Curba
Preston este un instrument vizual care ilustrează convingător relaţia dintre
veniturile şi starea de sănătate a unei populaţii date – mai precis, pentru
comparaţii între ţări, curba se construieşte prin mediere statistică în urma
reprezentării grafice pentru fiecare ţară a produsului intern brut pe cap de
locuitor (indicator al gradului de dezvoltare) şi a speranţei de viaţă la naştere
(indicator care poate fi asimilat stării de sănătate a unei populaţii date).
Relaţia pe care curba Preston o comunică a rămas aceeaşi pentru seturi de date
colectate la diferite momente de-a lungul ultimului secol: speranţa de viaţă
creşte dramatic odată cu incremente mici ale nivelului de dezvoltare pentru ţările
mai sărace, apoi se atinge o fază de platou în care, dincolo de un anumit prag
de dezvoltare (în prezent, aproximativ 7.000 de dolari per capita pe an),
veniturile contribuie doar marginal la creşterea speranţei de viaţă. Ţările
aflate sub curbă au o speranţă de viaţă medie mai mică decât ar fi de aşteptat
pe baza resurselor pe care le au la dispoziţie şi, astfel, sub-performează. Pe
de altă parte, ţările aflate deasupra curbei supra-performează, în sensul că obţin
rezultate superioare aşteptărilor, deşi beneficiază de resurse limitate. Bunăstarea
explică, totuşi, nu mai mult de 20% din variabilitatea speranţei de viaţă, ceea
ce înseamnă că mulţi alţi factori, dintre care unii posibil necuantificabili,
joacă un rol. Dar care sunt factorii asupra cărora se poate interveni?
La
mijlocul anilor ’80, Fundaţia Rockefeller a finanţat un studiu care a încercat
să răspundă întrebării: Ce determină ca
unele state să atingă un nivel ridicat al sănătăţii populaţiei în ciuda limitărilor
materiale? Atenţia studiului a fost atrasă, astfel, de over-performerii de
la acel moment, în speranţa că lecţiile desprinse de la aceste state pot
reprezenta un model de conduită pentru cele de sub curbă. Momentul era foarte
prolific în siajul Declaraţiei de la Alma Ata (1978), care impusese pe agenda
internaţională ameliorarea dezechilibrelor privind starea de sănătate atât
dintre ţări, cât şi în interiorul acestora, şi care accentuase, în plus, rolul
guvernelor în acest demers. Se generase, astfel, interesul pentru a identifica
ce puteau face practic administraţiile naţionale, în special cele din ţările în
curs de dezvoltare, pentru a îmbunătăţi starea de sănătate a populaţiilor lor.
Pe de altă parte, începutul anilor ’80 era dominat de un val de politici
neoliberale cu accent pe pieţe libere şi privatizare, punând în discuţie
capacitatea sectorului de stat de a gestiona de unul singur şi, mai ales,
eficient o serie de servicii publice. Au fost analizate atunci, într-o serie de
studii de caz, China, Costa Rica, Sri Lanka şi statul indian Kerala.
Rezultatele au fost publicate în raportul Good
health at low cost (1985) şi au scos în evidenţă importanţa unor determinanţi
precum angajamentul politic pentru sănătate, investiţiile continue în
infrastructură, concentrarea eforturilor pe ameliorarea inechităţilor şi
designul unor politici care să ia în considerare determinanţii complecşi ai stării
de sănătate. Good health at low cost
a fost reluat în 2010 într-o nouă iteraţie, cu o altă serie de studii de caz –
Bangladesh, Etiopia, Kârgâzstan, Thailanda şi statul indian Tamil Nadu – pentru
a revalida şi extinde rezultatele studiului iniţial.
Unul
dintre factorii de succes evidenţiaţi de ambele iteraţii ale studiului este
leadershipul politic eficient şi univoc în relaţie cu o viziune clară asupra
politicilor de sănătate. De exemplu, Kârgâzstan a fost prima republică desprinsă
din URSS care a formulat o strategie naţională de sănătate, în 1996, strategie
susţinută de guverne succesive pentru mai bine de 15 ani, în ciuda tuturor şocurilor
politice traversate în această perioadă. Prin comparaţie, Tadjikistan şi
Kazahstan au început să lucreze la o astfel de strategie abia după 2009. Un
astfel de angajament ţine şi de exploatarea ferestrelor de oportunitate care se
ivesc, iar pentru Kârgâzstan, reforma serviciilor de sănătate a reprezentat
cartea jucată pentru a atrage şi, ulterior, menţine atenţia donorilor internaţionali
după obţinerea independenţei.
