În
medicină, un rol foarte important în calitatea îngrijirilor îl joacă pregătirea
medicului. În chirurgie, lucrurile sunt chiar mai clare: nimeni nu ar vrea să
fie operat de rezidenţi, ba, dacă se poate, doar de profesor. Cum se pot
armoniza cele două nevoi: de a câştiga experienţă practică, dar şi de a realiza
o procedură sau o intervenţie la nivelul maxim de calitate şi siguranţă pentru
pacient? (Dr. A. M.)
Cum se câştigă experienţa practică? Sunt
multe feluri în care se poate da singurul răspuns posibil, aşa că îl voi alege
din memorie pe cel al unui personaj al lui Hemingway, care spunea, pe terasa
din faţa unei cafenele din Pamplona, că sunt lucruri care nu se pot afla din cărţi
sau din spusele altora: ce simţi când faci dragoste, cum se împuşcă o
potârniche care se ridică pe neaşteptate la liziera pădurii şi ce se întâmplă,
la momentul adevărului, între matador şi taur. Aşa e şi cu experienţa în
medicină: o obţinem de la bolnavi şi de la colegii noştri, un transfer subtil
de cunoaştere şi umilinţă, pentru care trebuie atât timp, cât şi – mai ales – căldură
şi îngăduinţă faţă de greşeală, a celor de la care învăţăm.
Mai complicat este răspunsul la întrebarea:
câtă experienţă este necesară pentru a fi considerat competent? În glumă, răspunsul
tradiţional este încapsulat în expresia see
one, do one, teach one. Răspunsul corect trebuie să ia în consideraţie cel
puţin următoarele elemente: gradul de complexitate al procedurii,
variabilitatea contextului clinic, experienţa instructorului, gradul de pregătire,
abilităţile neuropsihologice şi inteligenţa practică a celui care învaţă. În
plus, pentru fiecare procedură, există o curbă
de învăţare, de obicei în formă de „S“, care indică ritmul acumulării
acestei experienţe (v. figura).
În specialităţile chirurgicale, lucrurile
sunt de obicei clare, iar numărul de operaţii care duc la competenţă este în
general cunoscut. Din acest motiv, am citit cu interes o ştire din România,
transmisă de Agerpres la 28 mai, pe
care o reproduc în întregime. „Noi am înaintat actele ca să facem de acum trei
ani de zile transplant hepatic. Aşa cum s-a spus, transplantul hepatic este mai
mult o problemă vasculară, nu este o problemă de tehnică. Dotări avem, absolut
tot. Ni s-a răspuns – eu consider că unii au făcut monopol din această
chirurgie – că nu avem un colectiv cu suficientă experienţă în a face
transplant. Îmi pare rău, nu ştiu ce înseamnă câtă experienţă trebuie să ai,
dar uneori văd rea-voinţă din partea celor care răspund de transplant în
România“. Declaraţia aparţine unui profesor universitar şi şef al unei secţii
de chirurgie într-un spital clinic judeţean. „Nu ştiu ce înseamnă
câtă experienţă trebuie să ai“ este un răspuns care surprinde. În cazul
transplantului hepatic, colegul nostru putea apela la standardul utilizat în
Statele Unite din 2007, publicat pe internet de United Network of Organ
Sharing. Pe scurt, există trei baremuri. Primul cere chirurgului să fi efectuat
un stagiu de doi ani într-un centru în care se fac cel puţin 50 de
transplanturi pe an. Al doilea, să fi participat, în timpul pregătirii, cel puţin
ca asistent principal (mâna a doua) la cel puţin 45 de transplanturi. Al
treilea, să fi avut un rol semnificativ în prelevarea chirurgicală a cel puţin
20 de organe. În cazul transplantului de rinichi, acelaşi consorţiu recomandă
participarea la 30 de transplanturi şi 15 prelevări, pentru că dificultatea
operaţiei este mai mică decât în cazul transplantului de ficat.
Conceptul curbei de învăţare a fost introdus de Hermann Ebbinghaus
(1850–1909). Educat la Universitatea din Bonn, Ebbinghaus a explorat, la
începutul carierei, graniţa dintre filozofie şi psihologie în „Philosophie des
Unbewussten“ (1873). Ca şi în zilele noastre, asemenea specializări nu au mare
căutare, aşa că tânărul savant a trebuit să-şi câştige existenţa ca tutor
particular, în Franţa şi Anglia. Într-un anticariat din Londra, Ebbinghaus a
dat peste faimoasa carte a lui Gustav Fechner, „Elemente der Psychophysik“
(1860), o operă hotărâtoare pentru dezvoltarea carierei compatriotului său,
care a început o serie de experienţe fundamentale legate de felul în care se
constituie memoria. Şi cum se pierde, pentru că tot Ebbinghaus a definit curba uitării, oglinda necruţătoare a
celei de învăţare, în care acum, la apusul vieţii, mă uit din ce în ce mai des.
Aequanimitas este titlul unui
discurs rostit în 1889 de sir William Osler, părinte-fondator al medicinii
interne în America de Nord; semnifică virtutea de a accepta lucrurile aşa cum
sunt.
