Lisabona (Portugalia) a găzduit, în perioada 16–19 iunie, cel de-al patrulea Congres al Academiei europene de neurologie (European Academy of Neurology – EAN), unde peste 6.500 de participanți din toată lumea s-au întâlnit pentru a comunica, a lua la cunoștință și a dezbate cele mai noi cuceriri ale științei, cercetării și tehnici în domeniul neurologiei. Tema congresului din acest an a fost „Neurogenetica – descifrarea unor maladii misterioase”, genetica fiind din ce în ce mai prezentă în etiopatogenia bolilor neurologice și nu numai.     Acest congres, în care este atinsă întreaga paletă a bolilor neurologice, este o provocare pentru neurologii generaliști, implicit pentru neurologii din România, unde nu există încă o specializare strictă într-un anumit domeniu, aceștia fiind responsabili de tratarea oricărei afecțiuni neurologice și, desigur, a multiplelor comorbidități. În program au fost cursuri, conferințe, prezentări orale și postere, simpozioane, prezentări interactive de cazuri, dezbateri controversate tip workshopuri, concursuri, toate cu scopul obținerii unei educații medicale continue de înalt nivel științific. Cum informațiile au fost vaste și foarte diverse, vă prezentăm, în cele ce urmează, câteva dintre cele mai importante noutăți referitoare la cele mai frecvente patologii neurologice.

Boala Parkinson și tulburările de mișcare

    Gena LRP10 (LDL Receptor Related Protein 10) identificată pentru o formă familială de boală Parkinson într-o familie italiană cu 13 membri afectați de boala Parkinson și un membru suferind de demență cu corpi Lewy s-a demonstrat că prezintă variante, cu acumulare importantă de alfa sinucleină modificată într-un grup multicentric internațional de pacienți care suferă de boala Parkinson, demență cu corpi Lewy și demență din boala Parkinson. Acest lucru ar putea conduce spre descoperirea unor noi mecanisme de producere ale acestor afecțiuni, cât și a identificării unor noi biomarkeri (profesorul Vicenzo Bonifati, Olanda).
    Pentru paralizia supranucleară progresivă (PSP) există criterii noi de diagnostic aprobate de Societatea internațională pentru boala Parkinson și tulburări de mișcare (Movement Disorders Society – MDS), descriindu-se patru subtipuri de boală în locul celor trei deja cunoscute. Se discută în prezent dacă PSP și degenerescența cortico-bazală (CBD) reprezintă două afecțiuni diferite sau dacă pot fi considerate o singură boală (profesorul Carlo Colosimo, Italia). Având în vedere suprapunerea celor două entități, ar fi necesari noi biomarkeri și tehnici de neuroimagistică funcțională pentru o precizie mai mare de diagnostic.
    În demența fronto-temporala (FTD) sunt implicate peste 20 de gene și există peste 50 de subtipuri clinice, existând corelații între gena implicată și imagistică, de exemplu, între prezența mutațiilor la nivelul genei FUS și aspectul imagistic de atrofie semnificativă la nivelul nucleului caudat (prof. dr. I. Le Ber – Franța).
    Safinamida, un inhibitor reversibil al MAO B, având deopotrivă efecte dopaminergice și nondopaminergice, prin intermediul cărora modulează eliberarea anormală a glutamatului, a devenit un medicament interesant pentru tratarea durerii cronice în boala Parkinson. Studii în acest sens sunt în derulare în prezent, după aprobarea medicamentului ca medicație antiparkinsoniană. În același context, s-a demonstrat, prin studii, că agonistul dopaminergic rotigotina nu ameliorează durerea cronică și se presupune că durerea și complicațiile motorii din boala Parkinson ar avea mecanisme fiziopatologice comune, implicând atât căile dopaminergice, cât și căi nondopaminergice care determină hiperactivitate glutamatergică.
    Opicapone, cel mai recent aprobat inhibitor periferic al COMT (catecol-orto-metil transferază) are acțiune îndelungată și mai susținută comparativ cu tolcapone și entacapone, putând fi administrat în priză unică seara, asociat tratamentului cu L-Dopa. Din cauza efectelor sale de disponibilizare a L-Dopei, este necesară reducerea dozelor de L-Dopa odată cu asocierea acestuia, pentru a preveni eventuale complicații motorii induse medicamentos.

