Cristian
Falup-Pecurariu
este medic primar neurolog, șef de lucrări la Facultatea de
Medicină, Universitatea „Transilvania” Brașov și șeful
Secţiei clinice neurologie de la Spitalul Clinic Judeţean de
Urgenţă Brașov
Ștefania
Diaconu
este medic rezident neurologie la Secţia clinică neurologie din
Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Brașov
Neuropatia diabetică se definește
prin prezența simptomelor și semnelor de disfuncție periferică a
fibrelor nervoase la pacienții diabetici, după excluderea altor
cauze (1). Este una dintre cele mai frecvente complicații ale
diabetului zaharat de tip 1 sau 2, afectând peste 50% din pacienți
(2). Poate fi generalizată sau focală (neuropatie craniană,
radiculo-/plexopatie, neuropatie de compresie, amiotrofia diabetică),
somatică sau autonomă, acută sau cronică.
Cea mai frecventă formă de
neuropatie generalizată – la aproximativ 50% din pacienți (3) –
este polineuropatia senzitivă distal simetrică, ce poate afecta
fibrele groase sau pe cele subțiri. Neuropatia cu afectarea fibrelor
groase este caracterizată prin parestezii nedureroase, deteriorare
obiectivă a sensibilității tactile superficiale și proprioceptive
și prin diminuarea reflexului achilian (1, 4). Acest tip de
neuropatie se dezvoltă mai târziu în evoluția bolii (1, 4).
Neuropatia cu afectarea fibrelor subțiri se manifestă în schimb
prin amorțeală, furnicături, durere, slăbiciune care debutează
distal și se extinde proximal (distribuția „în șosete și
mănuși”) și poate asocia, de asemenea, disfuncție autonomă
(3). Deficitul motor, predominant distal, se dezvoltă de obicei în
formele severe. Alte complicații tardive sunt neuroartropatia
piciorului (articulațiile Charcot) (5) și ulcerațiile, cu
importantă asociere a creșterii mortalității și morbidității
(6).
Un alt tip de neuropatie este cea
dureroasă, elementul esențial fiind durerea. Aceasta reprezintă
consecința directă a disfuncției sistemului somato-senzitiv
periferic. Prevalența variază între 3 și 25%, în funcție de
modul de definire și criteriile de selecție a populației (7).
Durerea neuropatică este unul dintre simptomele cele mai invalidante
și este variabil descrisă de pacient ca o senzație de arsură,
constricție, răceală, curent electric sau junghi, cu sau fără
amorțeală. Tipic, durerea neuropatică include și alodinia și
hiperalgezia (3).
Diagnosticul clinic se bazează pe
coroborarea rezultatelor obținute în urma anamnezei și a
examenului obiectiv. Istoricul medical presupune trecerea în revistă
a factorilor de risc – vârsta pacientului, tipul și durata
diabetului, stilul de viață (fumatul, consumul de alcool,
nutriția), influența asupra calității vieții (depresia,
anxietatea) – și simptomatologia – prezența sau absența
simptomelor, natura acestora (pozitive sau negative), localizarea și
iradierea, durata și progresia, severitatea, factorii agravanți și
amelioratori, exacerbarea nocturnă (4, 8, 9).
În vederea caracterizării
simptomatologiei neuropatiei, sunt descrise fenomene pozitive (care
se declanșează spontan sau ca răspuns în urma unui stimul, precum
paresteziile, dizesteziile, alodinia, hiperalgezia, hiperpatia,
fasciculațiile, hipertonia) și fenomene negative (care reprezintă
responsivitate scăzută în urma unui stimul, ca de exemplu
hipoestezia, hipoalgezia, analgezia, anosmia, scăderea acuității
vizuale sau auditive, slăbiciunea, tulburările de coordonare)
(10–12).
În același timp, este necesară
excluderea altor cauze de neuropatie, precum: bolile vasculare,
infecțiile (ex.: HIV), deficitul de vitamină B12, hipotiroidismul,
porfiria, neoplaziile, tratamentul medicamentos (ex.: chimioterapie,
tratament antiviral), expunerea la substanțe toxice, abuzul de
alcool (12, 13).
