„If you
build it, they will come“
sunt cuvintele pe care Ray Kinsella, personaj din filmul „Field of
dreams“, le aude în mijlocul câmpului, șoptite de o voce
misterioasă. Ascultă vocea și construiește un teren de baseball
pe spațiul său de cultivat porumb. Și ei – legendele Chicago
White Sox – vin. Și joacă. Cuvintele vocii din imaginația lui
Kinsella au intrat, din 1989, în folclorul american. Sunt citate în
cărți, seriale, filme, dar și în discursuri de guru ai
marketingului și au ajuns să reprezinte o încapsulare compactă a
ideii că, dacă plantezi rădăcinile sau torni fundația unei
viziuni, oricât de improbabile, bizare sau fanteziste, oamenii de
care ai nevoie să o întregești te vor urma. Curat spirit american,
în sensul clasic. Fraza din film mi-a venit în minte la finalul
primului simpozion național de terapie endovasculară în AVC
ischemic acut, suprapus peste prima zi a Conferinței naționale de
stroke (AVC). De 19 ani, acad. Constantin Popa, colaboratorii lui și
oamenii pe care au reușit să îi adune în jurul Asociației
Naționale Române de Stroke (AVC) se întâlnesc pentru a discuta
probleme de finețe, ce e nou în cercetare și ce pot face mai bine
pentru a-și ajuta pacienții. Cu accentul pus pe a
discuta.
Ceea ce face întâlnirile astea speciale e faptul că recuperează
spiritul dezbaterii, pe care îl găsesc în comă profundă la
majoritatea manifestărilor științifice desfășurate pe plan
local.
Fiecare
prezentare sau sesiune din cadrul conferinței s-a încheiat cu o
discuție pe fond sau asupra unor dileme clinice. În repetate
rânduri, medici din sală au luat cuvântul pentru a contrazice –
cu argumente – unele din ideile expuse de lectori, născându-se
dezbateri interesante pe situații clinice și chirurgicale foarte
specifice sau pe potrivirea ghidurilor cu practica de zi cu zi. Dacă
încurajezi spiritul critic și construiești un context în care
participanții să se simtă liberi să expună argumentat un punct
de vedere, și nu doar să transmită felicitări vorbitorilor,
atunci vor veni și participanții cu spirit critic și poftă de
discuție. If
you build it, they will come.
La această
ediție, acad. Constantin Popa și conf. dr. Sorin Tuță, de la
Institutul Național de Neurologie și Boli Neurovasculare București,
l-au invitat pe profesorul Tudor Jovin – român stabilit în
Statele Unite, expert internațional în tratamentul endovascular al
bolilor neurologice – să parcurgă un maraton de prezentări
despre rolul acestor intervenții în AVC acut. Terapie endovasculară
pentru AVC s-a făcut în România doar izolat, până acum numai în
trei centre și pentru un număr foarte mic de pacienți, la Târgu
Mureș, Timișoara și București. Sistemul public are încă lacune
serioase chiar și în ceea ce privește asigurarea accesului la
tratamentul cu fibrinoliză în fereastra terapeutică pentru toți
pacienții care ar putea beneficia de el. Realist vorbind, în ciuda
progreselor din ultimii ani, suntem departe de ceea ce americanii au
în ghiduri ca standard de îngrijire. Totuși, acad. Constantin Popa
și colaboratorii săi văd în acest simpozion o posibilă fundație
pentru un program care să pregătească neurointervenționiști și
să asigure accesul pacienților la terapiile endovasculare. If
you build it, they will come.
Ziua
neagră a intervenționiștilor
Profesorul
Tudor Jovin (Universitatea din Pittsburgh) a început simpozionul
oferind o perspectivă istorică asupra dezvoltării terapiei
endovasculare pentru AVC acut. În prezent, ratele de recanalizare
sunt foarte mari (80–90% pentru cele mai performante dispozitive),
dar nu s-a ajuns ușor aici. În ciuda dezvoltărilor impresionante
în domeniul tehnologiei, în 2013, au fost publicate în New
England Journal of Medicine
trei studii negative. „A fost ziua neagră a intervenționiștilor
în stroke“.
