Recent, a avut loc la București a
unsprezecea Conferință națională a Societății de Obstetrică și Ginecologie din
România (SOGR), un eveniment de amploare la care au expus lucrări peste 20 de
speakeri străini și mai mult de 100 de medici români. Manifestarea s-a
desfășurat în jurul unor teme de interes pentru practica ginecologică din
România și nu numai, precum: screeningul și patologia sarcinii în primele două
trimestre; epidemiologie, impact socio-biologic și abordare
profilactico-predictivă în prematuritate, creșterea incidenței infertilității
și declinul natalității, patologia benignă și malignă a sânului și screeningul
mamar.
Fertilitatea
s-a înjumătățit în ultimii 50 de ani
Pe
lângă sesiunile științifice, în program a fost inclusă și o masă rotundă cu
reprezentanți ai societăților naționale de obstetrică și ginecologie din
Austria, Ungaria, Serbia, Bulgaria, Republica Moldova, Ucraina și România. Pe
agenda acestor discuții au fost problemele demografice, nașterea la adolescenți
și politicile naționale privind sănătatea mamei și a copilului.
Dezbaterea
a fost deschisă de prof. dr. Nicolae Suciu, președintele SOGR și organizatorul
conferinței, care a prezentat câteva date demografice. În 2015, de exemplu,
sporul natural în România a fost negativ (–3,3%), iar vârsta medie a mamei la
prima naștere a crescut la 26,8 ani. Creșterea vârstei mamei la prima naștere
atrage după sine o scădere a ratei fertilității, ca urmare a scăderii calității
ovocitelor pe măsura înaintării în vârstă. Această tendință de creștere a
incidenței infertilității este o problemă de sănătate mondială, OMS declarând
că rata fertilității la nivel global a scăzut cu 50% în ultimii 50 de ani.
În
același timp, țara noastră se confruntă cu problema nașterii la adolescenți.
Statisticile arată că una din zece nașteri, dar și unul din zece avorturi se
întâmplă la minore, numărul total de sarcini la mame cu vârsta sub 19 ani
ridicându-se anul trecut la 26.000. Avem de-a face, deci, cu o situație
paradoxală: părinții care provin din clasa de mijloc și cea superioară,
educați, cu o situație socială bună, decid să facă copii din ce în ce mai
târziu. Pe de altă parte, crește incidența nașterilor la adolescentele care
provin din clase defavorizate social, cu posibilități financiare limitate și cu
o educație adesea de bază. Ambele tendințe pun probleme medicilor ginecologi
din România. Pe de o parte, femeile care decid să aibă primul copil la vârste
mai avansate se confruntă cu probleme specifice în sarcină și cu riscul de
prematuritate. Pe de altă parte, mamele tinere, adesea minore, care provin din
păturile defavorizate, nasc fără a fi luate în prealabil în evidență medicală,
fără un screening prenatal de bază și fără să fi efectuat analizele uzuale de
sânge sau o ecografie.
Profesorul
Gyorgy Bartfai din Ungaria a vorbit despre tendința de îmbătrânire a populației
în zona est-europeană, arătând că o consecință imediată ar fi nevoia de
restructurare a sistemelor naționale de pensii și de sănătate. El a făcut o
pledoarie pentru crearea unor politici sociale și de sănătate care să
încurajeze natalitatea și să pună accent pe grija față de mamă și copil.
Reprezentantul
Societății naționale de obstetrică din Bulgaria, dr. Ivan Dikov, a vorbit
despre problema sarcinii la adolescenții din țara sa, întâlnită frecvent la
populațiile minoritare, dar și despre faptul că implicarea ministerului
educației prin programe de educație sexuală s-a dovedit dificilă. El spune că
ajutorul în acest sens a venit mai mult din partea organizațiilor
nonguvernamentale. Astfel, în ultimul an, Bulgaria a beneficiat de un program
pentru educarea sexuală și sprijinirea socială a părinților tineri proveniți
din rândul populațiilor defavorizate, finanțat prin granturi norvegiene,
rezultatele acestei campanii urmând să fie publicate.
În
continuarea dezbaterii, dr. Daniela Doerfler a semnalat că nici în Austria
programele de educație sexuală nu au dat rezultatele scontate, vârsta medie a
primului contact sexual continuând să scadă. Mai mult, folosirea incorectă a
măsurilor contraceptive precum prezervativul sau pastilele anticoncepționale a
avut ca rezultat o creștere a numărului sarcinilor și avorturilor la adolescente.
