Studiul TOAST a
permis evaluarea pertinenţei diagnosticului subtipurilor de AIC în
cadrul urgenţelor, evaluarea clinică iniţială nepermiţând o clasificare
corectă decât la 62% din pacienţii admişi în urgenţă. Alţi autori exclud
pur şi simplu ipoteza lacunară.
În studiul ECASS, tratamentul i.v.
cu tPA era considerat dăunător, din cauza riscului hemoragic la
pacienţii având de la debut semne precoce de infarct întins la scanerul
cerebral. Datorită includerii majorităţii pacienţilor în primele trei
ore, eficacitatea terapeutică şi riscul hemoragic al trombolizei înainte
de cea de a treia oră, în prezenţa semnelor precoce de infarct întins,
rămâne necunoscut în acest studiu. O analiză retrospectivă a
tomografiilor computerizate în studiul NINDS a arătat că prezenţa
semnelor precoce de infarct cerebral nu a fost asociată cu un mare număr
de complicaţii. Pacienţii trataţi cu tPA vor beneficia de tratament,
indiferent dacă aveau sau nu semne precoce de infarct cerebral la CT.
Aceste rezultate sugerează deci că prezenţa anomaliilor precoce
evocatoare de infarct cerebral la computer tomograf nu trebuie să
limiteze decizia de a trata pacienţii care au satisfăcut toate
criteriile în vederea trombolizei în primele trei ore.
Limitele utilizării IRM în faza acută a infarctelor cerebrale sunt, în
principal, accesibilitatea la IRM în numeroase spitale şi durata de
efectuare a examenului. Chiar şi în centrele echipate şi organizate
pentru evaluarea pacienţilor care au avut un AIC, în faza acută, un
interval suplimentar, comparativ cu tomografia computerizată, apare
necesar pentru a efectua un examen IRM.
Principalul factor care limitează eficacitatea tratamentului trombolitic
rămâne intervalul dintre debutul simptomelor şi injectarea tPA. O
analiză retrospectivă a studiului NINDS a arătat că recuperarea ad integrum este strâns legată de intervalul cel mai scurt care separă primele simptome şi administrarea tratamentului.
O metaanaliză, plecând de la datele individuale combinate cu studiile
NINDS, ECASS şi ATLANTIS, a arătat o relaţie strânsă între importanţa
recuperării şi intervalul de tratament în şase ore care urmează
debutului simptomelor. Aceste rezultate sugerează că volumul ţesutului
cerebral încă viabil dar cu risc de infarct este mai mare în primele
minute sau ore după debutul manifestărilor clinice. Utilitatea IRM
înaintea injectării i.v. a tromboliticului trebuie deci să fie evaluată
ţinând cont de constrângerile temporale ale acestui examen. Nu cunoaştem
încă în care situaţii beneficiul adus de examenul IRM depăşeşte
constrângerile legate de fereastra de trei ore pentru tratamentul
trombolitic. Situaţiile următoare ar putea justifica realizarea unui
examen IRM în trei ore: suspiciunea unui infarct lacunar, prezenţa
posibilă a leziunilor subacute asociate pe computer tomograf, infarctele
de talie mare şi prezenţa sau absenţa unui mismatch între perfuzie şi difuzie, putând influenţa decizia terapeutică.
În studiul NINDS, pacienţii cu un scor NIHSS peste 20, trataţi cu tPA,
aveau numai 3% şansa de a deveni independenţi la trei luni, în
comparaţie cu 1% în grupul placebo. Riscul hemoragic era, de altfel, mai
important în acest grup. Noi credem că folosirea IRM în cursul
infarctelor cerebrale, dacă timpii parcurşi o permit, va da
posibilitatea clinicianului să decidă dacă tratamentul trombolitic pe
cale i.v. este nepotrivit sau, invers, rămâne justificat. În
prezenţa unei mari leziuni, vizibile pe imageria de difuzie, fără
anomalii atât de largi pe imageria de perfuzie sau în absenţa unei
ocluzii vizibile, indicaţia unui tratament trombolitic poate fi repusă
în discuţie de vreme ce reperfuzia spontană probabil a apărut deja.