Cel mai
important din aceste studii, IMS 3 (în care centrul la care lucrează
Jovin a înrolat al doilea cel mai mare număr de pacienți) a fost
un studiu randomizat care făcea comparația
intravenos–intraarterial. „Metodele intraarteriale erau mai
primitive, litice, dispozitivul Mercy sau Penumbra, nu stentrievers“.
Astfel, diferențele dintre aceste două grupuri, din punctul de
vedere al rezultatelor clinice, au fost practic nule.Concluzii
la fel de descurajatoare au avut și studiul italian SYNTHESIS
Expansion (tromboliza intravenoasă sistemică vs. tratamentul
endovascular, cu tromboliză intraarterială) și MR RESCUE (un
studiu ceva mai sofisticat, în care selecția se făcea pe bază de
imagistică). De ce au dat greș toate? În primul rând, intervalele
dintre prezentarea bolnavului la spital și reperfuzie au fost
„inacceptabil de lungi“ – 90 de minute de la administrarea
terapiei intravenoase la accesul endovascular. Or, fiecare zece
minute înseamnă sute de milioane de neuroni pierduți. În plus,
dispozitivele utilizate au fost primitive, cu rezultate pe măsură
(rată de recanalizare de 44%). „Și multe centre, inclusiv al
nostru, nu înrolau în aceste studii decât pacienți la care nu se
credea că beneficiul va fi foarte mare cu terapia endovasculară.
Pacienții despre care se credea că vor beneficia de această
intervenție nu erau înrolați, primeau direct tratamentul“
(pentru că, în urma randomizării, puteau să nu beneficieze).
Acest lucru a creat un dezechilibru între brațele de pacienți
urmăriți.
Revoluția
endovasculară
Învățând
din aceste eșecuri, noile generații de studii au înrolat pacienții
consecutiv, selectându-i, totodată, pe baza dovezii imagistice a
ocluziei. Astfel, în 2015, cinci studii publicate în același NEJM
au întors „pe dos“ lumea tratamentului de AVC acut, arată Tudor
Jovin, investigator principal în studiile REVASCAT și DAWN. În
prezent, rata de recâștigare a independenței la un pacient cu AVC
acut care beneficiază de tratament endovascular este de 50%, dublă
față de a celor care nu beneficiază de tratament endovascular.
Toate cele cinci studii pozitive
publicate anul trecut (MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT PRIME,
REVASCAT) au avut drept criterii de includere vârsta mai mare de 18
ani (dar majoritatea n-au avut și limită de vârstă) și ocluzie
de carotidă internă intracraniană și segment M1 (câteva au avut
și segmentul M2). Cele mai multe au înrolat pacienți cu scoruri
NIHSS mai mari decât 6, dar MR CLEAN, care a fost cel mai liberal
studiu, atât din punctul de vedere al criteriilor de selecție, cât
și al imagisticii, a admis pacienți cu scor NIHSS mai mare de 2.
Majoritatea studiilor pozitive nu au cerut ca parte din protocol
imagistica sofisticată, cu excepția EXTEND-IA și SWIFT PRIME (doar
la început). Ferestrele de timp au mers de la șase până la 12
ore. Unele studii au cerut ca pacienții să fie candidați de
tromboliză intravenoasă, altele au permis înrolarea pacienților
care nu au îndeplinit criterii de tromboliză intravenoasă.
Succesul intervenției a fost tradus
în obținerea unui scor Rankin 0–2. Pentru MR CLEAN, numărul de
pacienți de tratat pentru a obține un rezultat bun a fost de opt –
același ca al trombolizei intravenoase față de placebo. Deci,
chiar și în MR CLEAN, unde criteriile de includere au fost laxe,
tratamentul s-a dovedit foarte eficace. ESCAPE dovedește un efect
mai mare, având criterii de includere mai severe, ca intervale de
timp și imagistică; e singurul studiu care arată și o diferență
de mortalitate între grupul tratat și grupul controlat (cel mai
probabil din cauza înrolării unui număr mare de vârstnici). Având
criterii foarte restrictive (mai ales imagistice, bazate pe CT de
perfuzie; criteriul fundamental a fost ca miezul necrotic să fie
mic), EXTEND-IA a atins un număr de pacienți de tratat de 3, iar
SWIFT PRIME – de 4. „Vorbim de numere similare cu ale
antibioticelor pentru pneumonie sau ale operațiilor pentru
apendicită. Atât de eficiente sunt“, spune profesorul Jovin.
