Tematica dezbătută la cea de-a XVI-a Conferinţă
naţională de stroke (AVC) cu participare internaţională – organizată de
Academia Română, Academia de Ştiinţe Medicale, UMF „Carol Davila“ Bucureşti,
Institutul Naţional de Neurologie şi Boli Neurovasculare şi Asociaţia Naţională
Română de Stroke (AVC) –, desfăşurată recent la Bucureşti, s-a axat pe
patologia cognitivă în accidentele vasculare cerebrale, manifestări
neurovasculare în boli generale, explorarea vasculară în stroke, precum şi
prevenţia acestuia.
Reuniunea a fost deschisă prin cursul de
educaţie medicală continuă, coordonat de prof. dr. Ovidiu Băjenaru, ce a tratat
exhaustiv tulburările cognitive vasculare. În cadrul sesiunii de
neurogastroenterologie, prof. dr. Alexandru Oproiu a discutat consecinţele
digestive în terapia vasculară. Sesiunea dedicată cardioneurologiei a abordat
stratificarea riscului la pacienţii cu sincopă (dr. Anca Buzea); evaluareapacienţilor cu sincopă (prof. dr. Gheorghe Andrei Dan); intoleranţa ortostatică
la vârstnici (dr. Anca Dan); prevenţa AVC în fibrilaţia atrială (conf. dr.
Sorin Tuţă, prof. dr. G. A. Dan); managementul pacientului cu AVC şi sindrom
coronarian acut (prof. dr. Doina Dimulescu, conf. dr. Cristina Tiu) etc.
Neurooftalmologia a beneficiat de o sesiune specială, coordonată de conf. dr.
Dragoş Cătălin Jianu, în care au fost trecute în revistă consecinţele
aterosclerozei carotidiene asupra circulaţiei oculo-orbitare. În domeniul
neurooncologiei, prof. dr. Christian Chiricuţă, dr. M. Medrea şi acad. C. Popa
au prezentat importanţa DTI-tractografiei în planningul radioterapeutic şi în
monitorizarea glioamelor cerebrale.
Accidentul vascular cerebral, complicaţie a
sindroamelor coronariene acute
Sesiunile de prezentări orale au cuprins
numeroase lucrări ce au suscitat interesul participanţilor. Despre accidentul
vascular cerebral – complicaţie a sindroamelor coronariene acute (SCA) – au
discutat prof. dr. Lăcrămioara Perju Dumbravă şi dr. Romana Homorodean. Deşi
terapiile actuale, medicamentoase şi intervenţionale, au crescut semnificativ
supravieţuirea după SCA şi au scăzut riscul de AVC, acesta rămâne o complicaţie
majoră a SCA, având o mortalitate de până la 60% la un an. Conform datelor din
literatură, pacienţii cu AVC post-IM prezintă anumite particularităţi,
comparativ cu cei fără IM iniţial: o rată a mortalităţii mai mare atât în
timpul spitalizării, cât şi pe termen lung, deficite neurologice mai extinse şi
deficite neurologice reziduale mai importante la şase luni. Incidenţa AVC
ischemic este aproximativ 2% la o lună după IM cu supradenivelare ST (STEMI) şi
1% la trei luni după SCA fără supradenivelare ST. Riscul individual de AVC
depinde de prezenţa factorilor vasculari de risc (fibrilaţie atrială, AVC
anterior, vârsta peste 75 de ani, boală arterială periferică, diabet zaharat,
hipertensiune arterială, absenţa terapiei cu aspirină la externare), aceştia
fiind consideraţi predictori individuali, independenţi ai AVC ischemic
post-SCA. Dintre factorii de risc intraspitaliceşti, cei mai importanţi sunt:
clasa Killip >II, fibrilaţia atrială (nou instalată, paroxistică sau cronică),
procedurile de revascularizare coronariană percutane sau chirurgicale (bypassul
aorto-coronarian). Etiopatogeneza AVC post-SCA este complexă, cele mai multe
ipoteze susţinând prezenţa injuriei miocardice şi formarea trombului mural la
nivelul ventriculului stâng ca element central şi sursă potenţială de
evenimente embolice, inclusiv AVC. Fibrilaţia atrială post-IM (nou instalată
sau cronică) reprezintă cel mai important factor de risc pentru AVC şi se
asociază cu o creştere semnificativă atât a mortalităţii, cât şi a riscului de
AVC în timpul spitalizării. Aceasta apare ca o complicaţie a IM în 10-20% din
cazuri, o treime din acestea fiind asimptomatice şi se datorează tulburărilor
hemodinamice din IM. Administrarea anticoagulantelor post-IM reduce riscul de
AVC cu 70% la pacienţii cu fibrilaţie atrială. Măsurile de prevenţie cele mai
importante vizează utilizarea terapiei antiagregante şi anticoagulante şi
individualizarea strategiilor terapeutice. Terapia cu aspirină este una
eficientă, care a demonstrat reducerea riscului de AVC ischemic după SCA.
