoare face ca subdomenii cândva de frunte, precum balneologia, să fi intrat într-un con de umbră, dublat şi de neglijenţa cronică a guvernanţilor pentru staţiunile balneare, în absenţa (până foarte de curând) a unei viziuni de viitor, care să îmbine beneficiile turistice cu cele medicale. Desigur, nici tendinţele secesioniste, din interiorul SRMFR, nu ajută demersului de dezvoltare unitară a specialităţii. Apoi, deşi tehnologia a progresat enorm, accesul la această tehnologie rămâne un deziderat, iar medicii români se limitează la prezentarea unor date din literatură, atunci când vorbesc, de pildă, despre dispozitivele robotice utilizate în reabilitarea medicală. Lesne de înţeles, pentru o ţară în care sănătatea este finanţată la limita subzistenţei, investiţiile în tehnologie sunt doar gânduri frumoase. Nu în ultimul rând, tocmai interdisciplinaritatea largă, care pare să favorizeze un domeniu precum cel al reabilitării medicale, poate fi şi o lamă cu două tăişuri. Pentru că alte specialităţi, care au ajuns să realizeze importanţa conceptelor moderne şi au găsit resursele necesare – umane, în primul rând, dar nici cele financiare nu trebuie neglijate – sunt interesate să cuprindă şi domeniul reabilitării specifice în obiectul propriu de activitate, şi poate că argumentat. Peste toate acestea, decalajele existente în medicina românească, între centrele universitare şi… ceilalţi, par să crească, şi pentru că, în teritoriu, problemele finanţării prin casele de asigurări de sănătate par uneori insurmontabile.

Reabilitare neurologică

   Prof. dr. Henk Stam, şeful Departamentului de reabilitare medicală şi fizioterapie al Universităţii Erasmus din Rotterdam, fost preşedinte şi secretar general al Federaţiei Europene de Medicină Fizică şi Reabilitare, preşedinte-fondator al Societăţii Europene de Reabilitare şi Medicină Fizică, editorul principal al unui tratat de reabilitare medicală acută (2012), a prezentat, sub titlul „Provocări în zona crepusculară“, principiile, rolurile şi modelele de organizare ale reabilitării medicale acute. Conceptul a evoluat, de-a lungul timpului, de la sanatoriile în care erau internaţi pacienţi pentru lungi cure, până la apariţia unor departamente de profil în spitalele generale. Istoric, reabilitarea medicală a fost împărţită, după momentul intervenţiei, în acută, specifică spitalelor, subacută, când pacienţii pot fi internaţi sau îngrijiţi în ambulatoriu, pentru ca urmărirea lor pe termen lung să se facă prin centrele de reabilitare comunitare (dispensarizare). În ceea ce priveşte modelele de organizare a reabilitării acute, sunt numeroase variante în uz, de la secţiile de profil din spitale, la centre foarte specializate dedicate integral acestui obiectiv, până la organizarea unor echipe mobile de reabilitare, în cadrul spitalului, sau chiar vizitele unor specialişti din afara spitalului. Modelul preferat de expertul olandez, prin rezultatele obţinute în managementul acut, este acela al echipei mobile, care acordă îngrijiri pacienţilor pe secţiile pe care aceştia sunt internaţi, complementar trata­mentului specific necesitat de fiecare caz. Avantajele unei astfel de organizări sunt, în primul rând, integrarea terapiei cu reabilitarea, permanenţa asigurării serviciilor, dar şi posibilitatea de a îngriji un număr mare de pacienţi. Dezavantajele vin, în mare parte, din perspectiva optimizării continue a raportului cost/eficienţă în îngrijirile de sănătate, care au ca rezultat internările pe perioade tot mai reduse, dificultatea de rambursare a costurilor reabilitării, dar şi împărţirea responsabilităţilor între specialişti. De reabilitarea acută beneficiază categorii extinse de pacienţi, de la cei politraumatizaţi sau cu traumatisme cerebro-spinale, accidente vasculare cerebrale, scleroză multiplă, infarct miocardic, insuficienţă cardiacă, la pacienţii oncologici, cei trans­plantaţi sau cu BPOC.

