În perioada 21–23 noiembrie, la
Bucureşti, s-a desfăşurat al şaptelea congres naţional al Asociaţiei Române de
Chirurgie Endoscopică (ARCE), care a inclus şi al cincilea simpozion naţional
de chirurgie bariatrică şi metabolică. Despre chirurgia endoscopică şi cea
bariatrică în România am stat de vorbă cu dr.
Cătălin Copăescu, membru în comitetul organizatoric ARCE 2013 şi preşedintele
simpozionului de chirurgie bariatrică şi metabolică.
– Ce obiective a urmărit această
ediţie a congresului ARCE?
– Chirurgia minim invazivă se bazează pe o tehnologie avansată, iar
pentru folosirea ei avem nevoie de instruire. Scopul final al modificării
abordului chirurgical din varianta clasică în cea minim invazivă este îmbunătăţirea
actului operator şi a calităţii vieţii pacientului operat. A ajunge la zona
bolnavă printr-o incizie agresivă la nivelul abdomenului înseamnă o afectare a
rezultatelor la distanţă tocmai din cauza căii de acces. Utilizarea unor
instrumente speciale, care pătrund direct în zona bolnavă, fără a mai
traumatiza excesiv peretele abdominal, face posibilă anularea acestei suferinţe.
Evident, pentru a obţine beneficiile metodei, este nevoie în primul rând să ne
antrenăm în această tehnică, aflată oarecum în permanentă schimbare, pentru că
suportul tehnologic evoluează continuu. Obiectivele principale ale congresului
au fost deci de instruire şi de informare, de aducere în faţa participanţilor a
unor reprezentanţi de seamă ai chirurgiei endoscopice la nivel internaţional,
pentru a demonstra avantajele şi performanţele chirurgiei endoscopice.
Congresul este practic apogeul evenimentelor organizate de Asociaţia Română de
Chirurgie Endoscopică, preocuparea fiind una permanentă: pe parcursul anului
avem cursuri, simpozioane, demonstraţii operatorii, vizite la diferite spitale
pentru a-i ajuta pe colegii noştri să se familiarizeze cu tehnicile
endoscopice. Tehnicile minim invazive necesită şi un echipament special, deci
sunt două conotaţii – una materială, care ţine de posibilitatea fiecărui
departament de a intra în posesia unei astfel de truse de chirurgie endoscopică,
şi o alta privind instruirea, pentru a oferi pacienţilor noştri şansa de a
beneficia de aceste tehnologii.
Dacă vedem mai bine ceea ce operăm, vom opera mai bine ceea ce
vedem
– Congresul a vizat şi
standardizarea în chirurgia minim invazivă. Despre ce standarde este vorba?
– Am hotărât să discutăm ridicarea standardului de aplicare a acestor
tehnologii, să încercăm să ajungem la un consens în ceea ce priveşte domeniul
de aplicare şi de utilizare a lor, protocolul aplicării tehnologiilor. Aceasta
din dorinţa de a vorbi aceeaşi limbă – pentru pacienţi, în faţa unor suferinţe
similare, cu echipamente similare. În caz contrar, am risca să comparăm
rezultate diferite pentru procedee care nu sunt similare – mere cu pere, pe
româneşte – şi am orienta strategia în altă direcţie decât cea dovedită bună la
nivel internaţional.
– Ce noutăţi s-au prezentat în
cadrul congresului?
– Dincolo de discutarea standardelor de aplicare a chirurgiei
laparoscopice, devenită de acum abordare clasică pentru multe dintre patologii,
tehnica fiind o realitate de peste 25 de ani, s-a discutat despre noutăţi
tehnologice privind aplicarea pe o scară mai largă a chirurgiei robotice.
Aceasta oferă un plus de vizibilitate în câmpul operator şi un plus de
dexteritate în spaţiile foarte înguste, unde instrumentele rigide, specifice
laparoscopiei, pătrund cu mai mare dificultate. S-au discutat tehnici care în
urmă cu 10–20 de ani păreau de domeniul SF: operaţii prin orificiile naturale,
fără cicatrici vizibile, prin cavitatea bucală, prin orificiul anal, prin
canalul vaginal, tehnici transorificiale, aşa-numitele tehnici NOTES sau single incision, în care toate
instrumentele sunt introduse prin cicatricea ombilicală. S-a discutat despre
tehnici care nu ating pacientul şi tot ceea ce se întâmplă este dirijat din
exterior, sub control IRM sau sonografic – se concentrează unde de ultrasunete
în interiorul corpului, iar creşterea temperaturii la intersecţia undelor de
sonicaţie determină distrugerea tumorilor la acel nivel. Apoi, vorbim de o
acurateţe mai mare a identificării structurilor în câmpul operator prin mărirea
imaginii – avem acum imagini 3D, ochelari dedicaţi pentru a identifica mai bine
anatomia în spaţiile pe care le operăm. Dacă vedem mai bine ceea ce operăm, vom
opera mai bine ceea ce vedem. Augmentând dimensiunea imaginii până la, probabil,
dimensiuni apropiate grupelor celulare, vom putea să disecăm printre insulele
celulare. Secundar delicateţii gestului operator susţinut tehnologic, cu toate
costurile respective, vom avea un beneficiu extraordinar pentru pacienţi.