Lucrurile s-au schimbat în ultimii ani în Austria datorită creșterii incidenței
implantării de dispozitive intrauterine în scop anticoncepțional la
adolescente, o tendință care a dus la scăderea incidenței sarcinilor și
avorturilor la această categorie de vârstă. Concluzia doctoriței din Austria
este că adesea există o diferență semnificativă între protecția reală oferită
de o metodă contraceptivă hormonală sau de barieră în cazul folosirii tipice,
comparativ cu utilizarea lor corectă. Iar adolescenții, deși sunt educați să
folosească metode contraceptive, o fac adesea într-un mod incorect, fiind în
continuare expuși unui risc crescut de sarcină.
Prematuritatea
afectează milioane de copii
Incidența
nașterilor premature a crescut dramatic în ultimii 20 de ani, motiv pentru care
mulți dintre vorbitori au abordat acest subiect din diferite perspective.
Potrivit lor, acest fapt este atribuit vârstei tot mai crescute a femeilor
însărcinate, nașterilor multiple, tehnicilor de reproducere asistată, dar și schimbărilor
în practica clinică – cum ar fi creșterea indicelui de cezariană electivă.
Folosirea tot mai frecventă a ultrasonografiei pentru estimarea vârstei
gestaționale a contribuit și ea la creșterea numărului de nașteri premature,
explică dr. Doru Diculescu (Cluj-Napoca). Potrivit acestuia, la nivel mondial,
în 2010, s-a estimat o proporție de 11,1% prematuri din totalitatea
nou-născuților vii (aproape 15 milioane de copii născuți înainte de 37 de
săptămâni). Incidența prematurității este în creștere în majoritatea țărilor
lumii, iar complicațiile în urma nașterii premature reprezintă cauza a mai mult
de jumătate din decesele din perioada neonatală – aproximativ un milion în
fiecare an.
Efectul
nașterii premature printre supraviețuitori își poate face simțită prezența de-a
lungul întregii lor vieți, cu afectarea funcționării normale din punct de
vedere neuronal și creșterea riscului de îmbolnăvire. Statisticile au arătat că
născuții prematur prezintă mai frecvent probleme
de vedere, dificultăți de învățare și un risc crescut de paralizie cerebrală.
De asemenea, este a doua cea mai
frecventă cauză de mortalitate în cazul copiilor sub cinci ani, după pneumonie.
Nașterea
prematură este un sindrom cu multiple cauze și factori declanșatori.
Aproximativ jumătate din nașterile premature sunt idiopatice, iar 30% sunt
datorate rupturii de membrane înainte de termen. Stresul matern și cel fetal a
fost și el asociat cu nașterea prematură în mai multe studii, cortizolul matern
sau fetal cauzat de acesta putând iniția contracțiile premature. Factorii
economici și stilul de viață pot avea la rândul lor o contribuție importantă în
cazul nașterilor premature; există însă și o componentă etnică și genetică a
prematurității, demonstrată prin studii.
Pentru
medicii ginecologi din întreaga lume este important să se înregistreze în mod
constant rezultatele nașterilor (incluzând nașterile cu feți morți) și să se
aplice o definiție standard a prematurității, pentru a înțelege mecanismul și
cauzele acestui sindrom și a monitoriza cât mai corect evoluția sarcinilor
premature. De asemenea, eforturile medicilor trebuie să se orienteze spre
găsirea unor soluții inovatoare de prevenire a nașterilor premature, dar și
spre perfecționarea îngrijirilor obstetricale și neonatale pentru a îmbunătății
rata de supraviețuire și a reduce dizabilitățile cauzate de aceasta pe termen
lung.
Riscuri,
pericole și cheltuieli
Problematica
nașterilor premature a fost abordată și de prof. dr. Florin Stamatian
(Cluj-Napoca) în prezentarea sa, însă perspectiva lui asupra acestui fenomen a
presupus o abordare mai localizată. Medicul clujean a prezentat rezultatele
unui studiu retrospectiv în care s-a urmărit incidența nașterii premature în
Clinica obstetrică-ginecologie I din Cluj-Napoca pe o perioadă de 38 de ani. În
plus, acesta a analizat comparativ ratele mortalității peri- și neonatale în
intervalul 2008–2012, raportate atât la nivel național, cât și în județul Cluj.