   Despre relaţia dintre tehno­logie, plasticitatea sistemului nervos central şi neuroreabilitare a vorbit dr. Gabriel Zeilig, de la Universitatea din Tel Aviv, directorul Departamentului de neuroreabilitare din cadrul Centrului Medical „Chaim Sheba“ Tel HaShomer (Israel). Neuroreabilitarea trebuie înţeleasă ca o paletă de intervenţii ce au ca scop recuperarea funcţională, făcând uz de neurologia restauratorie (prin neuroplasticitate sau neuroreparare). Plasticitatea sinaptică mediază, la nivelul sistemului nervos central, reorganizarea funcţională obţinută prin reabilitare, astfel încât, teoretic, intervenţiile care favorizează plasticitatea ar trebui să amelioreze evoluţia funcţională. Neuroreabilitarea este, în fapt, un proces de reînvăţare, care foloseşte com­por­tamentele deja învăţate, rezidual funcţionale în creierul afectat; acestea pot fi însă mascate de inflamaţie, edem sau de mecanisme inhibitorii. Medicul israelian a prezentat, apoi, diverse intervenţii posibile pentru stimularea plasticităţii cerebrale: farmacologice, sti­mu­larea transcraniană elec­trică şi magnetică, tehnologia ajutătoare (diverse dispozitive automatizate sau robotice, realitate virtuală), terapia prin constrângere (forţarea pacientului de a utiliza, de pildă, membrul afectat). Viitorul promite un salt tehnologic, prin diverse dispozitive biomecanice, care se speră că vor furniza biofeedback şi, dublate de procesoare puternice, vor putea substitui o parte din funcţiile pierdute.

   Utilizarea tehnologiei de asistare robotică în studierea aspectelor fiziologice ale funcţionării musculare în recuperarea după accidentul vascular cerebral a fost subiectul abordat de prof. dr. Duncan Turner, directorul Unităţii de neuroreabilitare de la University of East London. De altfel, profesorul londonez a publicat anul acesta rezultatele primului studiu clinic britanic privind terapia robotică precoce în AVC. Acesta va sta la baza unui trial clinic randomizat, care îşi propune să identifice, în perioada 2013–2018, din peste 12.000 de internări, cca 720 de adulţi cu disfuncţii moderate sau severe ale braţului la mai mult de o săptămână după AVC. Pacienţii vor fi randomizaţi pe cele trei braţe ale studiului: pregătire asistată robotic, fizioterapie intensivă, respectiv îngrijire obişnuită post-AVC. Speranţele cercetătorilor se îndreaptă către demonstrarea unui beneficiu net al tehnologiei robotice, după cum au sugerat rezultatele de până acum.

   Sub egida Cooperării Europene în Ştiinţă şi Tehnologie (COST), funcţionează, după cum am aflat de la dr. Thierry Keller, o reţea europeană de neuro­reabilitare robotică şi tehnologii avansate pentru neuro­reabilitare. Autorul prezentării conduce, în prezent, Departamentul de biorobotică şi neuroreabilitare al companiei spaniole Tecnalia, după ce a avut propriul grup de stimulare electrică funcţională, la Eidgenö­ssische Technische Hochschule (ETH) Zürich. Acţiunea COST – TD1006 a fost creată pentru a coordona activităţile de cercetare naţionale şi europene în neuro­reabilitare, dar şi pentru a creşte acceptarea clinică a reabilitării robotice. Obiectivele sunt: promo­varea reabilitării robotice în clinici şi spitale, progresul cercetării asupra mecanismelor şi modelelor de recuperare motorie, coordonarea dezvoltării viitoarelor dispozitive robotice de reabilitare. Activităţile curente vizează: propunerea de ghiduri clinice pentru terapeuţi şi pentru dezvoltatori, specificând tipul de antrenament şi de cuantificare a rezultatelor, dar şi parametrii tehnici ai dispozitivelor; dezvoltarea şi recomandarea nivelurilor de dovezi pentru metodele de antrenament; standardizarea metodelor de evaluare a rezultatelor tehnologiei robotice; coordonarea cercetărilor privind definirea unui model-cadru pentru recuperarea motorie; aprofundarea înţelegerii mecanismelor neuro­plasticităţii, pentru a dirija mai eficient tratamentul; utilizarea tehnologiei robotice pentru a stimula neuroplasticitatea în timpul recuperării motorii.