Invers, în prezenţa unei leziuni de talie limitată pe imageria de
difuzie asociată cu o largă zonă de hipoperfuzie, tratamentul i.v. cu tPA poate fi încă avut în vedere.

Credem că IRM în faza acută a infarctelor cerebrale ar putea deveni mai
curând o modalitate extrem de importantă pentru decizia trombolizei
i.v. sau intraarteriale din primele trei ore. Experienţa studiilor care
cuplează imageria de perfuzie cu cea de difuzie, în faza acută a AVC,
este încă limitată şi niciun studiu foarte mare randomizat, bazat pe
aceste tehnici, nu a fost realizat. Studii nerandomizate sunt în prezent
disponibile. Ele arată că IRM permite identificarea pacienţilor
susceptibili de a beneficia de tromboliză, chiar după intervalul-limită
de trei ore şi, mai recent, trei ore şi jumătate.
Într-un studiu recent, răspunsul la tPA obţinut la 19 pacienţi trataţi
în primele şase ore după debutul simptomelor a fost evaluat comparativ
cu un grup „istoric“ de pacienţi netrataţi, având o imagerie de difuzie
şi perfuzie. Un mismatch între perfuzie şi difuzie era prezent la
16 din 19 pacienţi trataţi cu tPA şi la 16 din 21 subiecţi martori.
Pacienţii care au avut un mismatch şi care au fost trataţi cu tPA
au avut o ameliorare a scorului NIHSS iniţial, iar o mai mare proporţie
de pacienţi trataţi aveau o ameliorare a scorului NIHSS de 7 sau mai
mult. În prezenţa unui mismatch, pacienţii trataţi cu tPA aveau o
rată de recanalizare mai importantă şi o creştere a reperfuziei la trei
zile, cea mai mare proporţie a ţesutului sever hipoperfuzat neevoluând
către infarct. Alte studii arată că pacienţii cu mismatch între
perfuzie şi difuzie şi o recanalizare efectivă după tPA i.v. au o
expansiune a zonei infarctizate mai slabă decât cea observată la
pacienţii cu acelaşi pattern, dar fără recanalizare sau la pacienţii
neprezentând mismatch.
În studiul
PROACT 2, metodele de imagerie utilizate au fost computer-tomograful
cerebral şi arteriografia. Pacienţii având o zonă ischemică în peste o
treime din teritoriul silvian au fost excluşi. Peste 450 de
arteriografii au fost realizate la şase ore după debutul simptomelor,
dar numai 180 de pacienţi au fost efectiv incluşi. Acest mare număr de
examene angiografice se explică prin includerea numai a pacienţilor cu o
ocluzie a porţiunii M1 sau M2 de arteră cerebrală medie, prin frecvenţa
recanalizărilor spontane sau a leziunilor non-aterosclerotice. Frecvenţa redusă a ocluziilor de M1 şi M2 era probabil în raport cu
includerea pacienţilor cu o probabilitate relativ slabă de a prezenta
aceste leziuni datorită scorului NIHSS între 4 şi 20 şi absenţei
screeningului ocluziilor de M1 sau M2 printr-o altă metodă. Singura
anomalie computer-tomografică specifică unei leziuni în M1 şi M2 este
prezenţa unei artere silviene hiperdense.
Sensibilitatea acestui semn nu este totuşi decât de 33%. Un mare număr
de pacienţi având o ocluzie silviană ar fi putut fi obţinut cu un scor
NIHSS superior. De exemplu, în
EMS Bridging trial, toţi pacienţii
având un scor NIHSS peste 14 aveau o ocluzie arterială. O altă
strategie ar putea fi luată în consideraţie dacă se foloseşte examenul
ultrasonografic înaintea procedurii, un angioscaner sau o angiografie
prin rezonanţă magnetică.