Strategiile de revascularizare coronariană actuale însă presupun o terapie
antiagregantă combinată, aspirină plus clopidogrel pentru o anumită perioadă de
timp după SCA, care nu reduce mai mult riscul de stroke. În plus, unele studii
au evidenţiat o creştere semnificativă a riscului de hemoragii majore.
Referitor la tratamentul anticoagulant, rezultatele celor mai multe studii au
favorizat warfarina în monoterapie sau terapia combinată cu aspirină în
reducerea AVC-ului ischemic post SCA. Monoterapia cu warfarină şi terapia
combinată au determinat însă mai multe hemoragii.
Provocările neurochirurgiei
Prof. dr. Mircea Gorgan şi colab. au
prezentat craniotomia decompresivă în urgenţă pentru incidentele ocluzive în
neurochirurgia intervenţională. În literatura de specialitate există foarte puţine
raportări referitoare la complicaţiile periprocedurale ale tratamentului
endovascular al anevrismelor intracraniene. Rata de ruptură anevrismală în
timpul embolizării cu coils din
platină este 1,4-16%. Majoritatea rupturilor iatrogene apar la anevrismele
rupte anterior, în special la cele aflate în faza acută. Rata de ruptură
anevrismală raportată pentru anevrismele anterior rupte este mult mai mare
decât cea înregistrată în cazul anevrismelor nerupte. De asemenea, pot apărea
evenimente tromboembolice, tromboembolismul fiind cauza principală de complicaţii
periprocedurale, în aproape jumătate din cazuri. Migrarea coils este o complicaţie rară a procedurilor de embolizare pentru
anevrismele intracraniene – observată în cazul utilizării unor dispozitive cu
dimensiuni inadecvate pentru raportul colet-sac anevrismal. AVC rezultat al
migraţiei acestora beneficiază de craniotomie decompresivă, asociată cu terapie
anticoagulantă. Craniotomia este esenţială pentru salvarea vieţii pacientului
după complicaţiile embolizării unui anevrism. Dacă manevrele de salvare
endovasculare precum tromboliza intraarterială, bolusul de heparină sau
stentarea arterială nu conduc la recanalizarea vasului, craniotomia în urgenţă şi
extragerea coils este o soluţie
viabilă. Raportările de caz anterioare şi experienţa autorilor relevă că
practicarea operaţiei de revascularizare în urgenţă, după embolizarea cu coils complicată, este o manevră de
salvare eficientă. Acelaşi colectiv a prezentat şi lucrarea privind malformaţiile
spinale – consecinţe clinice şi terapeutice ale trombozei progresive a venelor
de drenaj, precum şi pe cea despre aspectele clinice şi microchirurgia în
malformaţiile arteriovenoase cerebrale.
Prevenţie şi terapie
Decizii terapeutice în prevenţia secundară a
AVC la pacienţii cu foramen ovale patent (PFO) – de la analiza individuală la
noile studii clinice – a fost tema adusă în atenţie de conf. dr. Sorin Tuţă şi
dr. Florin Antonescu. PFO este un factor de risc cunoscut pentru AVC, întâlnit
frecvent la pacienţii cu stroke criptogenic. Trei studii randomizate publicate
în ultimii doi ani (RESPECT, CLOSURE, PC Trial) nu au demonstrat superioritatea
statistică în analize „intention to treat“ a dispozitivelor de închidere
percutană a PFO faţă de tratamentul antitrombotic. În plus, evaluările
statistice arată că în aproximativ o treime din cazuri de AVC criptogenic,
descoperirea unui PFO este probabil incidental, deci fără indicaţie de
închidere. Datele curente referitoare la alegerea terapiei medicamentoase
optime nu arată o superioritate a tratamentului anticoagulant faţă de cel
antiagregant, exceptând însă anumite situaţii particulare. Dată fiind prevalenţa
crescută a PFO în populaţia generală, estimată la 27%, şi riscul redus de AVC
în absenţa altor factori (tromboză venoasă profundă, anevrism de sept
interatrial) nu există actual recomandări pentru profilaxia primară. În
concluzie, cea mai eficientă strategie de prevenţie secundară a AVC ischemic la
pacienţii cu PFO rămâne incertă, la momentul actual neexistând date care să
certifice superioritatea clară a închiderii percutane a defectului faţă de
tratamentul medicamentos. Antiagregantele plachetare sunt de elecţie în absenţa
unei alte indicaţii pentru anticoagulante (tromboză venoasă profundă,
trombofilie, recurenţă AVC sub antiagregante).
