Accidentul vascular cerebral
(AVC) constituie una din principalele cauze de mortalitate, dar și de dizabilitate,
la nivel global. Deși mortalitatea cauzată de această patologie a scăzut în ultimii
ani, trei sferturi dintre pacienții care suferă un AVC rămân cu un deficit neurologic
important. Studiile ultimilor ani au dezvăluit informații importante despre mecanismele
bolii, punând în același timp premisele unor terapii inovative, mai eficiente.
Perioada actuală se caracterizează prin numeroase schimbări de paradigmă, de la
posibilitățile de tratament în acut până la revizuirea unor noțiuni ce țin de fereastra
terapeutică intervențională. Acesta este contextul în care a avut loc cea a douăzecea
ediție a Conferinței naționale de stroke, organizate în perioada 18–20 octombrie,
la București, de Institutul Național de Neurologie și Boli Neurovasculare, Asociația
Națională Română de Stroke (AVC), Academia Română și Universitatea de Medicină și
Farmacie „Carol Davila” București. Manifestarea științifică a fost acreditată de
Organizația europeană de stroke (ESO), fiind deschisă tuturor medicilor interesați
de patologia cerebrovasculară.
Viitorul neurologiei prin prisma trecutului
De la școala lui Gheorghe Marinescu până în prezent, neurologia ca
specialitate și-a menținut importanța în cadrul medicinei românești în ciuda vicisitudinilor
politice, economice și sociale. În ultimii ani mai ales, progresele în domeniul
neurologiei au fost mari și rapide. Globalizarea, dezvoltarea tehnologică, dezvoltarea
cunoașterii neurobiologice și conceptul medicinei personalizate au condus la progrese
remarcabile în ceea ce privește înțelegerea acestei patologii, dar și la progrese
importante în terapie.
Acad. Constantin Popa, președintele Asociației Naționale Române de
Stroke (AVC) și al conferinței, a vorbit despre istoricul neurologiei românești,
despre progresele semnificative înregistrate, dar și despre punctele nevralgice
pe care medicina românească și cea internațională nu au reușit încă să le rezolve
în acest domeniu. Printre acestea, programul de prevenție în stroke, inițiat în
1995 de către Organizația mondială a sănătății (OMS), la care a participat și România,
viza o scădere a numărului de cazuri de AVC cu 25%. Acest program nu și-a atins
scopul decât în anumite zone, în prezent abordarea globală a factorilor de risc
devenind aproape imposibilă.
Pe de altă parte, extinderea în ultimii ani a intervențiilor din
sfera vaselor cervicale la nivelul vaselor intracerebrale prin intervenții neuroendovasculare
oferă posibilitatea rezolvării clinice a multor cazuri de AVC acut ischemic. Intervențiile
neuroendovasculare ar trebui să fie folosite în complementaritate cu terapia fibrinolitică
în unități dedicate de stroke, pentru a oferi o șansă cât mai bună de recuperare
unui număr cât mai mare de pacienți. Din acest punct de vedere, consideră acad.
Constantin Popa, dependența de factorii economici și decidenții politici nu ar trebui
să inhibe entuziasmul și pasiunea pentru acest domeniu în continuă expansiune, speranța
specialistului fiind că eforturile susținute vor putea conduce la reducerea mortalității,
morbidității și a invalidității cauzate de AVC.
Selecția pacienților pentru terapia endovasculară
În 2015, s-a produs o schimbare importantă de paradigmă în terapia
de revascularizare. Rezultatele studiului MR CLEAN au demonstrat că tratamentul
endovascular este superior trombolizei venoase în cazul pacienților care se prezintă
cu ocluzie de vas mare. În prezent, este foarte important ca pacienții să fie evaluați
și selectați cât mai rapid pentru terapia de revascularizare adecvată, care să le
ofere cele mai bune șanse de recuperare. Despre modalitățile actuale de evaluare
și selecție a pacienților pentru terapia endovasculară a vorbit dr. Dana Iancu (Canada).