EXTEND-IA este singurul dintre
studiile privind eficiența tratamentului endovascular care a inclus
și o analiză a impactului economic al acestui tratament, comparând
numărul de zile din primele trei luni post-AVC pe care le petrece
acasă vs. instituționalizat (la spital, clinică de reabilitare
etc.). La 90 de zile, în grupul tratat endovascular, numărul mediu
de zile petrecute acasă a fost 73, comparativ cu 15 zile în grupul
tratat doar cu tromboliză intravenoasă, ceea ce înseamnă o
substanțială economie pentru sistemul de sănătate. Costurile
spitalizării prelungite la pacienții care n-au beneficiat de
terapie endovasculară au neutralizat și depășit diferența de
cost, dat fiind că tratamentul endovascular este mai scump decât
cel standard. Dizabilitatea costă, a subliniat invitatul din Statele
Unite, prezentând un studiu făcut în Anglia despre costurile
îngrijirii unui bolnav pe termen lung, în funcție de gradul de
dizabilitate pe scara Rankin. Pentru un pacient post-AVC cu scor
Rankin 0, costul este de trei mii de lire sterline; la Rankin 3
(pragul dintre acasă și instituție), costul sare la 16.000 de lire
sterline, pentru Rankin 5 (pacienți țintuiți la pat) – la 26.000
de lire sterline. Introducerea de tratamente care să reducă
dizabilitatea nu poate însemna decât economii foarte mari, e
convins Jovin.
Ocluzia
vaselor mari cerebrale
Poate ca să înțelegem încă o
dată de ce este vitală condensarea timpului de la debut până la
intervenție, conf. dr. Sorin Tuță s-a oprit asupra fiziopatologiei
și istoriei naturale a AVC ischemic prin ocluzia vaselor mari
cerebrale. A explicat că scăderea fluxului sanguin cerebral sub
10–12 ml/100 g/min produce o necroză ireversibilă în zona
centrală cu flux minim a ariei ischemice (miezul necrotic), în timp
ce în zona de penumbră, unde debitul sanguin atinge 12–22 ml/100
g/min, supraviețuirea neuronală este variabilă, în funcție de
factori metabolici și de circulația colaterală. Totuși, în
majoritatea cazurilor, este limitată la trei-șase ore de la debut.
Restabilirea completă a fluxului sanguin în această perioadă
poate inversa suferința ischemică neuronală și glială în aria
de penumbră, cu salvarea parenchimului cerebral și ameliorarea
deficitului neurologic potențial, ce poate fi cuantificat și prin
scoruri clinice precum NIHSS sau Rankin. Aceste aspecte pot fi
influențate de factori precum vârsta sau unele afecțiuni asociate,
dar mai ales de durata până la o recanalizare arterială urmată de
o reperfuzie eficientă, deoarece supraviețuirea neuronală este
dependentă de durata ischemiei și nivelul perfuziei sanguine
cerebrale în acest interval de timp. Nivelul perfuziei poate fi
influențat și de nivelul ocluziei arteriale, când aceasta este la
nivel cervical – față de segmentul intracranian – existând o
posibilitate de compensare mai bună prin circulație colaterală
(anastomoze extra- sau intracraniene, circulația prin poligonul
Willis, anastomoze prin circulația colaterală pială), dar aceste
aspecte sunt modulate și de viteza de instalare a leziunii arteriale
ocluzive (ocluziile lente aterosclerotice carotidiene pot fi
asimptomatice, față de ocluziile embolice, care au în general
evoluție severă în absența recanalizării).