Tulburările de somn în stroke au fost
detaliate de conf. dr. Cristian Falup-Pecurariu şi dr. Oana Claudia Deleanu.
Tulburările de somn sunt întâlnite cu o frecvenţă ridicată (15-50%) la pacienţii
cu AVC şi includ sforăitul, sindromul de apnee în somn, somnolenţa diurnă
excesivă, insomnia de iniţiere şi menţinere, sindromul picioarelor neliniştite,
parasomnii. Date recente au demonstrat că sforăitul reprezintă un factor de
risc independent pentru AVC. Studii populaţionale au sugerat o relaţie între
SAS şi stroke. În plus, SAS reprezintă un factor de risc şi pentru AVC-ul silenţios
şi pentru modificările substanţei albe cerebrale. Din pacienţii cu stroke, jumătate
prezintă SAS definit ca index de apnee-hipopnee (IAH) de cel puţin 10/oră, iar
o treime au SAS sever (IAH de 20–30/oră). Pe de altă parte, există puţine date
referitoare la tulburările de respiraţie în timpul stării de vigilenţă după
accidental vascular cerebral. Datele recente demonstrează o corelaţie între SAS
detectat în prima noapte la pacienţii cu stroke şi deteriorarea neurologică.
Inflamaţia şi hipoxia întâlnite în SAS intervin la nivel molecular, celular şi
chimic. Hipoxia intermitentă poate duce la disfuncţie endotelială şi eliberarea
factorilor proinflamatori. Tratamentul cu CPAP duce la scăderea fragmentării
somnului şi scade fluctuaţiile tensionale nocturne.
Complicaţiile cerebrovasculare la pacienţii
cu boală intestinală inflamatorie au fost discutate de dr. Inimioara Mihaela
Cojocaru şi colab., iar implicaţiile terapeutice ale trombocitopeniei la pacienţii
cu AVC şi indicaţie de tratament antitrombotic – de dr. F. Antonescu, conf. dr.
Sorin Tuţă şi dr. Cătălina Oilă. Dr.
Claudia Mariş şi colab. au făcut o serie de consideraţii terapeutice în
epilepsia post-AVC.
Ce sunt complexele niu?
Prof. dr. Florin Amzica (Montreal) a
prezentat, în premieră într-o reuniune ştiinţifică din România, noi elemente
neurofiziologice (EEG, potenţiale de camp, potenţiale neuronale) ale
diferitelor stadii de comă iatrogenă. Electroencefalograma plată (izoelectrică),
în general înregistrată în comele foarte profunde, este considerată un punct
critic în tranziţia dintre un creier viu şi unul mort. De aceea, EEG-ul
izoelectric constituie, împreună cu dovezile de leziuni structural
ireversibile, unul din criteriile morţii cerebrale. Înregistrările EEG la om,
precum şi cele intracelulare simultane în neocortex şi hipocamp, combinate cu
EEG la pisici au servit la demonstrarea unui nou fenomen cerebral observabil
atât la oameni, cât şi la animale, în timpul unei come mai profunde decât cea
întâlnită în timpul liniei EEG izoelectrice. Acest nou fenomen e înregistrat în
hipocamp şi a fost indus fie de medicaţia antiepileptică în comă postanoxică
(cazul uman), fie prin aplicarea unor doze ridicate de anestezic – izofluran
(la animale), conducând la o activitate EEG cvasiritmică de unde ascuţite,
denumite complexe niu.
A XVI-a Conferinţă naţională de stroke a constituit o
întâlnire la vârf a specialiştilor în domeniu, devenită tradiţională, cu puţin
timp înainte de Ziua mondială a
accidentului vascular cerebral, marcată de World Stroke Organisation la 29
octombrie. Sloganul campaniei dedicate acestei zile – „Pentru că-mi pasă…“ –
atrage atenţia asupra a şase chestiuni importante pe care publicul trebuie să
le cunoască: informarea corectă, desfiinţarea miturilor privind AVC, abordarea
măsurilor de minimizare a riscului de AVC, accesul la cel mai bun tratament
posibil, asigurarea că pacienţii primesc tratament, îngrijiri şi sprijin de
calitate, urmarea tuturor paşilor către recuperare completă.