Au fost propuse mai multe chestionare
generale pentru identificarea durerii, care pot fi folosite și
pentru diagnosticul neuropatiei diabetice dureroase, mai ales în
stadiile preclinice, fără a putea substitui însă diagnosticul
clinic/paraclinic. Cele mai folosite scale în acest scop sunt: scala
vizuală analogă, scala Likert, chestionarul durerii McGill, Brief
Pain Inventory, painDETECT (7, 14). Scale specifice sunt:
chestionarul durerii în neuropatie, ce cuprinde evaluarea
intensității pentru diferite componente ale durerii neuropatice
prin 12 itemi (15), scala durerii LANSS, care își propune
diferențierea între durerea neuropatică și cea non-neuropatică,
coroborând descrierile senzitive evaluate prin chestionar cu
examinarea obiectivă prin două teste clinice rapide (16), NeuroQol,
prima scală creată pentru determinarea impactului simptomelor
neuropatice asupra calității vieții pacientului, sau scorul
simptomelor neuropatiei diabetice, care poate fi folosit pentru
diagnosticul polineuropatiei distale diabetice (17). Conform unui
studiu recent, scorul de simptome și modificări în cadrul
neuropatiei și scorul de dizabilitate în neuropatie sunt alte două
instrumente de screening care au dovedit acuratețe și sunt
recomandate pentru diagnosticul polineuropatiei diabetice.
Sensibilitatea și specificitatea acestor scale sunt concordante cu
informațiile obținute prin examinările clasice electromiografice
(18).
Examenul neurologic oferă datele
cele mai importante pentru diagnosticul clinic al polineuropatiei
diabetice. Presupune evaluarea sensibilității tactile (atingere cu
tampon de vată), termice (stimuli calzi/reci), presionale (cu
monofilament Semmes-Weinstein), mio-artro-kinetice, vibratorii (cu
diapazon 128 Hz); a reflexelor proprioceptive (achiliene, rotuliene –
care apar diminuate sau abolite) și a forței musculare segmentare
(1, 11).
Testarea cantitativă senzitivă
(Quantitative QST) însumează o serie de protocoale pentru testarea
pragurilor de percepție și a toleranței la stimuli pentru
sensibilitatea superficială, durere, temperatură, vibrație și
presiune, fiind o metodă fiabilă pentru diagnosticarea
polineuropatiei diabetice, inclusiv în stadiile preclinice (19). QST
permite examinarea funcționalității fibrelor nervoase subțiri și
a celor groase, spre deosebire de studiile electrofiziologice
standard, care se limitează la fibrele groase (15). Avantajele
acestei metode constau în posibilitatea de a evalua stimuli
multipli, de intensitate variată, în dinamică și de a măsura
tulburările senzitive în zone anatomice diferite, evidențiind
astfel pierderea graduală a sensibilității dinspre distal spre
proximal. Este însă o metodă subiectivă, care necesită mult timp
(o oră) și care depinde de atenția și cooperarea pacientului
(20).
Electrofiziologia este metoda
standard fiabilă, obiectivă, ce permite diagnosticul și urmărirea
progresiei în timp a afecțiunii (4, 11, 15).
Neuroimagistica funcțională
(imagistica prin rezonanță magnetică funcțională) demonstrează
modificările locale ale sinapselor specific asociate cu o anumită
activitate. Astfel, se poate evidenția activarea talamusului lateral
și a insulei în ceea ce privește integrarea senzației de durere,
în timp ce girusul cingulat anterior, lobul parietal posterior și
cortexul prefrontal sunt implicate în procesarea afectivă a
senzației de durere (3). Intensitatea activării insulei caudale
anterioare se corelează cu intensitatea alodiniei resimțită de
pacient (21). Metodele IRM cu rezoluție înaltă pot fi folosite și
pentru detectarea anomaliilor de semnal la nivelul fibrelor nervoase
afectate în diabetul zaharat (22).
O altă metodă de evaluare este
reprezentată de reflexul axonal prin care se măsoară funcția
fibrelor subțiri prin vasodilatația capilară dezvoltată în urma
stimulării fibrelor C-nociceptive (1).
Biopsia nervoasă (de obicei din
nervul sural) este o metodă invazivă, rezervată atunci când
etiologia neuropatiei este neclară sau în cazul neuropatiilor
atipice la pacienții diabetici (1).
