Congresul naţional de neuropatie diabetică şi picior diabetic, cu participare internaţională – Neurodiab 2014 – s-a desfăşurat recent la Bucureşti, iar participanţii au avut ocazia să asiste la sesiuni de prezentare a celor mai noi tehnici de diagnostic al neuropatiei diabetice, demonstraţii practice în domeniul microscopiei confocale de cornee şi al sistemelor de analiză cardiovasculară şi neuropatie autonomă. Discuţiile s-au axat pe importanţa abordării multidisciplinare a neuropatiei diabetice şi a piciorului diabetic, din perspectiva medicului diabetolog, neurolog, cardiolog, oftalmolog, chirurg vascular, nefrolog şi endocrinolog. De asemenea, a fost dezbătută şi necesitatea existenţei şi implicării specialistului în podiatrie în echipa multidisciplinară care îngrijeşte piciorul diabetic. Ediţia din acest an a evenimentului a cuprins şi dezbateri referitoare la provocările actuale în prevenţia, diagnosticul şi tratamentul neuropatiei diabetice şi piciorului diabetic, precum şi implicaţiile diabetului zaharat şi ale complicaţiilor asociate în chirurgia ortopedică.

Obiectivele NeuroDiab

Societatea de Neuropatie Diabetică şi-a propus în primul rând să crească gradul de conştientizare în ceea ce priveşte neuropatia diabetică. În al doilea rând, NeuroDiab doreşte să asigure furnizarea de asistenţă corespunzătoare, dar şi promovarea dezvoltării de terapii eficiente pentru pacienţii cu diabet. Obiectivele sale sunt complexe: creşterea conştientizării problematicii neuropatiei diabetice; educarea publicului şi a furnizorilor de servicii medicale; sprijinirea pacienţilor prin crearea şi dezvoltarea unei platforme pentru informare, educare şi schimb de experienţe; îndemnarea legislaţiei, a agenţiilor guvernamentale şi a furnizorilor de servicii medicale de a oferi acoperire adecvată, grijă şi tratament pacienţilor cu neuropatie diabetică; încurajarea găsirii de resurse, a cercetării pentru înţelegerea cauzelor neuropatiei diabetice şi dezvoltarea de terapii cât mai eficiente.

Componenta vegetativă

   Îi încurajez pe medicii tineri să studieze în detaliu şi să înţeleagă mecanismele fine prin care operează sistemul nervos vegetativ, pentru a putea trata pacienţii cu afectarea acestei componente a sistemului nervos. Avem implicarea componentei vegetative în toate sistemele, de aceea şi multe simptome nespecifice au această origine. Componenta vegetativă este capabilă să mimeze foarte bine: gândiţi-vă doar la senzaţiile descrise de pacient – ameţeală, oboseală, slăbiciune – pot avea originea practic de oriunde. Medicul curant trebuie să aibă în minte sistemul nervos vegetativ, chiar dacă nu este o parte obişnuită din pregătirea din rezidenţiat. În ceea ce priveşte partea de cercetare, componenta vegetativă a sistemului nervos devine subiect în multe specialităţi ca nefrologia, cardiologia, gastroenterologia etc.

Neuropatia autonomă e periculoasă

   Faţă de ultima mea vizită din luna mai a acestui an, pot spune cu bucurie că am găsit o schimbare în bine, ceea ce este o mândrie. Remarc dedicarea unor medici români preocupaţi de a îmbunătăţi nu doar cunoştinţele aplicate în practica medicală, prin înfiinţarea Societăţii deNeuropatie Diabetică, ci şi dornici de a schimba în bine aspecte din viaţa pacientului cu DZ. Diabetul zaharat reprezintă o epidemie în întreaga lume, aşa cum s-a dovedit  în România şi prin studiul epidemiologic efectuat prin Societatea Română de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice. Nivelul calităţii vieţii acestor pacienţi este determinat de prezenţa complicaţiilor. O glicemie crescută peste o anumită valoare nu este neapărat simptomatică, dar faptul că generează aceste complicaţii schimbă viaţa bolnavului. Dintre toate complicaţiile, neuropatia diabetică este clar asociată cu cea mai proastă calitate a vieţii, având o multitudine de semne şi simptome cu impact direct în viaţa de zi cu zi a bolnavului şi în capacitatea lui de a se odihni noaptea. Lupta împotriva acestei complicaţii este extrem de dificilă, dar importantă şi mă bucur să văd interes şi în România pentru aceste aspecte.

Mecanisme elucidate

   În 1982, eram mulţumiţi că punem diagnosticul de neuropatie diabetică, astăzi urmărim prezentări despre mecanismele moleculare, fiziopatogenia şi tratamentul afectării sistemului nervos vegetativ. Un subiect important a fost creierul la pacienţii cu DZ, s-a discutat despre afectarea barierei hemato-encefalice şi despre nivelul scăzut al dopaminei; reglarea acestuia prin bromocriptină reduce incidenţa evenimentelor macrovasculare. Am vorbit despre neuropatia cu afectarea fibrelor groase, iar important de reţinut în practica medicală este că la persoanele cu vârsta peste 65 de ani cu diabet zaharat, riscul căderilor este de 17 ori mai mare decât la nondiabetici. Este enorm, dacă ne gândim la fracturile de col femural, traumatismele cranio-cerebrale şi la costurile asociate acestor căderi. Apoi, am prezentat dovezile despre abilitatea de a face reversibilă neuropatia cu afectarea componentei autonome dacă se intervine prompt.

