Studiul TOAST a permis evaluarea pertinenţei diagnosticului subtipurilor de AIC în cadrul urgenţelor, evaluarea clinică iniţială nepermiţând o clasificare corectă decât la 62% din pacienţii admişi în urgenţă. Alţi autori exclud pur şi simplu ipoteza lacunară.

    În studiul ECASS, tratamentul i.v. cu tPA era considerat dăunător, din cauza riscului hemoragic la pacienţii având de la debut semne precoce de infarct întins la scanerul cerebral. Datorită includerii majorităţii pacienţilor în primele trei ore, eficacitatea terapeutică şi riscul hemoragic al trombolizei înainte de cea de a treia oră, în prezenţa semnelor precoce de infarct întins, rămâne necunoscut în acest studiu. O analiză retrospectivă a tomografiilor computerizate în studiul NINDS a arătat că prezenţa semnelor precoce de infarct cerebral nu a fost asociată cu un mare număr de complicaţii. Pacienţii trataţi cu tPA vor beneficia de tratament, indiferent dacă aveau sau nu semne precoce de infarct cerebral la CT. Aceste rezultate sugerează deci că prezenţa anomaliilor precoce evocatoare de infarct cerebral la computer tomograf nu trebuie să limiteze decizia de a trata pacienţii care au satisfăcut toate criteriile în vederea trombolizei în primele trei ore.

    Limitele utilizării IRM în faza acută a infarctelor cerebrale sunt, în principal, accesibilitatea la IRM în numeroase spitale şi durata de efectuare a examenului. Chiar şi în centrele echipate şi organizate pentru evaluarea pacienţilor care au avut un AIC, în faza acută, un interval suplimentar, comparativ cu tomografia computerizată, apare necesar pentru a efectua un examen IRM.

    Principalul factor care limitează eficacitatea tratamentului trombolitic rămâne intervalul dintre debutul simptomelor şi injectarea tPA. O analiză retrospectivă a studiului NINDS a arătat că recuperarea ad integrum este strâns legată de intervalul cel mai scurt care separă primele simptome şi administrarea tratamentului.

    O metaanaliză, plecând de la datele individuale combinate cu studiile NINDS, ECASS şi ATLANTIS, a arătat o relaţie strânsă între importanţa recuperării şi intervalul de tratament în şase ore care urmează debutului simptomelor. Aceste rezultate sugerează că volumul ţesutului cerebral încă viabil dar cu risc de infarct este mai mare în primele minute sau ore după debutul manifestărilor clinice. Utilitatea IRM înaintea injectării i.v. a tromboliticului trebuie deci să fie evaluată ţinând cont de constrângerile temporale ale acestui examen. Nu cunoaştem încă în care situaţii beneficiul adus de examenul IRM depăşeşte constrângerile legate de fereastra de trei ore pentru tratamentul trombolitic. Situaţiile următoare ar putea justifica realizarea unui examen IRM în trei ore: suspiciunea unui infarct lacunar, prezenţa posibilă a leziunilor subacute asociate pe computer tomograf, infarctele de talie mare şi prezenţa sau absenţa unui mismatch între perfuzie şi difuzie, putând influenţa decizia terapeutică. În studiul NINDS, pacienţii cu un scor NIHSS peste 20, trataţi cu tPA, aveau numai 3% şansa de a deveni independenţi la trei luni, în comparaţie cu 1% în grupul placebo. Riscul hemoragic era, de altfel, mai important în acest grup. Noi credem că folosirea IRM în cursul infarctelor cerebrale, dacă timpii parcurşi o permit, va da posibilitatea clinicianului să decidă dacă tratamentul trombolitic pe cale i.v. este nepotrivit sau, invers, rămâne justificat. În prezenţa unei mari leziuni, vizibile pe imageria de difuzie, fără anomalii atât de largi pe imageria de perfuzie sau în absenţa unei ocluzii vizibile, indicaţia unui tratament trombolitic poate fi repusă în discuţie de vreme ce reperfuzia spontană probabil a apărut deja. Invers, în prezenţa unei leziuni de talie limitată pe imageria de difuzie asociată cu o largă zonă de hipoperfuzie, tratamentul i.v. cu tPA poate fi încă avut în vedere.