În prezent, în tratamentul AVC acut, accentul se mută pe particularitățile
patofiziologice ale pacienților. Din acest punct de vedere, testarea imagistică
capătă o importanță deosebită, deoarece poate oferi informații prețioase legate
de viabilitatea creierului – vascularizația și perfuzia cerebrală. Nu există dovezi
științifice care să ateste superioritatea CT sau IRM, ceea ce contează este ca testarea
imagistică să fie făcută cât mai rapid, deoarece dictonul „timpul este creier” se
aplică în continuare, deși conceptul clasic de fereastră terapeutică începe să se
deschidă și să fie subscris aspectului patofiziologic individual. Pacientul pierde
aproximativ două milioane de neuroni în fiecare minut care trece de la ocluzie la
reperfuzie. Vizualizarea rapidă a parenchimului cerebral, a vaselor și a zonei de
penumbră este importantă, fiind necesară și o evaluare a prezenței și a gradului
de extindere a leziunilor ischemice precoce.
Scorul ASPECTS (Alberta stroke program early CT score) este
utilizat pentru a evalua dacă un pacient cu AVC ischemic acut în teritoriul anterior
este un bun candidat pentru procedurile endovasculare. Este un scor cantitativ topografic
care folosește rezultatele obținute în urma imagisticii CT care analizează zece
zone cerebrale de interes. Un scor ASPECTS 10 indică absența leziunilor ischemice,
în timp ce un scor mai mic de 7 este un predictor negativ al funcționalității pe
termen lung, a explicat dr. Dana Iancu.
Timp vs. țesut
În cazul intervențiilor endovasculare, fereastra terapeutică de șase
ore de la debutul AVC se aplică tuturor pacienților în acest moment. Dar prof. dr.
Tudor Jovin – neurolog de origine română stabilit în SUA, directorul Centrului medical
de terapie endovasculară al Universității din Pittsburgh, Pennsylvania, membru al
boardului Academiei americane de neurologie și invitat special al conferinței naționale
de stroke – a prezentat rezultate ale studiului DAWN, al cărui investigator principal
a fost. Acesta este primul studiu clinic care a demonstrat eficiența trombectomiilor
endovasculare la pacienții cu ocluzie de vas mare într-o fereastră terapeutică mult
extinsă, mergând până la 24 de ore de la debutul simptomelor. „Am identificat o
clasă de pacienți cu evoluție lentă. În cazul acestora, infarctul crește foarte
încet după ocluzia vasului, pentru că pacientul are o circulație colaterală bună,
care susține viabilitatea creierului”, a explicat acesta.
„Elementul-cheie este prezența mismatch-ului – o disproporție
între volumul infarctului și volumul teritoriului amenințat, care va infarcta, dacă
nu este realizată reperfuzia, dar este încă viabil”, a explicat profesorul Jovin.
Dacă există o nepotrivire semnificativă între volumul țesutului mort și cel al țesutului
la risc, beneficiul reperfuziei este mare. Dacă nepotrivirea aceasta este mică,
beneficiul reperfuziei este redus. Pacienții candidați pentru reperfuzie dincolo
de fereastra terapeutică clasică pot fi identificați imagistic: volumul infarctului
poate fi măsurat prin perfuzie CT sau IRM. Țesutul la risc se poate determina clinic,
prin severitatea deficitului – identificat prin scorul NIHSS – sau prin studii de
perfuzie. Autorul studiului DAWN susține că aproximativ o treime din pacienții cu
ocluzie de vas mare ar putea fi candidați pentru reperfuzie într-o fereastră terapeutică
extinsă până la 24 de ore dacă s-ar aplica criteriile imagistice folosite în studiu.
Rezultatele finale ale studiului DAWN au fost publicate, după conferința de la București,
în New England Journal of Medicine (NEJM).
Ocluziile în tandem
În continuare, prof. dr. Tudor Jovin a vorbit despre abordul endovascular
al AVC acut dat de trombozele arterei carotide interne cu ocluzii în tandem. Ocluziile
în tandem au o istorie naturală nefavorabilă, nu răspund bine la tromboliza venoasă
cu rtPA, dar răspund bine la terapia endovasculară. Profesorul Jovin a prezentat
cazul unui pacient de 77 de ani, care s-a prezentat cu afazie, deviație de privire,
scor NIHSS 14, scor ASPECTS 9. Pe angio-CT s-au evidențiat ocluzii de artere carotidă
stângă și cerebrală medie. Pacientul s-a prezentat la un spital aflat la peste 300
de kilometri de cel mai apropiat centru de stroke. Prima întrebare pe care profesorul
Jovin a adresat-o participanților la conferință a fost dacă aceștia ar administra
în acest caz fibrinoliză, în situația în care răspunsul trombolizei venoase la ocluziile
în tandem (și la ocluziile de carotidă în general) nu este unul favorabil. Însă,
având în vedere faptul că pacientul nu se află în centrul dedicat de stroke, fibrinoliza
poate fi încercată, în ciuda prognosticului în general nefavorabil al acestei abordări.
Profesorul Jovin recunoaște că, în cazul acestui pacient, s-a administrat fibrinoliză
prin telemedicină, ulterior pacientul fiind transferat cu elicopterul la spitalul
universitar din Pittsburgh, la centrul de terapie endovasculară. Pacientul a ajuns
la centru la 90 de minute după administrarea fibrinolizei și la patru ore și jumătate
de la debutul AVC, cu examenul clinic neschimbat (scor NIHSS 14).
În acest caz, a explicat lectorul, se poate încerca trombectomia
mecanică – pacientul se află în fereastra terapeutică. Următoarea întrebare este
dacă ar mai trebui efectuate testări imagistice în acest caz, pornind de la premisa
că pacienții sunt în general candidați buni pentru trombectomie. Care este raportul
cost/beneficiu în acest caz, în care orice testare imagistică suplimentară „costă”
timp, având consecințe nefaste pentru prognosticul pacientului, neputând influența
decizia de tratament. La acel moment totuși, s-au efectuat testări imagistice, care
au evidențiat un mismatch evident între volumul teritoriului hiperperfuzat, la risc
(258 ml, măsurat cu ajutorul software-ului automat RAPID) și volumul infarctului
(30 ml). De asemenea evidentă era și disproporția dintre volumul infarctului și
severitatea deficitului măsurată prin scorul NIHSS. Se confirmă astfel faptul că
pacientul este un candidat excelent pentru reperfuzia prin trombectomie mecanică.
Protocoale și răspunsuri
Un alt aspect interesant care ține de imagistică se referă la întrebarea
dacă, prin angio-CT, se poate determina dacă artera carotidă este ocluzată extracranian
sau intracranian. Răspunsul, în opinia profesorului Jovin, este că nu se poate face
această distincție imagistic. Acesta a demonstrat că, în 30% din cazurile în care
carotida nu poate fi vizualizată de la origine până la bifurcație, segmentul extracranian
este de fapt deschis, ocluzia fiind doar distală. Acesta este un alt aspect al diagnosticului
de ocluzie în tandem atunci când apelăm la metode imagistice neinvazive. Asta deoarece
fluxul sanguin este întârziat în carotidă, chiar și atunci când vasul este deschis
proximal. Din acest motiv, substanța de contrast nu ajunge în timpul în care se
filmează angio-CT.
O altă întrebare care se
ridică frecvent este dacă pacientul ar trebui să fie intubat sau nu în timpul procedurii.
Profesorul Jovin spune că, în centrul pe care îl conduce, protocolul este ca pacientul
să nu fie intubat. În ceea ce privește secvența revascularizării, în cazul ocluziilor
în tandem, rata de vascularizare a ocluziei proximale este foarte mare, ajungând
până la 98%. În plus, în 23% din cazuri nu a fost nevoie de revascularizarea ocluziei
distale. Protocolul centrului din Pittsburgh presupune plasarea unui stent proximal,
administrarea inhibitorilor de glicoproteină IIb/IIIa intravenos și, concomitent,
aspirină și clopidogrel prin tub nazogastric. În urma acestui pas, pacientul a rămas
cu o stenoză reziduală de 80%. S-a încercat angioplastia, cu reocluzie la zece minute
după intervenție. Prin urmare, s-a stentat ocluzia, s-a administrat heparină, inhibitori
de glicoproteină Iib/IIIa, cu încărcare de aspirină și clopidogrel. Timpul între
puncția arterială și revascularizare a fost de 45 de minute. Rezultatul intervenției
a fost unul pozitiv, pacientul prezentându-se cu scor 2 pe scala Rankin modificată
la 90 de zile.