   Dr. Cordula Werner (Departamentul de neuroreabilitare, Charité - Universitätsmedizin Berlin) a prezentat experienţa dobândită în cadrul Laboratorului de ana­liză a mişcării, în sti­mularea transcraniană pentru stimularea neuro­plas­ticităţii post-AVC. Sti­mularea transcraniană se poate face cu curent continuu (tDCS), prin intermediul unui câmp magnetic sau cu ajutorul laserului. Prima dintre acestea pare să fie indicată în special la pacienţii cu afectare subcorticală. Dacă stimularea magnetică transcraniană este aplicată destul de larg, în numeroase centre, interesante au fost datele despre stimularea laser. Se utilizează o fereastră optică din vecinătatea spectrului infraroşu, iar aplicaţiile sunt post-AVC, cu intenţia de a salva zona de penumbră, prin posibila recuperare a unor structuri corticale lezate, prevenţia apoptozei, cu condiţia aplicării în primele 24 de ore de la producerea AVC ischemic; rezultatele sunt semnificativ statistic mai bune decât în grupul de control, la pacienţii cu AVC la care nu s-a practicat tromboliza. Experienţa medicului berlinez a relevat că, după 10–15 aplicaţii laser, câte 10 min zilnic, la nivelul lobului frontal, cel puţin două minute pentru fiecare arie, modificările (relevante clinic) au înregistrat creşteri ale nivelului de vigilenţă, cogniţie şi alertă. Tehnica trebuie însă studiată în continuare şi cercetată, pentru a găsi indicaţiile sale optime în reabilitarea post-AVC.

Balneologie

   Despre terapia balneară bazată pe dovezi a vorbit prof. dr. Tamás Bender, de la Universitatea din Szeged, fost preşedinte al Societăţii Internaţionale de Hidrologie şi Climatologie Medicală, delegat UEMS. Balneo­terapia a fost definită ca utilizarea apelor minerale naturale, a nămolurilor şi peloidelor naturale, a surselor naturale de diverse gaze (mofete), în scopuri medi­cale: prevenţie, tratament, reabilitare. Spe­cia­listul din Ungaria a pre­zentat şi răspunsurile pri­mite, la un scurt chestionar, adresat reprezentanţilor naţionali din UEMS – secţiunea de medicină fizică şi reabilitare, pe tema balneologiei. Au răspuns 31 din 35 de reprezentanţi, din care şapte au comunicat că domeniul nu este recunoscut în ţările lor. Două treimi din statele europene recunosc balneologia şi/sau hidrologia medicală, dar doar o cincime o recunosc ca specialitate de sine stătătoare, un sfert o consideră o competenţă, iar restul o includ în cadrul altor specialităţi (medicină fizică şi reabilitare, reumatologie sau dermatologie). În cel puţin 60% din ţările europene, balneologia este inclusă în curricula universităţilor de medicină. Staţiuni balneare ce utilizează apa termală în scopuri terapeutice există în peste trei sferturi din ţările europene, în 72% din cazuri serviciile putând fi acoperite de asigurările de sănătate. Expertul balneolog a prezentat apoi o serie de dovezi relevate de diverse studii clinice randomizate, în urma unor metaanalize. Cităm câteva concluzii: datele disponibile sugerează că balneoterapia ar putea fi asociată cu ameliorări în diferite boli reumatologice, dar rezultatele existente nu sunt suficiente pentru o concluzie fermă sau balneoterapia poate avea efecte benefice, dar dovezile existente sunt insuficiente pentru o concluzie definitivă.