Componenta autonomă în bolile cardiovasculare

   Cât de importantă este componenta autonomă în bolile cardiovasculare? Inervaţia autonomă intactă este necesară sănătăţii cardiovasculare, aşa devine evident că neuropatia autonomă are un rol foarte important. Este asociată cu tahicardie, hipertensiune, hipotensiune ortostatică, funcţie ventriculară stângă anormală, prelungirea intervalului QT asociată cu extrasistole şi risc de moarte subită şi chiar cu riscul crescut de hipoglicemie severă; în plus, foarte important, neuropatia autonomă este asociată cu infarctul miocardic şi ischemia silenţioasă. Mai mult decât atât, pacienţii cu intoleranţă la glucoză au disfuncţie autonomă în aproape aceeaşi proporţie ca şi persoanele cu diabet. Mecanismul exact nu este perfect definit, dar caracteristică este afectarea fibrelor mici şi disfuncţia autonomă. Aceşti pacienţi au ritmicitatea circadiană diminuată, adică o uşoară hipertensiune arterială şi o aplatizare a reducerii tensiunii arteriale în timpul nopţii. Iar prognosticul poate fi nefavorabil – se ajunge ulterior la hipertrofie ventriculară stângă.

Cea mai costisitoare complicaţie

   Diabetul zaharat este categoric una din problemele medicale importante, care afectează peste 200 de milioane de persoane la nivel global, iar incidenţa sa creşte dramatic. În ambele forme de diabet, prevenirea complicaţiilor ca neuropatia, cardiopatia, nefropatia şi retinopatia rămân provocarea majoră. Cercetările viitoare ar trebui să se concentreze pe mecanismele patogenice, tratament cât mai timpuriu, prevenţie.

Microscopie confocală corneană

   Am realizat studii de microscopie confocală corneană la pacienţii cu diabet zaharat recent diagnosticat – aproximativ doi ani – şi am constatat o reducere cu 20% a fibrelor nervoase corneene, semnificativă faţă de grupul de control. Aşadar, metoda este capabilă să detecteze pierderea precoce a fibrelor nervoase din cornee la aceşti pacienţi. O altă descoperire a fost că numărul fibrelor nervoase din pielea membrului inferior s-au redus de asemenea, însă nu s-a putut determina o bună corelare între fibrele nervoase din piele şi cele din cornee. Acest fapt se poate datora populaţiei studiate, dar şi fiziopatologiei diferite a modificărilor corneei şi pielii, care se poate explica prin faptul că în cornee nu există vase sanguine, în timp ce la nivelul piciorului apare o microangiopatie, ceea ce face ca acestea să fie două entităţi foarte diferite.

Echipa are nevoie de podiatru

   În regiuni precum Europa de Est nu există însă un sistem structurat de educaţie în podiatrie, astfel că îngrijirea piciorului este acordată fie de asistente, fie, şi mai rău, de pedichiuriste, adică persoane fără pregătire medicală, care nu sunt conştiente de riscurile diabetului. Specialistul în podiatrie este un profesionist în sănătate instruit în îngrijirea piciorului, nu doar pentru persoanele cu diabet, ci şi pentru cele cu alte boli care produc diformităţi ale piciorului, precum artrita reumatoidă.

Centrele de îngrijire a piciorului diabetic

   Este obligatoriu ca aceste centre să aibă anumite standarde. Cu zece ani în urmă, grupul de lucru pentru piciorul diabetic din Germania a hdezvoltat o procedură certificată, ca şi condiţii pentru centrele de îngrijire a piciorului diabetic. Cerinţele au impus existenţa atât a unui personal calificat multidisciplinar, cât şi a unor facilităţi obligatorii. 269 de centre au fost astfel autorizate până în 2012. Aspectul cooperării între diabetolog şi alte specialităţi (chirurg vascular, radiolog, ortoped etc.), ca şi colaborarea cu un podiatru, care este indispensabil într-o astfel de clinică, este vital. Titlul în nomenclatorul de profesii apărut ca „podiatru“ a fost protejat în Germania sub „Actul podiatriei“ din 2002, iar tratamentul podiatric este decontat de serviciile naţionale de sănătate. Se consideră că podiatrii ar trebui implicaţi şi în partea de prevenire a bolii, nu doar în tratamentul piciorului diabetic, ceea ce ar aduce beneficii considerabile.

13.000 de podiatri

  Echipa multidisciplinară cuprinde: diabetologii, chirurgii ortopezi, chirurgii vasculari, asistentele, medicii generalişti, dar şi podiatrii; aceştia au propriile aptitudini legate de debridarea rănilor, de reducerea presiunilor, iar uneori sunt primul punct de contact pentru pacienţi. Alţi specialişti se ocupă şi de multe alte probleme, însă podiatrii se ocupă doar de pacienţii cu probleme ale picioarelor, deci sunt uşor accesibili şi au toată expertiza necesară pentru a îngriji un pacient cu ulcer al piciorului.