Strategiile terapeutice de
recanalizare arterială (și reperfuzie) în AVC acut ischemic
(terapia trombolitică intravenoasă, extracția mecanică a
trombului arterial) depind de posibilitatea de a accesa rapid
centrele de terapie specializată a AVC. Este motivul pentru care
triajul prespital al pacienților care trebuie trimiși la centrele
de terapie endovasculară este prioritar. Din păcate, sensibilitatea
scorurilor clinice elaborate în scopul predicției ocluziei de vase
mari cu indicație de terapie endovasculară nu este suficient de
bună. Sunt ratate aproape o treime din cazurile ce ar fi avut
indicație terapeutică. De aceea, este încă necesară imagistica
intraspitalicească prin CT sau IRM.
Microcirculația
Dacă prezentările lui Tudor Jovin
și Sorin Tuță au insistat asupra a ceea ce trebuie făcut pentru a
avea succes în tratamentul AVC acut, prof. dr. Ovidiu Băjenaru s-a
oprit asupra biologiei situațiilor în care intervenția nu are
succes, în ciuda faptului că medicul lucrează corect, conform
ghidurilor. Deși – pragmatic vorbind – revascularizarea este
strategia principală în AVC acut, din nefericire, nu toți
pacienții la care se reușește revascularizarea terapeutică au și
rezultat clinic favorabil. „Pentru că, de fapt, bătălia salvării
țesutului cerebral se duce la nivelul microcirculației. În bariera
hematoencefalică, componenta vasculară microcirculatorie este
elementul-cheie. Și pentru că permisivitatea și funcționalitatea
microcirculației locale și a barierei hematoencefalice sunt
obligatorii.“ În plus, trebuie luată în considerare și
circulația colaterală, în strânsă relație cu microcirculația.
Deși ocluzia afectează un vas mare, impactul asupra țesutului
cerebral depinde de ce se întâmplă în microcirculație. În
aceste condiții, recuperarea sau păstrarea țesutului cerebral ar
putea fi ameliorată dacă se reușește păstrarea sau deschiderea
unei serii de circuite colaterale și restaurarea rapidă a fluxului
în microcirculația afectată în AVC acut.
Din păcate, la
om, microcirculația este foarte greu de explorat direct, astfel că
datele clinice disponibile sunt puține și disparate. Sunt, în
schimb, din ce în ce mai mult date experimentale care susțin
această ipoteză. Știm, de pildă, că statusul colateral este un
dat, iar rata de reperfuzie este mai mare la pacienții care au
colaterale bune, în special la cei la care se face revascularizare
mecanică. Statusul coronarelor înainte de terapia de recanalizare
și de reperfuzie influențează într-o măsură importantă rata de
recanalizare în terapia endovasculară și, dacă există o
circulație colaterală proastă, chiar dacă tehnica de recanalizare
este foarte bine realizată, răspunsul clinic favorabil de regulă
nu apare. În ischemia cerebrală focală apar modificări foarte
precoce și foarte rapide, progresive, la nivelul microcirculației;
acestea reprezintă motivul pentru care „time
is brain“.
Pentru că „vessel
is brain“.
Ocluziile
de arteră bazilară
Din păcate, cum prof. dr. Dana
Iancu, una dintre invitații speciali ai ediției, nu și-a mai putut
susține prezentarea, profesorul Jovin și-a extins maratonul,
susținând-o și pe cea pregătită de colega din Canada, pe tema
ocluziilor de arteră bazilară. O cincime din accidentele vasculare
cerebrale ischemice au loc în circulația posterioară, iar 14% din
AVC de circulație posterioară se produc prin ocluzie de bazilară.
