Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă

Descentralizare?

Viața Medicală
Prof. dr. Peter MANU vineri, 14 iunie 2013

Descentralizarea sistemului românesc de sănătate a devenit oficial un obiectiv încă din mandatul anterior al actualului ministru al sănătăţii, Eugen Nicolăescu. Cu toate acestea, managerii de spitale sunt încă mult prea dependenţi de „centru“. De la contractele cu casa de asigurări, prea puţin negociabile, la recentralizarea achiziţiilor şi blocarea posturilor, până la stabilirea prin ordin de ministru a structurii spitalului şi chiar a numărului de paturi, autorităţile de la „centru“ sunt în toate. Ce ar presupune descentralizarea sistemului de sănătate românesc?

 

   Îmi plac aeroporturile fără pretenţii, albite de soare, de lângă mare. Palermo, să spunem, sau Rhodos, Zihuatenejo, Fort Myers. De aceea, ori de câte ori se poate, cu treburi sau în vacanţă, zbor de la aeroportul La Guardia. Clădirea principală a fost construită în 1953 şi îşi arată vârsta. Ca şi mine, de altfel; fără ruşine, ba chiar cu mândria celui care poate spera că fiecare rid, fiecare fir alb e un semn al apropierii timpului cunoaşterii de sine.
   La Guardia este în nordul districtului Queens, la numai zece minute de clinica unde lucrez în New York. Zborurile către New England şi Quebec traversează în câteva minute, spre nord, Long Island Sound, un braţ al Oceanului Atlantic. Toate celelalte zboruri încep către vest, până la fluviul Hudson şi apoi de-a lungul lui, spre sud, dacă destinaţia se află pe coasta de est a Statelor Unite.
   La 15 ianuarie 2009, zborul 1.549 al US Airways, între La Guardia şi Charlotte, North Carolina, s-a întrerupt deasupra fluviului Hudson, după ce ambele motoare au încetat să funcţioneze în urma unei coliziuni cu un stol de gâşte canadiene (Branta Canadensis). După impact, motorul din stânga al aparatului un Airbus 320 a luat foc. Pasagerii au fost avertizaţi să se pregătească pentru impact şi aparatul a planat până la suprafaţa apei, în linişte, cu precizie şi calm. După evacuarea celor 155 de pasageri şi a echipajului, pilotul zborului 1.549, Chesley Sullenberger, a luat jurnalul de bord şi a părăsit ultimul epava care începuse să se scufunde. Câteva luni mai târziu, într-o conversaţie cu Atul Gawande (profesor la Harvard Medical School), Sullenberger a negat caracterul eroic al acţiunilor sale şi a spus, simplu, we used the checklist. Pilotul se referea la instrucţiunile pentru situaţii de urgenţă, pe care fiecare echipaj trebuie să le citească înainte de fiecare zbor.
   Povestea zborului 1.549 conţine şi, după părerea mea, rezolvă dilema descentralizării din întrebarea de mai sus. În clipa în care decolează, pilotul devine responsabil pentru tot ce se întâmplă până la aterizare. Un model de decentralizare absolută, s-ar spune, în care persoana de la comandă decide, printre multe altele, viteza şi altitudinea, momentul în care se poate circula în cabină şi manevrele de evitare a turbulenţelor. În situaţii complexe, care pot pune în pericol viaţa pasagerilor, are loc o schimbare de paradigmă, definită de Thomas Bossert1 drept o reducere a spaţiului decizional, adică a numărului de opţiuni care pot fi luate în consideraţie. Aproape întotdeauna, în aceste situaţii, nu există decât o singură opţiune: instrucţiunile-standard elaborate de un grup de comandă şi control centralizat. Folosind acest concept, Bossert şi colaboratorii lui de la Harvard School of Public Health au demonstrat eşecul – complet ori parţial – al descentralizării sistemelor publice de sănătate din ţările în curs de dezvoltare (Guatemala, Zambia, Ghana, Chile, Columbia, Pakistan) în care a fost introdusă.
   Putem, desigur, discuta pe larg diferenţele şi asemănările dintre România, pe de-o parte, şi Zambia ori Pakistan, pe de altă parte. Mai bine, cred, este să evaluăm descentralizarea sistemului de sănătate şi paradigma spaţiului decizional din perspectivele politică, fiscală şi administrativă, propuse în 2007 de European Observatory on Health Systems and Policies2. Dimensiunea politică se referă la controlul exercitat asupra unităţii descentralizate de populaţia pe care o deserveşte, o relaţie care nu există în România. Dimensiunea fiscală presupune resurse colectate local pentru finanţarea unităţii descentralizate. Un început modest a fost făcut prin instituirea coplăţii la externare. Marja decizională impusă de Ministerul Sănătăţii a fost însă extrem de îngustă, iar venitul obţinut în acest fel nu poate schimba nicicum starea de decrepitudine a spitalelor publice din România. Nu este clar nici în ce măsură taxele locale percepute la acest moment în România sunt folosite pentru finanţarea spitalelor publice, iar atâta vreme cât infrastructura urbană din ţară va rămâne deplorabilă, e greu de crezut că aceste impozite vor acoperi şi salubritatea, şi canalizarea, şi cheltuielile spitalelor. Mai rămâne doar dimensiunea administrativă – controlul asupra activităţii de zi cu zi a unităţilor sanitare şi planificările strategice, care ar lua în consideraţie nevoile de îngrijire medicală a populaţiei locale. Nu există însă nicio dovadă că descentralizarea administrativă poate ameliora substanţial un sistem de sănătate publică în absenţa descentralizării politice şi fiscale. Până la urmă, cine plăteşte lăutarii comandă muzica.

 

Aequanimitas este titlul unui discurs rostit în 1889 de sir William Osler, părinte-fondator al medicinii interne în America de Nord; semnifică virtutea de a accepta lucrurile aşa cum sunt.

1. Bossert T. Analyzing the decentralization of health systems in developing countries: decision space, innovation and performance. Soc Sci Med.
1998 Nov;47(10):1513-27

2. Saltman RB, Bankauskaite V, Vrangbaek K. Decentralization in health care: Strategies and outcomes. McGraw Hill, Open University Press, Berkshire, England, 2007

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 de lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC