Societatea
română de chirurgie minim invazivă în ginecologie (SRCMIG) a organizat recent,
la Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului „Prof. dr. Alfred Rusescu“,
un workshop de trei zile privind actualităţile teoretice şi practice în
endometrioză, mai ales în stadii avansate interesând viscerele pelvine
(recto-sigmoid, uretere, vezică urinară etc.).
Cursurile
au fost susţinute de prof. dr. Horace Roman (Rouen, Franţa), prof. dr. Nicolae
Suciu (preşedintele executiv al SRCMIG) şi prof. dr. George Bumbu (vicepreşedintele
Asociaţiei române de urologie). Printre temele abordate au fost: tratamentul
clasic al endometriozei, noutăţile tehnico-energetice în practica endoscopică
ginecologică, precum şi tendinţele viitoare de tratament; relevanţa clinică şi
opţiunile terapeutice în endometrioză şi infertilitate/avort sau tehnici de
reproducere asistată/fertilizare in vitro;
tehnica de colpo-cervicopexie la ligamentul sacro-spinos, în reabilitarea planşeului
pelvin. Au avut loc, de asemenea, transmisii live din blocul operator a
intervenţiilor realizate de prof. dr. Horace Roman pe cazuri selectate, cu
endometrioză recto-vaginală, endometriom ovarian, sindrom aderenţial pelvin
etc.
În
cadrul sesiunilor hands-on,
participanţii au experimentat laserul pe bază de gaz (argon) aflat de acum şi
în dotarea Spitalului Polizu. Prezent la eveniment, dr. Adrian Lobonţiu, specialist în chirurgie generală, cu o
experienţă de două decenii în chirurgia robotică şi laparoscopică în Franţa, de
trei ani stabilit în California (sua)
pentru a dezvolta proiecte în chirurgia robotică prin orificii naturale, a
explicat interesul specialiştilor pentru acest tip de intervenţii, aplicabile
nu doar în ginecologie, ci şi în urologie, în chirurgia abdominală şi cea
toracică, în general. Avantajele sunt: disecţia foarte precisă, lipsa
dispersiei energiei termice în ţesuturile înconjurătoare, ceea ce asigură o
siguranţă mai mare a pacientului, spre deosebire de energia laserului clasic.
Tratamentul optim,
ales împreună cu pacienta
– Cât de frecventă este
endometrioza şi ce localizări are?
– Prevalenţa în populaţia generală de femei
aflate la vârsta de procreare (15–40 de ani) este estimată la 5–10%.
Endometrioza este caracterizată prin localizarea de fragmente de ţesut asemănător
mucoasei uterine în afara uterului, în cele mai multe cazuri în pelvis; ele pot
infiltra organe precum rectul, ureterul sau vezica urinară. Caracteristica
acestor fragmente tisulare este sângerarea în timpul menstruaţiei. Sângerările
intraabdominale antrenează o inflamaţie persistentă după terminarea menstruaţiei
şi responsabilă de dureri, dar şi de progresia bolii; în anumite cazuri, aceste
fragmente tisulare pot deveni mari şi se comportă ca tumori benigne care vor
infiltra progresiv toate ţesuturile înconjurătoare; în forme foarte avansate,
pacientele pot pierde un rinichi, fac ocluzie intestinală sau pot deveni
complet infertile din cauza distrugerii ovarelor şi a trompelor.
– Ce determină
pacientele să se prezinte la medic?
–
Dureri mari în timpul menstruaţiilor, al raporturilor sexuale, tulburări
digestive la menstruaţie – diaree, constipaţie – sau infertilitate. Aceasta e
prezentă la 90% din pacientele cu un stadiu avansat al endometriozei, dar e rară
la cele care au un stadiu superficial al bolii. Aşadar, în funcţie de stadiu,
există simptome specifice şi o morbiditate caracteristică.
–Cum se stabileşte diagnosticul de
certitudine?
–
Diagnosticul este foarte dificil, deoarece simptomele nu sunt specifice.
Intervalul de timp între primul simptom şi diagnostic poate fi de şase-şapte
ani sau chiar mai mult. La pacientele cu endometrioză profundă care infiltrează
vaginul, examenul clinic cu speculul poate identifica leziunea. În alte cazuri,
diagnosticul poate fi sugerat de un examen ecografic şi mai ales de un examen
IRM.
–Când şi cine decide ce tip de tratament
trebuie să primească o pacientă?
–
Endometrioza e o boală cronică cu evoluţie dependentă de menstruaţie, care
regresează parţial după menopauză. Primul mijloc de tratament este supresia
menstruaţiilor, prin administrarea unor
medicamente care suprimă ciclul ovarian – anticoncepţionale pe care pacienta le
ia fără pauza de şapte zile. Dacă tratamentul medical nu este suficient sau
există atingere severă a mai multor organe ori în cazurile cu infertilitate,
chirurgia este o opţiune foarte bună; intervenţia poate fi simplă sau foarte
complicată, în funcţie de stadiul bolii, şi poate fi realizată de un ginecolog
sau necesită echipă multidisciplinară – ginecolog, chirurg digestiv, urolog.
Medicul trebuie să discute opţiunile terapeutice cu pacienta şi să o aleagă pe
aceea care corespunde atât simptomelor, cât şi dorinţei ei. De exemplu, chiar
dacă el consideră că într-un stadiu avansat ar fi necesară rezecţia rectului cu
anus contra naturii, deci o stomie la piele timp de trei luni, dacă pacienta
refuză intervenţia, el poate să-i ofere o terapie alternativă. Alegerea se face
în funcţie de vârsta pacientei şi de dorinţa ei de a avea copii. Pentru
pacientele infertile, o metodă de tratament o constituie tehnicile de asistare
a reproducerii, în general fecundaţia in
vitro.
– Cum a evoluat
tratamentul endometriozei de-a lungul timpului şi ce noutăţi sunt pe plan
mondial?
–
În momentul de faţă, singurul tratament medical eficace este cel hormonal, care
induce o stare oarecum similară menopauzei sau sarcinii. Problema acestor
terapii este că sunt şi contraceptive, pacientele nu pot rămâne însărcinate şi
de aici dificultatea în ceea ce priveşte timing-ul
între tratament şi procreare. Tratamentele chirurgicale sunt în general bazate
pe principiul exerezei leziunii; în realitate, lucrurile sunt mai complicate
pentru că se realizează în special în stadiile avansate ale bolii, deci pot lăsa
sechele funcţionale mai jenante decât boala iniţială. O tendinţă modernă este
anticiparea efectelor secundare şi a posibilelor sechele după un tratament
radical sau prea agresiv şi propunerea mai degrabă a unui tratament
conservator. O altă noutate în chirurgia ovarelor, la pacientele care doresc să
aibă copii, este conservarea chisturilor cu distrugerea conţinutului, în locul
chistectomiei – gest agresiv care poate induce infertilitate.
O disecţie mai sigură
– Ce scop are acest
workshop?
–
A fost organizat la Spitalul Polizu de profesorul Nicolae Suciu, cu ocazia
achiziţionării primului instrument ce utilizează energia laserului pe bază de
argon în România, cu care eu lucrez de rutină din 2009 şi acum vreau să împărtăşesc
experienţa mea colegilor din ţară. Pe de o parte, am realizat demonstraţii
operatorii utilizând acest instrument şi cursuri interactive pentru
actualizarea anumitor probleme legate de infertilitate şi tratamentul
endometriozei colorectale. Energia laserului este utilizată pentru disecţia
intraoperatorie sau pentru distrugerea in
situ a leziunilor. Primul avantaj care m-a determinat să încep utilizarea
energiei acestui tip de laser este conservarea rezervei ovariene, cu
prezervarea posibilităţilor de procreare, în urma chirurgiei endometriozei
ovarelor, printr-o tehnică alternativă chistectomiei. Un alt avantaj este legat
de posibilitatea de a realiza o chirurgie conservatoare în cazurile de
endometrioză colorectală. Al treilea avantaj major este o disecţie mai uşoară şi
mai sigură decât în tehnicile clasice, în situaţiile când boala sau chirurgiile
precedente antrenează multe aderenţe.
– Sunt şi dezavantaje
ale metodei?
–
Principalul dezavantaj este curba de învăţare mai lungă. Dar faptul că eu am
reuşit înseamnă că toţi colegii pot învăţa.
–Există anumite localizări mai frecvente
ale endometriozei sau care pun mai multe probleme din punct de vedere al
terapiei?