Scleroza multiplă

    Scleroza multiplă (SM) este o boală cu multiple fațete, în care sunt implicați în proporții variate factorii genetici, de mediu și microbiota intestinală, conducând la neurodegenerare și inflamație. Mulți cercetători o consideră însă un continuum de boală, de la momentul debutului din copilărie (forma de SM pediatric) cu evoluție spre forma recurent remisivă și apoi secundar progresivă, având caracteristici clinice și paraclinice specifice fiecărei faze.
    Pentru diferitele forme de boală, în ultimii 20 de ani s-au dezvoltat, pornind de la înțelegerea mecanismelor fiziopatologice, numeroase terapii modificatoare de boală țintind limfocitul T sau limfocitul B. Forma de SM recurent remisivă dispune până în prezent de cele mai multe terapii. În 2018 a fost autorizat ocrelizumab, singurul tratament eficient până în prezent, în forma primar progresivă de SM la debut, dar care este în același timp eficient și în forma de SM recurent remisivă. Se află în studiu și ofatumumab, un nou agent cu administrare subcutanată ce țintește limfocitele B.
    Pentru formele foarte active de SM recurent remisivă s-a demonstrat că fingolimod, administrat precoce, are efecte superioare comparativ cu administrarea tardivă a acestuia, secundar trecerii de pe altă terapie modificatoare a bolii pe fingolimod, scăzând riscul de dezvoltare a SM secundar progresive. Se ia în considerare, pentru medicația modernă, structura lipofilică, ce permite traversarea barierei hematoencefalice, contribuind astfel la limitarea precoce a inflamației, la prevenirea neuro­degenerării și a gliozei.
    Medicamentele de generație mai nouă aprobate, având eficacitate susținută pe termen lung și foarte lung și profil bun de siguranță, sunt peginterferon beta-1a (administrat injectabil subcutanat la fiecare două săptămâni), teriflunomidă și fingolimod (administrate oral), alemtuzumab și ocrelizumab (administrate intravenos). Pentru natalizumab se sugerează administrarea la intervale ce depășesc ușor 30 de zile, astfel reducându-se riscul de apariție a leucoencefalopatiei multifocale progresive. Tratamentul SM trebuie să fie individualizat, inițiat precoce, chiar și la vârste mai mici de 18 ani, dacă se diagnostichează SM sau sindromul clinic izolat (CIS). Tratamentul trebuie atent monitorizat și optimizat prin înlocuirea tratamentului atunci când răspunsul terapeutic devine suboptimal cu un alt tratament mai agresiv sau care are un alt mecanism de acțiune ori este destinat unei alte forme clinice de boală. O atenție deosebită trebuie acordată femeilor de vârstă fertilă, toate terapiile modificatoare de boală fiind contraindicate în sarcină, cu excepția glatiramer acetatului, care poate fi administrat și pe perioada sarcinii, și posibil a cladribinei, dacă boala este stabilă și concepția se produce după mai mult de șase luni de la ultima administrare orală.
    Atrofia corticală, evidențiată la examenul IRM cerebral și prezentă din fazele inițiale de boală, este un marker de activitate și evoluție a bolii, de distrugere neuroaxonală, independentă de puseurile clinice. Neurofilamentele prezente în serul pacienților cu SM, mai ușor accesibile decât cele din lichidul cefalorahidian, evidențiabile prin tehnologia SIMOA, (Single Molecule Array), reprezintă biomarkeri ai leziunilor neuronale. Grosimea stratului de fibre nervoase de la nivelul retinei, măsurat de oftalmologi prin tomografie computerizată oculară (OCT), poate fi, de asemenea, o metodă paraclinică de monitorizare, atât a evoluției și a activității bolii, cât și a efectelor secundare ale unora dintre terapiile modificatoare ale bolii. Factorii de risc pentru debutul precoce al SM par a fi infecțiile mai frecvente, nașterea prin operație cezariană, alimentația artificială a copilului.