    Credem că IRM în faza acută a infarctelor cerebrale ar putea deveni mai curând o modalitate extrem de importantă pentru decizia trombolizei i.v. sau intraarteriale din primele trei ore. Experienţa studiilor care cuplează imageria de perfuzie cu cea de difuzie, în faza acută a AVC, este încă limitată şi niciun studiu foarte mare randomizat, bazat pe aceste tehnici, nu a fost realizat. Studii nerandomizate sunt în prezent disponibile. Ele arată că IRM permite identificarea pacienţilor susceptibili de a beneficia de tromboliză, chiar după intervalul-limită de trei ore şi, mai recent, trei ore şi jumătate.

    Într-un studiu recent, răspunsul la tPA obţinut la 19 pacienţi trataţi în primele şase ore după debutul simptomelor a fost evaluat comparativ cu un grup „istoric“ de pacienţi netrataţi, având o imagerie de difuzie şi perfuzie. Un mismatch între perfuzie şi difuzie era prezent la 16 din 19 pacienţi trataţi cu tPA şi la 16 din 21 subiecţi martori. Pacienţii care au avut un mismatch şi care au fost trataţi cu tPA au avut o ameliorare a      scorului NIHSS iniţial, iar o mai mare proporţie de pacienţi trataţi aveau o ameliorare a scorului NIHSS de 7 sau mai mult. În prezenţa unui mismatch, pacienţii trataţi cu tPA aveau o rată de recanalizare mai importantă şi o creştere a reperfuziei la trei zile, cea mai mare proporţie a ţesutului sever hipoperfuzat neevoluând către infarct. Alte studii arată că pacienţii cu mismatch între perfuzie şi difuzie şi o recanalizare efectivă după tPA i.v. au o expansiune a zonei infarctizate mai slabă decât cea observată la pacienţii cu acelaşi pattern, dar fără recanalizare sau la pacienţii neprezentând mismatch.

    În studiul PROACT 2, metodele de imagerie utilizate au fost computer-tomograful cerebral şi arteriografia. Pacienţii având o zonă ischemică în peste o treime din teritoriul silvian au fost excluşi. Peste 450 de arteriografii au fost realizate la şase ore după debutul simptomelor, dar numai 180 de pacienţi au fost efectiv incluşi. Acest mare număr de examene angiografice se explică prin includerea numai a pacienţilor cu o ocluzie a porţiunii M1 sau M2 de arteră cerebrală medie, prin frecvenţa recanalizărilor spontane sau a leziunilor non-aterosclerotice. Frecvenţa redusă a ocluziilor de M1 şi M2 era probabil în raport cu includerea pacienţilor cu o probabilitate relativ slabă de a prezenta aceste leziuni datorită scorului NIHSS între 4 şi 20 şi absenţei screeningului ocluziilor de M1 sau M2 printr-o altă metodă. Singura anomalie computer-tomografică specifică unei leziuni în M1 şi M2 este prezenţa unei artere silviene hiperdense. Sensibilitatea acestui semn nu este totuşi decât de 33%. Un mare număr de pacienţi având o ocluzie silviană ar fi putut fi obţinut cu un scor NIHSS superior. De exemplu, în EMS Bridging trial, toţi pacienţii având un scor NIHSS peste 14 aveau o ocluzie arterială. O altă strategie ar putea fi luată în consideraţie dacă se foloseşte examenul ultrasonografic înaintea procedurii, un angioscaner sau o angiografie prin rezonanţă magnetică.