Totuşi,
vizualizarea unei ocluzii vasculare nu este suficientă pentru a confirma
prezenţa unei zone tisulare cerebrale de „prezervat“. Nu este exclus ca
un anumit număr de pacienţi fără o ocluzie vizibilă să poată
într-adevăr beneficia de un tratament. Literatura cu privire la
utilizarea imageriei de perfuzie combinate cu cea de difuzie înaintea
trombolizei este limitată. Kidwell şi colab. au realizat studii repetate
în difuzie şi perfuzie la şapte pacienţi trataţi prin tromboliză i.a.
în fereastra de şase ore după AVC. Aceşti pacienţi aveau un examen IRM
înainte şi după tromboliză, o ocluzie vizibilă la angiografie la nivelul
unei artere mari din circulaţia anterioară şi o recanalizare efectivă
după tratament. Volumul anormal în difuzie era la debut de 23 cm3 şi de
numai 10 cm3 la 2,5–9,5 ore după tromboliză. Acest studiu arată că zona zisă „de penumbră“ include nu numai regiunea de mismatch între perfuzie şi difuzie, dar şi o parte a regiunii anormale vizibile în difuziune.
În fig. 7
se propune un algoritm decizional plecând de la IRM efectuat în faza
acută a infarctelor cerebrale, diferit de algoritmul recomandat în mod
obişnuit (fig. 8). După excluderea unei hemoragii intracerebrale
plecând de la o imagerie în ecou de gradient (GRE), angiografia prin
rezonanţă magnetică (ARM) poate fi utilizată pentru cercetarea unei
ocluzii a unui trunchi arterial mare. Trebuie totuşi să notăm că pattern-ul de tip mismatch a fost observat la pacienţi în absenţa unei ocluzii la ARM. Într-un studiu recent, un mismatch
între perfuzie şi difuzie este observat la cinci pacienţi din 11 având
ARM normal. Autorii cred că aceste rezultate s-ar putea explica prin
prezenţa unei ocluzii de artere cu calibru mai mic în M3 sau M4 sau prin
ocluzia arterelor lenticulostriate, prin persistenţa unei hipoperfuzii
după recanalizare (fenomen de nonreperfuzie), sau prin încă o
arteriopatie asociată. Într-un alt studiu, opt pacienţi din 40 având un
mismatch între perfuzie şi difuzie nu aveau ocluzie vizibilă la ARM.
Patru din aceşti pacienţi au fost trataţi cu tPA şi trei dintre ei au
avut o reperfuzie majoră fără extensie a zonei infarctizate. Invers, o
extensie a infarctului a fost observată între primul examen şi
următoarele la patru pacienţi având un mismatch fără ocluzie la ARM, în grupul martor. Aceste rezultate sugerează că tPA i.v. trebuie deci să fie avut în vedere la pacienţii care n-au avut ocluzie arterială la ARM.
În prezenţa unei ocluzii arteriale vizibile, IRM rămâne necesar pentru a
detecta prezenţa unui mismatch între perfuzie şi difuzie.
Absenţa mismatch-ului
sugerează într-adevăr absenţa ţesutului viabil pentru a fi prezervat şi
tratamentul trombolitic ar putea fi în aceste cazuri totalmente inutil.
Chiar în prezenţa unui mismatch, volumul leziunii vizibile la
IRM de difuzie trebuie avut în vedere. Leziunile de mari dimensiuni,
acoperind peste două treimi din teritoriul arterei cerebrale medii, ar
putea indica un risc crescut de transformare hemoragică cu un
trombolitic i.v. sau i.a., în ciuda datelor precise asupra acestui punct special. În prezenţa unui mismatch
important pe imageria cuplată de perfuzie şi difuzie, alegerea
modalităţilor terapeutice ar putea fi determinată de talia vasului
ocluzionat. Ocluziile ramurilor M3 şi M4 ale arterei cerebrale medii ar
putea probabil să fie tratate eficace prin tPA i.v. şi, invers, ocluziile arterelor carotide, ramurile M1 şi M2 ar putea răspunde mai bine la tratamentul trombolitic local.
Concluzii