La momentul actual al dezvoltării civilizației umane, leziunile
posttraumatice au căpătat o importanță deosebită pentru toate domeniile
medicale, în special pentru cele chirurgicale. Intervenții terapeutice
realizate într-un interval optim de timp, așa‑numita „fereastră terapeutică“,
pot ameliora semnificativ prognosticul vital și funcțional al pacienților.
Leziunile posttraumatice tind să fie din ce în ce mai complexe. De multe ori,
ele sunt secundare unor traumatisme de energie mare, așa cum este cazul
accidentelor rutiere, al precipitărilor de la înălțime mare, al agresiunilor cu
arme de foc și al exploziilor, în cadrul unor incidente cu caracter izolat sau
al unor conflicte armate.
În cadrul metodelor terapeutice aplicate leziunilor
politraumatice, se poate realiza extragerea unor fragmente sau, uneori, în
totalitate, a unor structuri componente ale organismului (splenectomie,
rezecții pulmonare, enterectomii segmentare etc.). În patologia traumatică
cranio-cerebrală, de exemplu, de foarte multe ori după evacuarea și drenajul
leziunilor contuzive sau hemoragice intracraniene, este posibil să fie necesară
și ablația unor fragmente de la nivelul cutiei craniene. Acest lucru se poate
face uneori în mod voluntar (ca în cazul voletelor decompresive) pentru a
scădea presiunea intracraniană, cu păstrarea voletului osos.
Alteori, fragmentele craniene extrase nu mai pot fi aplicate la
finalul intervenției chirurgicale, întrucât nu mai pot fi reconstituite, atunci
când fracturile craniene sunt cominutive.
În cazul în care, în mod voluntar sau fortuit, nu s-a putut
reface integritatea cutiei craniene a pacienților la finalul primei
intervenții, este necesară o intervenție ulterioară care va fi efectuată cu acest
scop. În situația absenței unui volet osos care să fi fost prezervat, refacerea
calvariei se va face cu materiale aloplastice de tipul unor plăci și
structuriconfecționate din metal,
diverse rășini sau ciment acrilic, care au proprietăți de rezistență apropiate
de cele ale calvariei umane.
Scopul unor astfel de intervenții nu este doar de natură
cosmetică, așa cum s-ar putea crede în unele cazuri, ci și de a asigura o
protecție eficientă a țesutului nobil cerebral, de a reda volumetria cutiei
craniene și de a reface circulația optimă a LCR.
În cele ce urmează, dorim să prezentăm cazul unui pacient în
vârstă de 21 de ani, provenit dintr-o zonă cu frecvente conflicte armate cu
caracter violent, care s-a prezentat, în vederea tratamentului de specialitate,
având o zonă lipsă de substanță osoasă la nivel cranian, situată
temporo-parietal dreapta, retro- și supraauricular. Lipsa de substanță osoasă
decelată palpator era de cca 4/2 cm. Pacientul suferise, cu aproximativ opt
luni înainte, un traumatism cranio-cerebral sever, secundar unui accident
rutier, nicidecum unei agresiuni prin armă de foc sau explozie. El a afirmat că
a fost operat imediat posttraumatic, într-un serviciu local neurochirurgical,
cu reluarea stării de conștiență la aproximativ două zile postoperator.
Pacientul suferise o fractură cominutivă cu înfundarea fragmentelor osoase și
zonă de contuzie hemoragică cerebrală subiacentă. La finalul intervenției
suferite, eschilele osoase temporale drepte au fost extrase și îndepărtate
chirurgical. Evoluția a fost favorabilă postoperator, cu reluarea completă a
stării de conștiență și a statusului neurologic existent anterior
traumatismului. În luna decembrie 2014, pacientul s-a prezentat la Spitalul
Sanador pentru evaluare generală și cranio-cerebrală în vederea stabilirii
oportunității efectuării unei intervenții chirurgicale de tip cranioplastie.
Examenul CT cerebral, fără reconstrucție osoasă, efectuat cu
acest prilej (fig. 1) evidențiază: temporo-parietal de partea dreaptă –
defect la nivelul craniului osos de aprox. 23 mm lungime, situat adiacent unei
cavități porencefalice parieto-occipitale cu diametre axiale maxime de 24/66 mm
și ax longitudinal de 27 mm, care determină tracționarea și lărgirea ex-vacuo a
cornului occipital al ventriculului lateral drept. Nu se decelează leziuni
vasculare cu alură recentă sau formațiuni înlocuitoare de spațiu infra- sau
supratentoriale, intra- sau extranevraxiale. Structurile liniei mediane –
nedeviate, cu sistem ventricular de dimensiuni normale și spații lichidiene
pericerebrale cu aspect CT în limite normale. Cavități sinusale, orbite, nervi
optici, regiuni otomastoidiene, stânci temporale, regiune selară și paraselară
cu aspect CT în limite normale.
Examenul CT de bazin efectuat a evidențiat un corp străin cu
densitate metalică, cu aspect granular, de 8/7 mm, ovoidal, situat în raport de
tangență cu marginea postero-superioară a ramului pubian drept, motiv pentru
care se contraindică o examinare IRM a pacientului. Se efectuează EEG, care nu
decelează modificări cu aspect patologic și o examinare ORL, care a evidențiat,
de asemenea, relații clinice normale.
Pacientul repetă examinarea CT scan, de această dată cu
reconstrucție osoasă 3D a craniului, care confirmă existența unei leziuni
cerebrale sechelare, cortical temporal posterior și o lipsa de substanță osoasă
la nivel temporal, ambele de partea dreaptă, retroauricular, cu diametre de
3,5/2,7 cm (fig. 2).
Fig. 2 – CT cu reconstrucție 3D cu evidențierea defectului osos
Pe baza datelor clinice în limite normale, a aspectului
imagistic și a intervalului scurs de la traumatism, se ia decizia efectuării
unei intervenții chirurgicale reconstructive de tip cranioplastie cu materiale
aloplastice. Este confecționată anatomic, pe baza examenului CT cu
reconstrucție 3D, o placă din PEEK, care a fost implantată chirurgical și
fixată în poziție prin două dispozitive de tip Cranio-fix 2, cu diametrul de
11mm (fig 3). În cadrul intervenției a fost excizată și o cicatrice
cheloidă situată la nivelul defectului osos.
Fig. 3 – Aspect intraoperator al materialului de cranioplastie fixat în poziție
Intervenția chirurgicală a decurs fără incidente, pacientul
având o evoluție postoperatorie extrem de favorabilă, atât imediată (fig.
4), cât și tardivă, fără deficite neurologice supraadăugate sau alte
complicații. Firele de sutură au fost suprimate la 10 zile postoperator
(fig. 5).
Fig. 4 – Aspect CT-3D la 24 de ore postoperator: se constată cranioplastia, două fixatoare osoase și tubul de dren
În concluzie, se poate afirma că intervențiile chirurgicale cu
rol corectiv la nivelul calvariei nu au doar scop pur cosmetic. Sunt
intervenții care trebuie efectuate oricând este posibil, pentru a realiza o
protecție cât mai eficientă a țesutului cerebral, având un grad redus de morbiditate
perioperatorie. Ele necesită totuși existența unor anumite condiții tehnice,
care să permită modelarea cât mai anatomică a materialului utilizat pentru
completarea defectului osos, oferind în final un aspect cosmetic adecvat și o
funcționalitate optimă.
Fig. 5 – Pacientul la 10 zile postoperator și aspectul plăgii
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.