    Totuşi, vizualizarea unei ocluzii vasculare nu este suficientă pentru a confirma prezenţa unei zone tisulare cerebrale de „prezervat“. Nu este exclus ca un anumit număr de pacienţi fără o ocluzie vizibilă să poată într-adevăr beneficia de un tratament. Literatura cu privire la utilizarea imageriei de perfuzie combinate cu cea de difuzie înaintea trombolizei este limitată. Kidwell şi colab. au realizat studii repetate în difuzie şi perfuzie la şapte pacienţi trataţi prin tromboliză i.a. în fereastra de şase ore după AVC. Aceşti pacienţi aveau un examen IRM înainte şi după tromboliză, o ocluzie vizibilă la angiografie la nivelul unei artere mari din circulaţia anterioară şi o recanalizare efectivă după tratament. Volumul anormal în difuzie era la debut de 23 cm3 şi de numai 10 cm3 la 2,5–9,5 ore după tromboliză. Acest studiu arată că zona zisă „de penumbră“ include nu numai regiunea de mismatch între perfuzie şi difuzie, dar şi o parte a regiunii anormale vizibile în difuziune.

    În fig. 7 se propune un algoritm decizional plecând de la IRM efectuat în faza acută a infarctelor cerebrale, diferit de algoritmul recomandat în mod obişnuit (fig. 8). După excluderea unei hemoragii intracerebrale plecând de la o imagerie în ecou de gradient (GRE), angiografia prin rezonanţă magnetică (ARM) poate fi utilizată pentru cercetarea unei ocluzii a unui trunchi arterial mare. Trebuie totuşi să notăm că pattern-ul de tip mismatch a fost observat la pacienţi în absenţa unei ocluzii la ARM. Într-un studiu recent, un mismatch între perfuzie şi difuzie este observat la cinci pacienţi din 11 având ARM normal. Autorii cred că aceste rezultate s-ar putea explica prin prezenţa unei ocluzii de artere cu calibru mai mic în M3 sau M4 sau prin ocluzia arterelor lenticulostriate, prin persistenţa unei hipoperfuzii după recanalizare (fenomen de nonreperfuzie), sau prin încă o arteriopatie asociată. Într-un alt studiu, opt pacienţi din 40 având un mismatch între perfuzie şi difuzie nu aveau ocluzie vizibilă la ARM. Patru din aceşti pacienţi au fost trataţi cu tPA şi trei dintre ei au avut o reperfuzie majoră fără extensie a zonei infarctizate. Invers, o extensie a infarctului a fost observată între primul examen şi următoarele la patru pacienţi având un mismatch fără ocluzie la ARM, în grupul martor. Aceste rezultate sugerează că tPA i.v. trebuie deci să fie avut în vedere la pacienţii care n-au avut ocluzie arterială la ARM.   

    Absenţa mismatch-ului sugerează într-adevăr absenţa ţesutului viabil pentru a fi prezervat şi tratamentul trombolitic ar putea fi în aceste cazuri totalmente inutil. Chiar în prezenţa unui mismatch, volumul leziunii vizibile la IRM de difuzie trebuie avut în vedere. Leziunile de mari dimensiuni, acoperind peste două treimi din teritoriul arterei cerebrale medii, ar putea indica un risc crescut de transformare hemoragică cu un trombolitic i.v. sau i.a., în ciuda datelor precise asupra acestui punct special. În prezenţa unui mismatch important pe imageria cuplată de perfuzie şi difuzie, alegerea modalităţilor terapeutice ar putea fi determinată de talia vasului ocluzionat. Ocluziile ramurilor M3 şi M4 ale arterei cerebrale medii ar putea probabil să fie tratate eficace prin tPA i.v. şi, invers, ocluziile arterelor carotide, ramurile M1 şi M2 ar putea răspunde mai bine la tratamentul trombolitic local.

    În studiile randomizate cu trombolitice, prezenţa unei ocluzii arteriale sau prezenţa unei zone încă viabile de ţesut cerebral ce trebuie prezervată nu este luată în consideraţie înaintea deciziei terapeutice. IRM de difuzie combinat cu IRM de perfuzie şi ARM permit astăzi orientarea deciziei terapeutice în funcţie de aspectele fiziopatologice ale ischemiei cerebrale. Superioritatea acestei abordări high-tech care se bazează pe o imagerie fiziopatologică, comparabilă cu datele cele mai actuale, cu o fereastră temporală foarte limitată şi tehnici mai simple, nu este încă determinată. Aceste două tipuri de abordări vor trebui să facă obiectul evaluărilor randomizate viitoare.