Etiologia hemoragiei cerebrale
Hemoragia intracerebrală (HI) reprezintă cauza a 10–35% din accidentele
vasculare cerebrale, fiind caracterizată de o importantă variabilitate etnică și
geografică. Mecanismul de producere al HI este reprezentat de întreruperea integrității
vasculare și sângerarea secundară la nivelul parenchimului cerebral. Cea mai incriminată
cauză este microangiopatia hipertensivă, însă multiple alte mecanisme sunt posibile,
precum microangiopatia amiloidotică, malformații vasculare cerebrale (arteriale,
arteriovenoase, venoase), tumori cerebrale (primare și secundare), iatrogenie medicamentoasă
(agenți antitrombotici), vasculite sau transformarea hemoragică a leziunilor ischemice.
Despre aspectele clinico-patogenice și diagnostice ale HI a vorbit conf. dr. Cristina
Tiu în cadrul unui curs pe această temă care a avut loc în ultima zi a conferinței.
În practica clinică actuală, etiologia hemoragiei intracerebrale
este stabilită frecvent în funcție de istoricul medical, de prezența factorilor
de risc asociați și de detectarea unor modificări structurale. Deși nu este clar
cine, când și cum ar trebui investigat suplimentar, studiile au arătat că aproximativ
30% din HI sunt determinate de anevrisme sau malformații arteriovenoase, astfel
încât scopul clinicianului trebuie să fie acela de a depista posibile cauze tratabile
asociate cu un risc crescut de recurență a hemoragiei.
În ultimii douăzeci de ani,
studiile clinice și pe modele animale au condus la progrese importante în identificarea
mecanismelor implicate în deteriorarea neurologică secundară HI. Parenchimul cerebral
care împrejmuiește hematomul intraparenchimatos este caracterizat de edem, zone
de apoptoză și necroză, dar și de infiltrat inflamator important. Deși pentru multă
vreme s-a considerat că leziunile neurologice secundare în cadrul HI sunt strict
urmarea efectului de masă și a ischemiei parenchimului adiacent hemoragiei, date
recente incriminează căile coagulării, metabolizarea hemoglobinei extracelulare,
precum și nivelurile crescute de trombină și de alte molecule proinflamatorii în
alterarea statusului neurologic. Aceste căi contribuie la dezvoltarea edemului adiacent
și la efectul de masă produs de acesta.
Elemente de prognostic
Diagnosticul de HI poate fi confirmat doar prin imagistică cerebrală.
Tomografia nativă (fără substanță de contrast) arată imediat sângele extravazat,
care apare hiperdens (radiodensitatea unei structuri vizibile pe CT se măsoară în
unități Hounsfield – HU), densitatea acestuia fiind de obicei între 44 și 100 de
HU. Edemul perilezionar apare atenuat, măsurând între 5 și 33 HU. Foarte important
este să măsurăm volumul hemoragiei cerebrale, multe softuri CT oferind în prezent
automat acest calcul. Acesta participă, împreună cu alte semne clinice, la alcătuirea
unui scor de prognostic. Edemul cerebral adiacent hematomului este un important
factor de prognostic și se impune astfel ca un marker surogat în studiile ce analizează
leziunile ischemice secundare din cadrul HI. Alți factori de prognostic includ:
vârsta, nivelul stării de conștiență la internare, sau prezența sângelui intraventricular.
De asemenea, este bine de știut că 25% din pacienți au o expansiune
a hematomului în primele patru ore de la debut, existând o corelație indirectă între
expansiunea hematomului și prognostic. Densitatea eterogenă a hematomului, forma
neregulată a acestuia pe imaginea CT, prezența unor arii hipodense în interiorul
hematomului, cu margini bine delimitate (black hole sign, blend sign, swirl sign)
indică o posibilitate mai mare ca expansiunea hematomului să fie mai mare de 33%
față de volumul inițial în orele care urmează.
După testarea pacientului, acesta va fi internat fie în unitatea
de terapie intensivă, fie în unitatea de AVC, urmând a primi măsurile terapeutice
adecvate. În același timp însă, trebuie identificată cauza efracției vasculare.