Biopsia cutanată, mai puțin
invazivă, presupune biopsierea unui fragment de 3 mm de tegument și
cuantificarea fibrelor nervoase subțiri intraepidermale, considerată
de unele studii ca fiind standardul de aur pentru diagnosticul
neuropatiei cu afectarea fibrelor nervoase subțiri (1, 13).
Microscopia confocală corneeană
evidențiază modificările de calibru, ramificare și densitate a
fibrelor nervoase Aδ și C de origine trigeminală de la nivelul
plexului corneean subbazal și poate fi corelată cu severitatea și
evoluția neuropatiei somatice (1, 23).
Potențialele evocate cu laser
reprezintă o altă metodă pentru evaluarea afectării fibrelor
subțiri (Aδ) (11).
Un studiu recent propune termografia
plantară pentru diagnosticarea precoce (chiar în stadii subclinice)
a neuropatiei diabetice (în special în afectarea fibrelor subțiri).
Metoda presupune înregistrarea cu camera infraroșu a unei imagini
de bază după imersia picioarelor în apă la 15°C și a unei alte
imagini după zece minute, urmând a se calcula indicele de revenire
termică (24).
O altă metodă rapidă și
neinvazivă cu valori înalt senzitive și predictive negative (dar
cu specificitate moderată) în diagnosticul neuropatiei periferice
este testarea sudorală la nivel plantar, prin plasturele adeziv
Neuropad, care își schimbă culoarea în funcție de hidratarea
cutanată (25).
Spectrul tulburărilor autonome în
cadrul diabetului zaharat poate cuprinde afectarea fiecărui organ ce
prezintă inervație vegetativă. Unele dintre cele mai importante
manifestări ale neuropatiei diabetice autonome sunt: tahicardie de
repaus, hipotensiune ortostatică, tulburări de ritm,
hipercapnie/hipoxie, apnee în somn, disfuncții ale reflexului
pupilar, gastropareză, enteropatie, hipomotilitate colonică,
cistopatie, tulburări sexuale, disfuncții sudomotorii, hipoglicemie
neconștientizată (26, 27).
Diagnosticul în stadiile preclinice
al neuropatiei autonome cardiovasculare presupune folosirea testelor
de evaluare a reflexelor cardiovasculare, cum ar fi variabilitatea
frecvenței cardiace (R-R), care poate fi măsurată prin
electrocardiogramă sau prin programe computerizate, în condiții de
repaus sau prin manevre de stimulare a reflexelor autonome
(respirație profundă, manevra Valsalva) (7).
De asemenea, examinarea clinică și
paraclinică a semnelor cardiovasculare este de mare valoare
diagnostică, fiind important a se trece în revistă frecvența
cardiacă de repaus (o frecvență crescută în repaus și scăzută
după respirație profundă indică disfuncție autonomă), toleranța
la efort (diminuată), evidențierea hipotensiunii ortostatice,
prelungirea intervalului QT pe examinarea EKG (28).
Au fost propuse și chestionare
pentru evaluarea hipotensiunii ortostatice, care însă nu au fost
validate pentru diagnosticul disfuncțiilor cardiace autonome în
cadrul diabetului zaharat (28).
Gastropareza
diabetică, manifestată prin greață, vărsături, anorexie,
senzație de sațietate precoce, poate fi diagnosticată prin
scintigrafie (standard de aur), ecografie, endoscopie digestivă
superioară sau manometrie intestinală (7, 29). Niciun test însă
nu este specific pentru diagnosticul gastroparezei diabetice, acesta
rămânând un diagnostic de excludere (7). Unul dintre chestionarele
propuse pentru identificarea simptomelor digestive este chestionarul
simptomelor intestinale în cadrul diabetului (11).
Pentru diagnosticul cistopatiei
diabetice sunt recomandate ca investigații de primă linie ecografia
abdomino-pelvină, cistografia sau cistometria (7).
Hipohidroza distală se poate
diagnostica prin testul reflexului axonal sudomotor cantitativ
(QSART), care are o sensibilitate de 75% pentru detectarea
neuropatiei cu afectarea fibrelor subțiri (7, 12).