Rezultatele studiului au arătat că indicele de prematuritate în România s-a
menținut la un nivel constant în ultimii ani. În 2010, rata de prematuritate în
țara noastră a fost de 8,2%, iar în județul Cluj de 6,8%. În 2015, 7,82% din
copiii născuți în Clinica obstetrică-ginecologie I din Cluj-Napoca au fost
prematuri. Ratele mortalității peri- și neonatale la nivel național au fost de
8,6, respectiv 6,2 în 2008 și de 6,8, respectiv 4,5 în 2012. În județul Cluj,
rata mortalității perinatale a fost de 5,9 în 2008 și de 4,5 în 2012, iar cea a
mortalității neonatale de 6,6, respectiv 1,7%.
Un
alt studiu, de data aceasta prezentat de dr. Radu Chicea (Sibiu), a evaluat,
retrospectiv, riscurile perinatale în cazul nașterii la 37 de săptămâni
comparativ cu nașterea la termen. Studiul a fost efectuat în Clinica de
obstetrică-ginecologie a Spitalului Clinic de Urgență Sibiu în perioada
ianuarie 2013 – iunie 2015 pe un lot de 686 de nou-născuți: 343 născuți la 37
de săptămâni de gestație și 343 născuți la termen. Au fost înregistrate date
privind: greutatea, vârsta gestațională, sexul, mediul de rezidență, date
despre naștere, precum și date referitoare la complicațiile perinatale – nevoia
de resuscitare, scor Apgar, detresă respiratorie, hipertensiune pulmonară
persistentă, icter, anemie, scădere în greutate, durata spitalizării în secția
de terapie intensivă neonatală, tipul de hrănire etc.
Rezultatele
au indicat mai multe nașteri prin cezariană la lotul de copii născuți prematur
(39,7% față de 27,1% la copiii născuți la termen). Scorul Apgar a fost și el
mai mic la unu și la cinci minute la copiii prematuri, însă nu a fost găsită
nicio diferență statistică în ceea ce privește nevoia de resuscitare la
naștere. Sindromul de detresă respiratorie a fost identificat mai des la 37 de
săptămâni de gestație (9,9% față de 0), la fel și hipertensiunea pulmonară
persistentă (23,7% față de 4%), icter cu nevoie de fototerapie (47,5% față de
22,2%), anemie la naștere (30,7% față de 15,9%) și necesitatea admiterii
nou-născuților în unitatea de terapie intensivă (10,5% față de 1,2%).
Rezultatele acestui studiu au confirmat datele din literatura de specialitate
conform cărora nașterea prematură se asociază cu un risc crescut de complicații
perinatale. Mai frecvente sunt dificultățile respiratorii, întârzierea trecerii
la circulația neonatală, hiperbilirubinemia și anemia la naștere, nașterea
prematură reprezentând o povară financiară pentru sistemul de sănătate.
Cancerul
mamar în sarcină
Cancerul
de sân este cea mai frecventă afecțiune oncologică ce apare în sarcină, având o
incidență de 46%. Prof. dr. Gheorghe Peltecu (București) spune că unele femei
cu istoric de cancer de sân se pot confrunta cu o revenirea a bolii în timpul
sarcinii. În plus, din cauza modificărilor fiziologice din timpul sarcinii,
afecțiunea este depistată adesea cu întârziere. În ceea ce privește
diagnosticul, examenul fizic al sânului este dificil în sarcină, iar dintre
metodele imagistice, recomandată este în primul rând ecografia mamară.
Imagistica prin rezonanță magnetică nu este contraindicată în timpul sarcinii,
însă nu se poate folosi gadolinium ca substanță de contrast deoarece se elimină
renal, existând riscul de afectare a rinichilor fătului. De asemenea, cei mai
mulți medici sunt reticenți față de efectuarea mamografiei în sarcină, însă și
acest examen clinic poate fi efectuat în siguranță, dacă se iau măsuri de
precauție pentru protejarea fătului.
Recomandarea
standard pentru diagnosticul cancerului de sân este puncția biopsie cu ac gros.
Puncția cu ac subțire nu se recomandă, din cauza riscului crescut de a obține
rezultate fals negative. Odată diagnosticată afecțiunea, stadializarea este
obligatorie, deoarece ghidează decizia de abord. Biopsia ganglionului santinelă
(mapping limfatic tumoral) este sigură și este procedura standard. Marcarea
ganglionară se va face însă cu injectarea de coloid, fără colorant.
