Inocuitatea unor investigaţii a făcut
ca ele să fie din ce în ce mai răspândite. În ce măsură însă ecografia şi
ecocardiografia, de exemplu, ar trebui să fie utilizate pe scară largă, chiar şi
la pacienţii care nu au vreo indicaţie pentru aceste investigaţii? Medical
vorbind, beneficiul descoperirii unor cazuri noi poate justifica utilizarea lor
fără indicaţie? (Dr. A. M.)
„Salvează-mă, doctore, salvează-mă! Fă-mi
toate analizele!“ mi-a spus, acum 40 de ani, domnul M., în vârstă de 101 ani.
Fusese adus de Salvare la camera de gardă a Spitalului de Urgenţă Floreasca;
era slab, acoperit de transpiraţia lucioasă prevestitoare de rău, cu buzele
cianotice. Avea ochi albaştri, albastrul deschis al ochilor bunicului meu şi ai
altora născuţi în sudul Bucovinei. Eram singur în tură, medic secundar; o urmasem
pe Otilia Medrea, medic primar şi şefa echipei în acea zi. Avea să mă
înlocuiască, peste câteva ore, Cezar Macarie. Dar, în acel moment, eram singur
cu domnul M. Începuse să respire greu din acea dimineaţă. Nu mi-au trebuit
analize să descopăr că era în edem pulmonar acut şi n-am fost surprins să văd,
pe electrocardiogramă, supradenivelările segmentului ST, care indicau infarctul
miocardic anteroseptal. După zece minute de când îl văzusem pentru prima oară,
pe când mă pregăteam să-i fac primele injecţii cu morfină şi furosemid, ştiam că
domnul M. nu va mai apuca următoarea dimineaţă, că, după o viaţă mai lungă de
un secol, după războaie şi deportări, cel mai în vârstă membru al unei comunităţi
chiar şi atunci pe cale de dispariţie avea să ajungă curând la întâlnirea cu toţi
cei care plecaseră înaintea lui, de la Avraam încoace.
Sintagma „toate analizele“ există de mult şi
peste tot. Întrebarea se referă însă la un tip special de investigaţii, care nu
pun în pericol, în niciun fel, viaţa şi confortul bolnavilor. În plus,
echipamentul necesar nu este deosebit de costisitor şi poate fi amplasat cu uşurinţă
în ambulatoriu. Din câte ştiu de la colegii mei cardiologi de aici, costul unui
ecocardiograf este amortizat după primul an de utilizare. Un cinic ar putea aşadar
spune că investigaţiile ecografice făcute „fără indicaţie“ au drept unic scop
creşterea veniturilor medicilor care le utilizează. Dar câte analize de urină
sunt, de fapt, utile? Câte radiografii pulmonare contribuie, în fapt, la evoluţia
bronşitelor virale? S-ar mai pune întrebarea dacă o ecocardiografie ar costa la
fel de mult (sau de puţin) ca o hemogramă?
Sunt încă mulţi care cred că aequanimitas, aşa cum a fost înţeleasă
de sir William Osler, conţine sau implică cinism. Se înşală. Aequanimitas e o stare de spirit care ne
depărtează de opinii grăbite şi de maniheism. Este prisma cognitivă care
permite formularea diagnosticului diferenţial şi individualizarea deciziilor
terapeutice. Care sunt, dincolo de bani, beneficiile şi costurile investigaţiilor
care, aparent, nu sunt indicate?
Iată seria beneficiilor unor investigaţii
care par să nu aibă o indicaţie solidă. Mai întâi, de a exclude un diagnostic.
Am deseori ocazia să examinez bolnavi în vârstă, cu sindrom depresiv, care au
scăzut mult în greutate. O cauză extrem de rară a acestei prezentări este
cancerul de pancreas. În aceste cazuri, raportul beneficiu/cost poate fi în
favoarea ecografiei abdominale şi nu al mai precisei tomografii computerizate.
Apoi, de a preciza un diagnostic, în
situaţia, să spunem, în care îmi dau seama că un pacient are regurgitaţie
mitrală, dar nu pot estima în ce măsură s-a dilatat atriul stâng. Al treilea,
pentru a creşte încrederea medicului
în corectitudinea diagnosticului său. Apoi, pentru a transmite fiabil şi
reproductibil informaţiile clinice, cum ar fi evoluţia fracţiei de ejecţie
în cursul insuficienţei cardiace. În sfârşit, câteodată, aceste investigaţii
sunt făcute pentru a asigura bolnavul
că îngrijorările sale au fost luate în serios. Iar, la rubrica „cost“, trebuie
să luăm întotdeauna în consideraţie descoperirile întâmplătoare şi de multe ori
lipsite de semnificaţie (false positives),
care produc anxietate pentru bolnavi şi medici şi a căror natură trebuie, mai
degrabă din acest motiv, desluşită prin investigaţii suplimentare.
Aequanimitas este titlul unui
discurs rostit în 1889 de sir William Osler, părinte-fondator al medicinii
interne în America de Nord; semnifică virtutea de a accepta lucrurile aşa cum
sunt.