Cei care iau
decizii în sănătate în particular, în politicile publice în general, sunt
înfierați adeseori că ceea ce fac ar avea prea puțină legătură cu bunul-simț,
cu realitatea sau cu nivelul cunoașterii științifice pe subiect. De exemplu,
pentru că alocă mai puțini bani pentru un anumit tip de serviciu decât ar
corespunde nevoilor populației-țintă sau pentru că alocă disproporționat de
mulți bani pentru un program național de sănătate decât altul. Privind din
exterior, publicul are dreptul să își închipuie că aceste decizii sunt
informate de analize amănunțite, de calcule și de considerații atente ale
posibilelor implicații, toate bazate pe cunoașterea și analiza datelor
disponibile din experiența domestică și internațională. Practic, rareori se
întâmplă așa și modul în care se iau deciziile depinde mai mult de cine se
găsește în cameră la momentul potrivit și are un punct de vedere convingător
decât de cine are dreptate, acolo unde chiar există o „dreptate“. Dintr-o
anumită perspectivă, acesta este chiar un caz fericit, anume acela în care
decidentul chiar are bune intenții și se străduiește să facă ceva bun cu
puținul pe care îl are la dispoziție.
Politica
deciziei este mai perversă decât ce spun „datele“, „numerele“ și „dovezile“
disponibile, care sunt întotdeauna doar unul din argumentele luate în
considerare de decident. Cine este, până la urmă, decidentul? Deși toate se
sparg în capul ministrului, acesta are în jurul lui secretari de stat,
directori și mai multe rânduri de consilieri. Toți contribuie la articularea
deciziei în diferite puncte, din simplul motiv că nimeni nu poate să le știe pe
toate și să se ocupe de toate simultan. Arhitectura deciziei se complică,
pentru că fiecare dintre acești oameni sunt trași într-o parte sau în alta de
propriile păreri, de contactul cu alți oameni, de „sistem“ și așa mai departe.
Adăugând în ecuație și factorul timp (majoritatea deciziilor trebuie luate pe
un orizont de timp scurt, ore sau zile, mult mai scurt decât timpul necesar
sintetizării cunoașterii existente sau generării de dovezi noi), totul devine o
loterie pe care numai experiența și buna voință o pot modera întrucâtva. Unde
sunt dovezile și dreptatea în toată povestea asta?
Nu întotdeauna
deciziile sunt luate pe baza unor dovezi, chiar și atunci când există suficient
timp și înclinație pentru o decizie atentă. Două exemple influente din
sănătatea globală stau dovadă. Raportul comisiei pentru macroeconomie și
sănătate (2001), document esențial pentru stimularea investiției în sănătate în
țările în curs de dezvoltare din deceniul precedent, a menționat printre altele
și un prag bazat pe venitul mediu național per capita pentru a judeca dacă o
anumită intervenție medicală sau de sănătate publică poate fi considerată
cost-eficientă. Această mențiune a influențat decisiv un deceniu întreg de
analize de cost-eficiență, dar fundamentarea ei este în cel mai bun caz
„subțire“ și nici măcar membrii comisiei nu au explicat ulterior cum a apărut
mai exact ideea acestui prag atât de arbitrar. Criticat intens ulterior, însă
utilizat intens din inerție, au trecut peste zece ani până la recalcularea
acestuia, începând cu 2013, pe baza funcției de producție specifice fiecărui
sistem de sănătate. Un alt exemplu este Declarația de la Abuja (2001), prin care
guvernele membre ale Uniunii Africane s-au angajat să aloce în fiecare an
sănătății 15% din cheltuielile guvernamentale. La acel moment, 15% era o țintă
complet aspirațională și așa a rămas până în prezent, întrucât doar puține
state au atins-o în urma declarației. Un eșec din punct de vedere obiectiv,
meritul acestei ținte a fost, totuși, acela că a oferit un reper tangibil unei
arii dominate copios până atunci de compromis și amânare. Discutând cu un
expert în sănătate globală implicat în formularea declarației, nici el nu a
putut reconstitui (cel puțin declarativ) cum s-a născut acest „magic“ 15%, deși
se afla în camera cu discuțiile din care a ieșit cifra în versiunea finală a
declarației. Decizii „creative“ se iau, așadar, chiar și la cele mai înalte niveluri.