Sarcina
în sine nu este un factor de prognostic negativ. Pacienta trebuie să știe că
prognosticul său este similar cu cel al cancerului mamar la femeia negravidă în
același stadiu de boală. De aceea, este foarte important ca metodele de
diagnostic și tratament să adere cât mai strict la protocoalele de conduită
pentru femeia negravidă. Tratamentul cancerului de sân în sarcină nu trebuie
întârziat – excepție face situația în care nașterea va surveni în interval
scurt, de două până la patru săptămâni. Pe de altă parte, dacă diagnosticul
vine în primul trimestru de sarcină, consilierea pacientei poate să includă și
opțiunea, atent cântărită, de întrerupere a sarcinii.
Chirurgia
cancerului de sân va respecta aceleași principii ca și pentru femeia negravidă
și se poate efectua în orice trimestru de sarcină. Medicația folosită în
anestezie nu este teratogenă, deci nu ar fi necesare precauții suplimentare în
acest sens. Ambele opțiuni chirurgicale sunt posibile: conservatoare sau radicală.
Medicația analgezică postoperatorie trebuie să fie adecvată, deoarece o
analgezie inadecvată atrage după sine un risc crescut de contracții uterine și
naștere prematură.
Reticența
cea mai mare a medicilor este legată de radioterapie, deși în cazul efectuării
chirurgiei conservatoare, aceasta este parte integrantă a tratamentului. Lipsa
radioterapiei este asociată cu un risc de recidivă a bolii neoplazice mamare de
peste 40%. Radioterapia este considerată sigură în primul și al doilea
trimestru de sarcină, dar nu și în al treilea. În acest caz, o opțiune de luat
în considerare este începerea chimioterapiei ulterior intervenției
chirurgicale, întârzierea radioterapiei și începerea acesteia post-partum.
Administrarea chimioterapiei a reprezentat la rândul său un factor de reticență
majoră, nefiind recomandată până în săptămâna a paisprezecea de sarcină,
asociindu-se cu malformații majore ale fătului în această etapă a dezvoltării
embrionare.
Efectele
aspirinei în declanșarea preeclampsiei
Preeclampsia
afectează un număr semnificativ de sarcini, având efecte importante asupra
mortalității materne și neonatale. Prima lucrare științifică despre efectul
preventiv al aspirinei asupra preeclampsiei a apărut în 1985. Pentru medici
însă, provocarea este identificarea pacientelor cu un risc crescut de
preeclampsie, candidate la terapia de prevenție precoce. Factorii de risc
studiați în prezent includ sarcina obținută prin tehnici de reproducere
asistată, istoricul familial sau personal de preeclampsie, hipertensiunea
cronică, diabetul pregestațional, vârsta crescută a mamei, indicele de masă
corporală peste 30, sarcina multiplă. Majoritatea organizațiilor internaționale
recomandă femeilor la risc să ia aspirină în sarcină de la vârsta gestațională
de 12 săptămâni.
Dr.
Mircea Ticușan (Brașov) a prezentat o evaluare a studiilor științifice privind
prevenția cu aspirină în preeclampsie. Referitor la doza recomandată, s-a
constatat că o doză de 60 mg de aspirină nu afectează în niciun fel riscul de
preeclampsie, în timp ce la pacientele la care s-au administrat doze de 100 mg
sau mai mult, riscurile au fost semnificativ reduse. Complicații materne și
neonatale nu au fost relevate în rezultatele niciunuia dintre studiile
analizate. Mai mult, studiile recente au încercat să demonstreze eficacitatea
aspirinei în prevenirea preeclampsiei precoce încă din primul trimestru de
sarcină. Metaanalizele indică o corelație între administrarea unei doze mari de
aspirină la o vârstă gestațională mai mică și scăderea riscului de preeclampsie,
precum și reducerea semnificativă a riscului de naștere prematură și a
disfuncțiilor de creștere intrauterină. Studiile recente folosesc o doză de
100–150 mg de aspirină (doză considerată mare) în încercarea de a demonstra că
o creștere a dozelor aduce beneficii mai mari în prevenția preeclampsiei
precoce încă din primul trimestru de sarcină.