Cefaleea

    Genetica este prezentă și în cazul cefaleei, prin creșterea expresiei genei cannabinoid 2 (CB2) la pacienții migrenoși, prin creșterea expresiei genelor cannabinoid 1 (CB1) și a NAPE-PLD la pacienții cu migrenă cronică și o creștere mai importantă la pacienții cu cefalee indusă de abuzul de medicamente. Tratamentele noi, în studii foarte promițătoare de fază 2 și 3, indicate în profilaxia migrenei cu aură, neresponsive la unul–două tratamente anterioare sau a migrenei cronice cu minimum patru atacuri pe lună, sunt reprezentate de erenumab, anticorpul monoclonal umanizat direcționat spre receptorii CGRP (calcitonin gene related peptide), cu administrare o dată pe lună, și trei anticorpi monoclonali umanizați direcționați spre ligandul CGRP galcanezumab, fremanezumab și eptinezumab. Aceste tratamente ar trebui să reducă numărul zilelor de invaliditate și să amelioreze semnificativ calitatea vieții pacienților.
    Cefaleea indusă de abuzul de medicamente (antialgice) reprezintă o formă de cefalee din ce în ce mai des întâlnită, automedicația și eliberarea din farmacii a medicației antialgice și antiinflamatoare fără rețetă fiind factorii determinanți. Pentru a evita medicația sau în cazuri de atacuri migrenoase ori pentru prevenția migrenei neresponsive la tratamente medicamentoase, se poate utiliza un dispozitiv de stimulare electrică externă transcutanată a ramului oftalmic al nervului trigemen, supraorbitar, rezultatul stimulării fiind reducerea cefaleei și generarea unor modificări meta­bolice la nivel cerebral.

Scleroza laterală amiotrofică

    Rasagilina este un inhibitor de MAO-B cu posibile efecte antiapoptotice și neuroprotectoare. Utilizată ca terapie asociată riluzolului în studii clinice la pacienți diagnosticați cu scleroză laterală amiotrofică (SLA), acest inhibitor al MAO-B a demonstrat efecte pozitive asupra supraviețuirii la 6–12 luni și asupra scorului funcțional SLA revizuit ALS-FRS-R (Amiotrophic lateral sclerosis – functional rating score – revised), dar fără a dovedi efecte statistic semnificative în formele rapid progresive după 18 luni.

Accidentul vascular cerebral

    Pentru pacientul cu accident vascular cerebral (AVC) ischemic acut, tromboliza intravenoasă reprezintă tratamentul medical cel mai important în acest moment. Sunt studii de fază 3 care au demonstrat o eficacitate asemănătoare a tenecteplasei 0,4 mg/kg cu cea a alteplasei 0,9 mg/kg. O importanță deosebită o au stabilirea precoce a diagnosticului de AVC prespital și scurtarea la maximum a timpului necesar internării pacientului cu AVC acut. O altă metodă de tratament a AVC ischemic acut este reprezentată de trombectomie. Aceasta nu constă doar în îndepărtarea unui tromb, ci și în analiza compoziției acestuia, care poate stabili mecanismul de producere a AVC respectiv.
    La pacienții cu fibrilație atrială și AVC, din multiple analize s-a demonstrat că tratamentul anticoagulant s-a reluat în medie la cinci zile de la producerea AVC ischemic. În cazul necesității efectuării trombolizei la un pacient aflat în tratament cu anticoagulantul direct, dabigatran, sau în cazul unei complicații hemoragice a acestui tratament se folosește idarucizumab. Pentru AVC hemoragice s-a prezentat un nou scor, scorul BAT, care poate prezice extensia unei hemoragii intracerebrale folosind tomografia computerizată fără substanță de contrast.
De menționat că, la acest congres, România a participat cu 17 postere, patru prezentări electronice și o prezentare orală, majoritatea pe teme clinice. Fondurile alocate cercetării în țara noastră nu au permis o participare mai activă în calitate de autori ai unor lucrări de cercetare. Din păcate, mulți foști rezidenți sau neurologi specialiști români au ajuns să semneze lucrările sub alte steaguri europene și nu numai.
    Profesorul Gunther Deuschl (Germania), președintele EAN, a predat anul acesta mandatul profesorului Franz Fazekas (Austria), iar din acest an, în comitetul director al EAN este și un reprezentant al României, respectiv profesorul Dafin F. Mureșanu (UMF „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca), în calitate de președinte al comitetului de comunicare. Profesorul Mureșanu este și copreședinte al grupului de management științific în domeniul neuroreabilitării. Conf. dr. Radu Tănăsescu (UMF „Carol Davila” București, Spitalul Clinic Colentina) a fost ales și el copreședinte al grupului de management științific pentru neurotoxicologie și membru al grupului de neuroimunologie.