Desigur, trebuie distins cu toată seriozitatea între decizii cu rol de advocacy,
precum cele de mai sus, care au drept principal obiectiv acela de a oferi orice
reper transparent acolo unde costul identificării unui reper „corect“ și
universal valabil este foarte ridicat, și decizii operaționale, de zi cu zi, în
care o creativitate ca mai sus nu ar avea ce să caute fără a risca să se
învecineze cu incompetența și reaua-voință.
Pericolul
deciziilor proaste este cel mai mare atunci când dovezile nu au niciun loc în
ecuație și totul se reduce la o interpretare a deciziei ca „artă“. Tentația e
mare atunci când urgențele nu se mai termină și nu există resurse (timp,
oameni, expertiză) pentru analiza fiecărei decizii. Întrebarea care se ridică
este cum pot fi aduse, totuși, dovezile în procesul de decizie atunci când este
nevoie de ele. O direcție posibilă este deschiderea către cercetarea academică.
Nu e suficient ca materiale academice să fie făcute disponibile oamenilor din
minister. Rezultatele studiilor făcute, modul în care câteva administrații
centrale din state dezvoltate au depus eforturi de integrare a dovezilor în
procesul de politică publică, precum în Statele Unite sau în Marea Britanie,
arată că decidenții sunt adesea deschiși către produsele cercetării academice,
dar își doresc și alte lucruri de la acestea. De exemplu, ca aceste produse să
fie prezentate într-un format accesibil și utilizabil, curățat de jargon
pretențios și aplicat direct pe problemele practice care sunt de rezolvat. Nu este
nici măcar vorba despre complexitatea prea ridicată a conceptelor sau de
respingerea reflexă a rigorii. Poate că nu chiar toți și nu în toate țările au
aceeași predispoziție, dar birocrații înțeleg despre ce este vorba în
propoziție. Ce contează este ca produsul să fie digerat, sintetizat și gata de
a compune o părere în cel mai scurt timp.
Eliminarea
treptată a conceptualizării deciziei ca artă în condiții de reticență la
schimbare și la pierderea pozițiilor de putere e mai complicată. Răspunsul
tradițional românesc este amenințarea, constrângerea – ceea ce se numește
popular „bâta“. Experiența globală în reforma serviciilor publice sugerează că
„bâta“ nu rezolvă problema de fond, și anume ignoranța, ci mai mult o
înverșunează, pentru că îi oferă un obiect. Paradoxul care rezultă din practică
este că cel care perpetuează anormalul trebuie ajutat, nu pedepsit. Nu îi poți
da afară pe toți ostilii, așa cum toți ar fi imposibil de înlocuit imediat.
Orice vorbitor în public este învățat să privească publicul ca pe un aliat și,
la fel, putem fi siguri că niciun personaj cu influență, oricât de odios și
puternic ar fi deja, nu vrea să se facă de râs și va fi deschis la orice
soluții, inclusiv cele informate de dovezi, care îl ajută să arate mai bine,
mai profesionist, făcându-și treaba. Nu va merge din prima, dar la a doua, la a
șaptea, la a noua sau la a nouăzecișinoua încercare, cineva va vedea că poate
fi un manager mai bun și mai apreciat dacă are la dispoziție mai mult decât
simple păreri. Din câștig în câștig, deschiderea către instituționalizare poate
deveni realitate. Cine are timp să aștepte ca o astfel de abordare treptată să
producă efecte? Nu e un preț mic, dar oricine ar fi subiectul așteptării, poate
să ia în considerare și că bâtele lasă urme adânci, care se vindecă greu.