Osteoporoză

   În spiritul interdisciplinarităţii cu care ne-a obişnuit şi la ediţiile anterioare, Congresul aniversar SRMFR a inclus şi o sesiune realizată în parteneriat cu specialişti endocrinologi. Expertul invitat anul acesta a fost prof. dr. Socrates E. Papapoulos, de la Universitatea Leiden (Olanda), membru în boardul regional european al Fundaţiei Internaţionale pentru Osteoporoză (IOF), membru al conducerii Comisiei UE pentru prevenţia osteoporozei, dar şi consultant OMS, precum şi preşedintele Societăţii Olandeze pentru Studiul Calciului. De altfel, specialistul de origine greacă a mai fost prezent la Bucureşti, în urmă cu doi ani, cu prilejul Conferinţei de consens FRAX ISCD (Societatea Internaţională de Densitometrie Clinică) – IOF. De această dată, subiectul abordat a vizat un posibil tratament anabolic în osteoporoză, profesorul Papapoulos referindu-se la SOST/sclerostină, un factor de reglare a formării osoase derivat din osteocite. Interesant, o alelă a genei care codează sclerostina poate duce, în varianta homozigotă, la boala van Buchem (hiperostoza corticală generalizată familială), descrisă la afrikaanderi (populaţia de origine olandeză din Africa de Sud). Modularea expresiei acestei gene ar putea constitui o speranţă terapeutică în osteoporoză, dar rămâne de văzut în ce fel poate fi translată clinic informaţia obţinută de geneticieni.

Recuperare musculo-scheletică

   Prof. dr. Gülseren Akyüz, directoarea Clinicii de reabilitare oncologică şi şefa Catedrei de medicină fizică şi reabilitare din cadrul Universităţii Marmara din Istanbul, preşedinta Societăţii Turce de Medicină Fizică şi Reabilitare, a avut două interesante prezentări pe tema sindroamelor algice (de altfel, ea face parte şi din conducerea executivă a Societăţii Turce de Algeziologie). Prima dintre ele s-a referit la diagnosticul şi tratamentul sindromului dureros regional complex (cunoscut şi ca algoneurodistrofie, osteoporoză posttraumatică sau sindromul umăr-mână, printre alte denumiri „istorice“). Sindromul dizabilitant se caracterizează prin durere regională intensă, sensibilitate crescută la stimuli şi senzaţii algice ca răspuns la stimuli normali, nedureroşi. Acesta se asociază cu un eveniment stresant, precum un traumatism sau o intervenţie chirurgicală. Tipul II de boală asociază, pe lângă manifestările anterioare, şi leziunea nervului periferic. Pe lângă intervenţiile terapeutice clasice, interesant este că acest tip de afecţiune poate beneficia de restaurare funcţională prin „metoda oglinzii“ (mişcări simple, în faţa unei oglinzi, cu membrul neafectat, vor induce ameliorări ale simptomelor, prin exer­ciţii repetate). A doua prezen­tare a vizat reabilitarea bazată pe dovezi în sindroamele cronice dureroase. Acestea evoluează după cei „şase D“ enumeraţi de Richard Sternbach: dramatizare, droguri incorect folosite, disfuncţie, dependenţă, depresie şi dizabilitate. Scopurile reabilitării sunt: ameliorarea funcţională, creşterea inde­pen­denţei, menţinerea calităţii vieţii, reintegrarea socio­profesională, reducerea dozelor de opioide, scăderea nevoilor de îngrijire şi, desigur, reducerea nivelului durerii resimţite.

La 90 de ani