Segmentul de bazilară (distal, mijlociu sau proximal) este important
de precizat din punctul de vedere al simptomatologiei și al
tratamentului. Clinic, ocluziile de bazilară distală tind să fie
abrupte în debut și, de obicei, sunt embolice. Ca primă linie de
tratament, sunt de preferat mijloacele de embolectomie mecanică
(stentrievere, aspirația). Ocluziile de bazilară proximală tind să
fie aterosclerotice, aterotrombotice. Pot fi tratate cu stenting
primar, iar fereastra de timp este mai puțin un factor de
prognostic. Jovin a precizat ce face în practică: „Dacă ocluzia
e proximală, poate încerc o dată, de două ori aspirație. De
multe ori, există stenoză reziduală, așa că nu insist prea mult
cu embolectomia. De obicei, folosesc stenturi sau angioplastie,
pentru că este ceea ce menține vasul deschis“. Volumul
infarctului de trunchi cerebral este cel mai important predictor al
stării clinice, împreună cu vârsta.
În leziunile distale, există
sindroame bine caracterizate, care tind să fie embolice, cu debut
abrupt și deficit maxim foarte rapid, pe când leziunile proximale
se reflectă, de regulă, în simptome prodromale, mai frecvent
cauzate de aterotromboză. De multe ori, pacienții se prezintă cu
vertij, greață, vărsături, înainte să apară simptomele
neurologice. Istoria naturală a ocluziilor de bazilară este mai
gravă decât a leziunilor circulației anterioare. Registrul BASICS,
pornit în Olanda, apoi cu participare internațională, cuprinde
sute de pacienți cu ocluzie de arteră bazilară și arată că 21%
din ei ajung să fie dependenți de alții, în vreme ce mortalitatea
este de 40%. În plus, din pacienții care se prezintă la spital cu
deficit neurologic sever, numai 3% devin independenți, mortalitatea
în acest grup fiind de 54%. Chiar în condițiile tratării lor prin
fibrinoliză, mortalitatea nu scade sub 50%, cu grade mari de
hemoragie simptomatică și rate de recanalizare de doar 50–60%.
Între tromboliza intraarterială și cea intravenoasă nu sunt
diferențe notabile, încep să apară la tratarea pacienților cu
deficit neurologic sever. O serie publicată de grupul din Helsinki,
cu cea mai mare experiență în ocluziile de bazilară, majoritatea
însă tratate intravenos, arată o rată a recanalizării la
tratamentul intravenos de 53%, față de 65% cu tromboliza
intraarterială. Însă, din punctul de vedere al rezultatului
clinic, diferențele sunt nesemnificative. Studiul finlandezilor a
fost publicat în 2006, înainte să existe stentrievere și alte
tratamente moderne.
Stenozele
carotidiene și AVC
De mare interes s-a bucurat și
sesiunea dedicată prevenției secundare a AVC secundar stenozelor
arteriale cervico-cerebrale, care a pus sub lupă terapiile medicale,
chirurgicale și endovasculare. Riscul de AVC ischemic asociat unei
stenoze carotidiene asimptomatice este de sub 1% anual sub terapie
medicală (scădere ponderală, întreruperea fumatului, terapie cu
statine și scăderea LDLc sub 100 mg/dl, valorile tensiunii
arteriale sub 140/90 mm Hg, terapia diabetului zaharat cu menținerea
hemoglobinei glicozilate sub 7%, antiagregare cu aspirină 100
mg/zi). În aceste condiții, identificarea pacienților cu stenoze
carotidiene asimptomatice ce pot beneficia de terapii de
revascularizație (endarterectomie carotidiană sau terapie
endovasculară cu angioplastie și stentare) poate fi dificilă, a
explicat conf. dr. Sorin Tuță. Potențialii markeri pentru risc de
AVC crescut asociat unei stenoze asimptomatice carotidiene nu sunt
foarte bine statuați, puterea statistică a studiilor efectuate în
acest sens fiind modestă. Totuși, se consideră că stenozele
carotidiene peste 80% NASCET cu plăci aterom hipoecogene, rapid
evolutive ca grad stenoză, evidențierea unor AVC silențioase în
teritoriul stenozei, detecția de semnale microembolice sub terapie
în același teritoriu, precum și afectarea semnificativă a
reactivității vasomotorii ar putea fi criterii de intervenție.
Studiile clinice recente pentru stenoze asimptomatice, cum ar fi
ACT1, nu au arătat diferențe semnificative statistic periprocedural
și nici în primii cinci ani de la intervenție, între
endarterectomie și stentare.