Instituţiile
eficiente şi stabile pot transpune uşor în practică o viziune politică asumată.
În Thailanda, planurile pe câte cinci ani ale Ministerului Sănătăţii au fost
constant elaborate în continuarea celor precedente şi informate de o evaluare a
realizărilor acelora. Evaluare pentru care a fost creată special o unitate
autonomă de cercetători în cadrul Ministerului, ale căror studii informează
formularea politicilor în aspecte precum dinamica forţei de muncă medicale şi
accesul la servicii de sănătate.
Există
şi factori a căror contribuţie a reieşit mai controversată decât ar părea la
prima vedere. Unul dintre aceştia este proporţia din PIB alocată cheltuielor
pentru sănătate. Pentru toate cele cinci ţări din a doua iteraţie a studiului,
acest procent a rămas aproximativ constant de-a lungul ultimilor 15 ani, undeva
în jurul a 4–5%, cu excepţia Kazahstanului – 6%. Fondurile alocate sănătăţii au
crescut în termeni absoluţi odată cu creşterea în timp a PIB-ului, însă
progresele şi performanţele acestor state nu pot fi explicate printr-o
realocare dramatică a resurselor în direcţia sănătăţii. Ceea ce înseamnă că nu întotdeauna
mai mulţi bani pentru sănătate sunt soluţia, cu atât mai puţin când nu lipsa
propriu-zisă a banilor este principala problemă.
Un
astfel de studiu nu poate fi lipsit de limitări. Poate cea mai deranjantă
dintre acestea este aceea că nu deţine instrumentele pentru a evidenţia o legătură
cauzală între caracteristicile sistemelor de sănătate şi performanţa acestora,
reflectată, de exemplu, în starea de sănătate a oamenilor. Să fim corecţi totuşi,
aceasta este o limitare metodologică actuală pe care o împărtăşesc şi alte
studii. O astfel de limitare pune sub semnul întrebării atât determinanţii
identificaţi de studiu, cât şi relevanţa selecţiei studiilor de caz. De
exemplu, rămâne neclar în ce măsură „performanţa superioară“ a Chinei în
studiul original poate fi explicată mai degrabă de economia deprimată accentuat
din acea perioadă decât de o intervenţie guvernamentală asumată în direcţia
ameliorării stării de sănătate. Se poate reţine, totuşi, că factorii identificaţi
de cele două iteraţii ale studiului sunt cât se poate de rezonabili şi trebuie
măcar avuţi în vedere de orice politică de sănătate conştientă.
Şi acum, în
România. Statisticile spun că starea de sănătate a românilor este îngrijorător
de proastă. Deşi ne musteşte adesea un zâmbet în colţul gurii atunci când ne
comparăm cu republici africane, caucaziene sau de prin colţurile Asiei de
Sud-Est, în multe privinţe nu suntem atât de departe pe cât ne-ar plăcea.
Tehnic vorbind, nu avem motive nici de mândrie şi nici de îngrijorare deoarece
suntem fix pe curba Preston, nici mai sus, nici mai jos, chiar la debutul fazei
de platou lent. Cu alte cuvinte, suntem chiar unde ne-am aştepta să ne fie
locul faţă de cât de productivi suntem. Strategie naţională de sănătate avem
pentru prima oară în 2014. Componentă autohtonă şi autonomă de evaluare nu avem
deloc, drept dovadă nu prea există evaluări ale reformelor implementate până în
prezent. Cât despre angajament şi stabilitate politică, vorbesc cei 24 de miniştri
în 24 de ani şi faptul că probabil prea puţini dintre noi ar putea numi mai
mult de doi politicieni care să fi comunicat şi instrumentat eficient o viziune
coerentă legată de sănătatea românilor. Până atunci, putem visa liniştiţi la
mai mulţi bani pentru sănătate – nu e deloc sigur că aceştia ne vor ridica de
pe curbă.