Evaluarea pacientului cu hemoragie cerebrală presupune două etape: evaluarea inițială
cuprinde CT sau IRM cerebral, analize de laborator (hemoleucogramă completă, creatinină,
uree, transaminaze, coagulogramă), EKG și evaluarea riscului pulmonar, angio-CT,
angio-RM sau chiar angiografie. Evaluarea ulterioară se poate face până la trei
luni de la AVC acut, cu investigații suplimentare: vasculare, secvența eco de gradient
pentru microsângerări și sideroză, se repetă imagistica parenchimatoasă și vasculară
dacă examinarea inițială a fost neclară din cauza prezenței sângelui, se pot efectua
ecografii transtoracice, se poate testa pacientul pentru substanțe interzise, se
poate face screening pentru cancer în cazul în care se suspectează o metastază cerebrală
etc.
Există două clasificări ale hemoragiilor din punct de vedere etiologic:
SMASH-U și H-ATOMIC. Prima ia în calcul existența unei leziuni structurale, administrarea
medicației care ar putea potența sângerarea (anticoagulantele orale), angiopatia
amiloidă, alte boli sistemice, hipertensiune sau etiologia de cauză nedeterminată.
Clasificarea H-ATOMIC folosește drept criterii hipertensiunea arterială, amiloidoza,
prezența tumorilor, tratamentul cu anticoagulante orale, cauzele rare sau criptogenice.
Aspectele terapeutice ale hemoragiei cerebrale
Tratamentul hemoragiei cerebrale hipertensive este frecvent limitat
la scăderea valorilor crescute ale tensiunii arteriale, în principiu sub 160 mm
Hg, chiar până la 140 mm Hg, la care se adaugă terapia de susținere generală. Despre
aspectele terapeutice actuale ale HI a vorbit conf. dr. Sorin Tuță în partea a doua
a cursului susținut pe această temă.
Obiectivele terapiei în hemoragia cerebrală hipertensivă vizează:
limitarea expansiunii hematomului prin scăderea HTA, reducerea edemului cerebral,
prevenirea și reducerea complicațiilor, evacuarea chirurgicală a hematomului (cu
sau fără decompresie craniană).
Studiul INTERACT2 a dovedit că o scădere a HTA în primele ore s-a
corelat cu un prognostic mai bun. Ghidurile ESO recomandă o țintă sistolică sub
140 mm Hg. Medicația antihipertensivă în urgență presupune administrarea de urapidil
10 mg intravenos. Doza se poate repeta la fiecare cinci-zece minute, până la 50
mg în total. Se continuă cu urapidil pe injectomat, în medie 9 mg/oră. O altă opțiune
este enalapril intravenos 0,625 mg sau 1,25 mg. Dacă acestea nu sunt disponibile,
se poate administra clonidină capsule 0,100 mg (de cel mult șase ori în 24 de ore,
la nevoie pe sondă nazogastrică), captopril sau lisinopril sublingual ori furosemid
intravenos în caz de insuficiență cardiacă.
Pacienții cu edem perihematos asimptomatic nu primesc tratament specific.
Nu există indicație de administrare a agenților osmotici (manitol sau soluție salină
hipertonică) în cazul pacienților cu hemoragie intracerebrală minoră, dar acestea
devin prima linie terapeutică în cazul pacienților cu edem cerebral simptomatic
și presiune intracraniană crescută.
Terapiile intervenționale ale hemoragiilor cerebrale se bazează pe
evacuarea chirurgicală a hematoamelor lobare cu scor Glasgow 9–12 apropiate de suprafața
creierului sau a hematoamelor cerebeloase cu dimensiuni peste trei centimetri (deși
seria de studii clinice STICH nu a demonstrat rezultate convingătoare în acest sens).
O altă posibilitate ține de evacuarea unor hemoragii intraventriculare semnificative
prin neuronavigație și evacuare prin aspirare cu cateter a hematomului în prealabil
lichefiat prin administrare locală de rtPA, acest ultim tip de terapie reducând
cu 10% mortalitatea cazurilor grave, deși nu a ameliorat prognosticul funcțional
al pacienților în seria de studii CLEAR.
În cadrul conferinței, pe lângă cele prezentate mai sus, în atenția
participanților au mai fost aduse teme de interes precum: neuroprotecția prin precondiționare
ischemică, beneficiile și riscurile asociate recuperării inițiate imediat după un
AVC, trombozele venoase periferice, amiloidoza cerebrală și particularitățile etiopatogenice
ale AVC la copii și tineri.