Pentru terapia stenozelor carotidiene
simptomatice (AIT sau AVC minor) cu stenoză 70–99% NASCET,
indicația de intervenție este certă. Singura modificare de
atitudine pare a fi momentul intervenției, vechea recomandare de
maximum două săptămâni de la AIT dovedindu-se prea largă.
Rezultatele unor studii recente (din 2016) au arătat un risc de
recurență ischemică mare pe această perioadă de așteptare (2,7%
în prima zi, 5,3% în primele trei zile și 11,5% la sfârșitul
primelor două săptămâni). Într-o metaanaliză recentă privind
endarterectomie vs. stentare pentru stenozele carotidiene
simptomatice, endarterectomia păstrează încă un ușor avantaj
pentru perioada periprocedurală și primele 30 de zile față de
stentare în privința riscului de AVC și deces, dar, pe perioada de
urmărire de până la cinci ani, riscul de recurență ischemică
cerebrală a fost similar.
Stenozele
intracraniene
Neurologul Raoul Pop (Franța) a
vorbit despre tratamentul stenozelor intracraniene, un subiect pentru
care, din păcate, sunt cunoscute mai puține soluții terapeutice.
Prevalența AVC cauzate de stenoze intracraniene este mică la
populația albă, sub 10%. Patologia este mai frecventă în Asia,
așa că majoritatea răspunsurilor pe care încercăm să le obținem
privind opțiunile de tratament vin de la studii asiatice. Istoria
naturală a stenozelor intracraniene are foarte puține în comun cu
a stenozelor carotidiene sau de arteră vertebrală. Stenozele
asimptomatice prezintă un risc foarte scăzut, însă când o
stenoză intracraniană devine simptomatică, e mult mai periculoasă
decât una extracraniană. Riscul de recurență a AVC poate ajunge
la 20–30% în primii doi ani de supraveghere. Există mai multe
mecanisme prin care stenozele intracraniene pot produce un eveniment
ischemic. O posibilitate este prin ocluzia arterelor perforante. Un
alt mecanism posibil, dar mai puțin incriminat, este embolia
atero-arterială, cu embol care se formează pe placă și este
trimis mai departe în teritoriu. Și, nu în ultimul rând, cel mai
important mecanism, fiind singurul pe care l-am putea influența
terapeutic, este afectarea hemodinamică. Când stenoza devine
simptomatică, insuficiența circulatorie este factorul asociat cu
cel mai mare risc de recurență.
O lucrare de la UCLA concluziona,
după urmărirea pe termen lung a pacienților cu stenoză
intracraniană, că mai important decât gradul de stenoză este ce
se întâmplă în patul distal vascular. Colateralele piale
reprezintă substratul fiziopatologic al afectării hemodinamice.
Grupul de la UCLA a arătat importanța calității fluxului
colateral pial în predicția riscului de recurență AVC, pe un
studiu angiografic de bază. Au împărțit pacienții în două
grupuri, în funcție de gradul de stenoză: până la 70% și peste
70%. În grupul cu stenoză severă, cei care aveau flux colateral
pial bun au avut mai puține recurențe decât cei cu flux colateral
pial prost sau deloc. Surprinzător a fost că, la cei cu stenoze
moderate, asocierea n-a fost la fel de intuitivă. Pacienții care nu
aveau colaterale au cel mai scăzut risc de recurență AVC, iar cei
care aveau colaterale bune au mai puțină recurență decât cei
care aveau colaterale proaste. În cazul unei stenoze moderate, dacă
nu vedem fluxul colateral pial, înseamnă că nu există afectare
hemodinamică. Apariția unui grad de colateralitate pială
retrogradă e echivalentă cu afectarea hemodinamică.