Tot
despre suplimentarea cu aspirină în timpul sarcinii a vorbit și dr. Mona Elena
Zvâncă (București), care a remarcat că această practică a devenit uzuală, chiar
în lipsa unui protocol de administrare sau a unei recomandări clare. Aceasta a
prezentat rezultatele unui studiu care a analizat beneficiile administrării
aspirinei sau a heparinei în sarcină. Studiul s-a desfășurat în perioada august
2015 – septembrie 2016, în acest interval fiind examinate 1.141 de sarcini.
Dintre acestea, 126 de paciente au primit fie aspirină, fie heparină
fracționată. A fost evidențiată o indicație medicală certă sau o documentare a
necesității acestei administrări la doar nouă dintre acestea. Gravidele s-au
prezentat la medic pentru evaluarea ecografică de rutină. Evaluarea anamnestică
a inclus indicația suplimentării sau lipsa acesteia, momentul de debut al
tratamentului, doza și durata administrării. În cursul examinării ecografice au
fost evaluați parametrii biometrici fetali și parametrii Doppler ombilicali și
uterini. Din studiu au fost excluse sarcinile multiple. S-au comparat
rezultatele obținute de la gravidele care au primit aspirină/heparină cu
greutate moleculară mică față de cele care nu au beneficiat de această
suplimentare. Comparația a fost realizată pe categorii cu vârstă de gestație
similare.
Rezultatele
studiului au indicat că suplimentarea cu aspirină în doză mică pare a avea un
beneficiu în sarcină, dar acesta este foarte slab exprimat în acele cazuri ce
nu au indicație medicală. Astfel, în lotul de sarcini de trimestrul doi și trei
care au primit aspirină în absența unei indicații medicale sau pe baza
obiectivării unui risc crescut pentru preeclampsie în trimestrul întâi, s-au
constatat valori mai mici ale indicilor de pulsatilitate în arterele uterine,
comparativ cu sarcinile ce nu au primit aspirină, fără a se observa diferențe
semnificative în ceea ce privește biometria fetală sau parametrii Doppler ai
arterei ombilicale. Pe de altă parte, administrarea heparinei în cazuri ce nu
prezintă un risc trombotic crescut este lipsită de beneficii, se însoțește de
efecte adverse ce nu pot fi neglijate și reprezintă un cost semnificativ pentru
sistemul de sănătate.
Contracepția
postpartum
Primul
ciclu menstrual după o sarcină este anovulator în doar 35% din cazuri. Din
acest motiv, administrarea unei metode contraceptive imediat după naștere este
importantă atât pentru sănătatea mamei, cât și cea a copilului. Prof. dr.
György Bártfai (Ungaria) a vorbit despre beneficiile și importanța
contracepției după naștere. În primul rând, scopul contracepției este de a
preveni o sarcină nedorită și neprogramată. Multe femei cred că nu pot rămâne
însărcinate în perioada lăuziei, însă sarcina se poate instala chiar de la
primul ciclu menstrual, care presupune ovulație în mai mult de 60% din cazuri.
În
primele șase săptămâni după naștere, opțiunile contraceptive sunt limitate.
Lăuza poate opta pentru folosirea metodelor de barieră, implantarea unui
dispozitiv intrauterin cu fir de cupru sau se poate baza pe metoda LAM
(Lactation Amenorrhoea Method). În primele săptămâni după naștere, dacă mama
alăptează exclusiv și intens, se instalează în mod natural amenoreea. Aceasta
poate fi o opțiune contraceptivă temporară, până la instalarea primului ciclu
menstrual. Pentru a fi eficientă, această metodă presupune ca mama să alăpteze
zi și noapte, menținând un interval între alăptări de maximum patru ore pe
timpul zilei și șase ore pe timpul nopții. Cu toate acestea, alăptatul nu este
o garanție a întârzierii ovulației.
Între
șase săptămâni și șase luni de la naștere, opțiunile contraceptive permit și
tratamentul hormonal pe bază de progesteron (pastile, inel cu eliberare
vaginală, implanturi sau injecții subcutanate). Alăptarea este importantă
pentru sănătatea fizică și afectivă a mamei și a copilului deopotrivă,
beneficiile alăptării fiind intensiv studiate și dovedite prin teste clinice.
Contraceptivele orale combinate nu pot fi folosite pe perioada alăptării,
deoarece afectează calitatea și cantitatea de lapte, de aceea nu sunt
recomandate până la încetarea completă a alăptării.