–
Cele mai frecvente localizări sunt în fundul de sac Douglas, în general leziuni
superficiale care pot fi tratate prin distrugere cu energia laserului sau prin
excizie. Endometrioza ovariană este o localizare destul de frecventă, la
aproape 40% din paciente, riscul principal fiind alterarea fertilităţii din
cauza bolii sau a tratamentului chirurgical. Formele severe, dificil de operat
sunt şi mai rare – endometrioza colorectală, care poate fi atât de severă încât
să ducă la ocluzia intestinală, endometrioza care infiltrează vezica şi necesită
rezecţii parţiale ale acesteia sau endometrioza ureterală care stenozează
ureterul şi duce inevitabil la distrugerea completă a rinichiului. Alte forme
sunt şi mai rare, de exemplu endometriozele care evoluează foarte profund în
pelvis şi pot să infiltreze nervul sciatic sau forme excepţionale care
antrenează pneumotorax; acestea necesită intervenţii complexe, cu echipe
multidisciplinare.
Chirurgia
conservatoare vs. chirurgia radicală
– În ce proiecte de
cercetare sunteţi implicat?
–
Fac cercetare clinică, scopul fiind de a
analiza factorii de risc în endometrioză, precum şi rezultatele tratamentelor
medicale. Sunt studii randomizate prospective care compară diferite tehnici
operatorii în endometrioza colorectală şi în cea ovariană. Studiul Functional Outcomes of Surgical Management
of Deep Endometriosis Infiltrating the Rectum (ENDORE) compară disfuncţia
digestivă (constipaţie, scaune frecvente, incontinenţă anală) şi urinară
(disurie de novo postoperatorie,
atonie vezicală ce necesită cateterizare zilnică) secundară celor două tehnici
chirurgicale utilizate în managementul endometriozei profunde care infiltrează
rectul: rezecţia colorectală şi excizia nodulilor endometriozici rectali (chirurgie
conservatoare); a început în 2011 – se desfăşoară în trei centre: Rouen, Lille şi
Paris – şi va fi finalizat la finalul acestui an. MEdical Versus SUrgical Treatments of Rectal Endometriosis (MESURE)
este un alt studiu clinic randomizat, iniţiat în noiembrie 2014 şi prevăzut să
se finalizeze în 2019, ce se desfăşoară în 11 centre din Franţa, care compară
rezultatele funcţionale digestive legate de două tipuri de management al
endometriozei rectale: tratamentul hormonal continuu (cu triptorelin şi estradiol)
şi chirurgia curativă la paciente care nu doresc să procreeze. The North-West Inter Regional Female Cohort
for Patients With Endometriosis (CIRENDO) este un studiu de cohortă
prospectiv observaţional iniţiat în iunie 2009, care include toate femeile tratate
pentru endometrioză în spitalele universitare din Rouen, Lille, Amiens şi Caen.
În acest an e programat să debuteze un studiu care va compara rezultatele de
fertilitate în endometrioza ovariană după două procedee terapeutice:
chistectomie clasică şi ablaţia chisturilor utilizând energia laserului pe bază
de argon. Rezultatele le vom vedea peste cinci ani.
– Care sunt
rezultatele de etapă în studiile aflate în desfăşurare?
–
Primele rezultate sugerează că tratamentul endometriozelor ovariene cu energia
laserului ar permite o probabilitate de sarcină spontană net superioară faţă de
tratamentul clasic prin excizia chistului. Rezultatele preliminarii din ENDORE
arată că tratamentele chirurgicale care lasă rectul pe loc duc la rezultate
funcţionale mai bune, o calitate a vieţii superioară faţă de chirurgia radicală.
– Care sunt
concluziile privind terapia endometriozei, din experienţa proprie?
– În endometrioză, tratamentul medical
este obligatoriu, la toate pacientele, cel chirurgical este necesar în anumite
cazuri. Tratamentul chirurgical ar trebui rezervat centrelor cu experienţă, în
caz contrar pacientele pot plăti scump în termeni de infertilitate şi intervenţii
inutile. Chirurgia endometriozei ar trebui să fie o subspecialitate aparte, cu
o specializare care să permită dobândirea unor competenţe în chirurgia digestivă
şi urologică. Intervenţia chirurgicală bine realizată este foarte favorabilă
atât în privinţa calităţii vieţii, cât şi a fertilităţii şi permite ameliorarea
semnificativă a probabilităţii de sarcină spontană, deci reduce costurile
legate de fecundaţii in vitro la
toate pacientele cu endometrioză profundă. O chirurgie conservatoare e
întotdeauna posibilă, dar ea trebuie discutată cu fiecare pacientă şi în
special trebuie rezervată celor care au risc de sechele postoperatorii în cazul
chirurgiei radicale clasice.
– Ce alte utilizări
are energia laserului cu argon în sfera chirurgiei ginecologice?
–
Este foarte utilă în chirurgia cancerului ovarian pentru că permite un
tratament corect şi mai conservator al diseminării peritoneale şi intestinale.