Primii
din țară
Colectivul de la Târgu Mureș este
primul din România care a oferit pacienților cu AVC acut
posibilitatea intervențiilor endovasculare. Dr. Lucian Mărginean,
specialist în radiologie intervențională și șeful echipei de la
Târgu Mureș, a prezentat experiența echipei sale. Între 16 martie
2015 și 22 iunie 2016 au tratat, în laboratorul de radiologie și
imagistică medicală din cadrul Spitalului Clinic Județean de
Urgență Târgu Mureș, 21 de pacienți, cu vârsta medie de 67 de
ani, care s-au prezentat în fereastra terapeutică de șase ore cu
simptome de AVC ischemic pe fond de ocluzie a unui vas intracranian
confirmat de angiografia CT. Timpul mediu de la debut la primirea în
spital a fost de 115 minute, de la intrarea în spital până la
puncția arterială de 166 de minute, iar de la puncția arterială
până la recanalizarea mTICI 2b/3 de 75 de minute. Toți pacienții
au fost tratați prin tehnica tromboaspirației, numai în trei
cazuri au fost folosite stentrievere, fără însă a obține un
beneficiu. Nu au existat complicații periprocedurale, iar scorul
Rankin mediu la externare a fost 2 pentru lotul studiat.
Registrul
Conf. dr.
Cristina Tiu (Spitalul Universitar de Urgență București) a vorbit
despre registrul național dedicat AVC acut tratat prin fibrinolizăi.v.
sau prin metode intervenționale. Prezentarea merită reținută,
fiindcă arată unde ne situăm în managementul AVC. Registrul a
fost înființat în 2014 de Societatea de Neurologie din România
și, la 1 septembrie 2016, număra 594 de cazuri de AVC tratat prin
fibrinoliză i.v.
(au fost incluse și 116 fibrinolize efectuate anterior înființării
registrului).
Unitățile de AVC acut sunt
compartimente în cadrul unor secții de neurologie, sunt conduse de
un medic primar neurolog și au un minimum de dotări prevăzut în
normele legale. Odată înființată o astfel de unitate în spital,
centrul poate aplica pentru suplimentare de fonduri și personal. În
România funcționează, pe hârtie, zece astfel de unități. Patru
sunt la București – Institutul de Neurologie și Boli
Neurovasculare, Spitalul Universitar de Urgență (timp de zece ani,
au fost singurele), Spitalul Universitar de Urgență Elias, Spitalul
Clinic Colentina –, iar celelalte șase sunt la Iași, Suceava,
Târgu Mureș, Cluj, Oradea și, respectiv, Timișoara. Punctele care
reprezintă unitățile de AVC acut ar trebui să împânzească
harta României, pentru ca pacienți din toată țara, indiferent de
unde locuiesc, să aibă toate șansele la supraviețuire și
recuperare, însă din păcate acest lucru este încă departe de a
fi realitate. În cuvintele Cristinei Tiu, „tromboliza intravenoasă
este indicație de ghid de clasă Ia, deci nu mai poate să fie la
nesfârșit o opțiune a neurologului: dacă dorește, dacă se teme
sau nu se teme să facă tromboliză. Este o indicație de ghid de
clasă Ia și deja pacientul, cu smartphone-ul în mână, îți
explică ce ai de făcut“.
În ceea ce privește posibilitățile
reale de a respecta fereastra terapeutică de trei până la patru
ore și jumătate, încă există o serie întreagă de întârzieri,
chiar și în zonele aflate în aria de acoperire a unei unități de
AVC. Țintele sunt de 60 de minute din momentul intrării pe poarta
spitalului până la administrarea trombolizei intravenoase, de 25 de
minute până la efectuarea tomografiei computerizate, respectiv de
45 de minute până în laborator. Timpii reali – în medie, pentru
centrele menționate – sunt de 78 de minute până la administrarea
trombolizei, 31 de minute până la imagistică, respectiv 51 de
minute. Cât despre tratamentul intervențional, anul acesta, la
SUUB, s-au efectuat trei trombectomii și 38 de embolizări de
anevrisme rupte. La Târgu Mureș, s-au efectuat șapte trombectomii,
unele combinate cu trombaspirație, și 13 embolizări de anevrisme,
iar la Timișoara au mai fost realizate alte trei trombectomii, toate
efectuate de doi colaboratori, specialiști români stabiliți la
Paris (dr. Cristian Mihalea) și Strasbourg (dr. Raoul Pop).