În România, trei intervenţii din zece sunt laparoscopice
– Cum stă România la capitolul
dotare tehnică pentru chirurgia laparoscopică?
– Un răspuns cu două feţe:
parţial, nu stă rău. Există destul de multe sisteme de chirurgie laparoscopică
în România, nu cred că există spital de referinţă care să nu deţină astfel de
tehnologie. Prin contribuţia ARCE şi ca urmare a unui studiu de fezabilitate pe
care l-am început în urmă cu şapte ani, am reuşit să convingem conducerea
Ministerului Sănătăţii să achiziţioneze 60 de truse noi de chirurgie
laparoscopică, ce se regăsesc astăzi în majoritatea spitalelor mari din
România. Alături de eforturile noastre, societăţi similare au reuşit să convingă
autorităţile să achiziţioneze truse foarte moderne de chirurgie laparoscopică
pentru ortopedie sau ginecologie. Mai departe însă, pentru unele truse nu au
fost acoperite cheltuielile aferente întreţinerii şi consumabilelor şi este păcat,
pentru că investiţia riscă să se perimeze până la urmă. Aceasta ar fi şi
explicaţia pentru proporţia mai scăzută a intervenţiilor laparoscopice la noi –
undeva în jur de 30%, faţă de peste 50% în alte ţări din Europa, mai mult chiar
în America de Nord. Apoi, aceste intervenţii necesită dispozitive de unică
folosinţă, şi ele cu un cost apreciabil. Nu în ultimul rând, este nevoie de
instruirea medicilor. Sigur, depinde şi de patologie, una e să discutăm despre
anexectomie sau colecistectomie, alta despre tehnici mult mai complexe adresate
patologiei colonului, rectului, patologiei metabolice – chirurgia diabetului
zaharat. Obiectivele ARCE sunt doar cele de tip educaţional şi informativ, în
vreme ce problemele de natură materială nu pot fi decât sugerate autorităţilor,
noi fiind un for de profesionişti.
– În ce măsură îşi recuperează sistemul investiţiile în echipamentele de
chirurgie endoscopică?
– La prima vedere,
investiţia, costurile adiţionale unui act chirurgical realizat endoscopic sunt
mai mari decât pentru o sală de operaţii care are doar o masă şi instrumentarul
clasic – un bisturiu, câteva pense. Deci diferenţa este foarte mare la momentul
intervenţiei. Însă ulterior, după ce obiectivul s-a atins, evoluţia este
diferită. Pacientul operat endoscopic stă una, două, trei zile în spital, iar
riscul complicaţiilor la distanţă (eventraţii, supuraţii) este mult mai mic
pentru chirurgia laparoscopică. Convalescenţa este mai scurtă, pacientul se
reintegrează socioprofesional, reintră în sistem, pe când în intervenţia clasică
pacientul se poate reinterna, pot apărea complicaţii. Una peste alta, dacă
tragi linie, vei afla că chirurgia laparoscopică este mult mai eficientă
inclusiv din punct de vedere financiar, faţă de chirurgia clasică.
ARCE 2013
– Cât de largă a fost participarea
la ARCE 2013?
– Congresul a avut 450 de participanţi, din toate regiunile importante
din România. Avem şansa şi onoarea de a fi primit aici şi nume importante din
chirurgia endoscopică din douăsprezece ţări, care au ridicat nivelul ştiinţific
şi educaţional al congresului, dar au avut astfel şi ocazia să afle nivelul la
care se află chirurgia endoscopică din ţara noastră. Sigur că „radiografia“ pe
care am făcut-o asupra mediei mai devreme nu arată foarte bine, dar există şi
vârfuri. Există centre în România unde chirurgia minim invazivă se află într-o
zonă de referinţă internaţională, vorbim aceeaşi limbă, în domeniul chirurgiei
metabolice, de exemplu, în chirurgia endoscopică a diabetului zaharat, a obezităţii,
a timusului, chirurgia suferinţelor colonului, rectului. În anumite centre se
oferă exact ce se poate oferi în ţările dezvoltate. Această apreciere a
nivelului chirurgiei endoscopice din România se reflectă şi în hotărârea ca, în
2015, congresul anual al European Association of Endoscopic Surgery să fie
organizat la Bucureşti.
– Programul reuniunii a fost împărţit
pe specialităţi. Cât de mult contează multi- şi interdisciplinaritatea în
chirurgia laparoscopică?
– ARCE este de fapt un acronim pentru Asociaţia Română de Chirurgie
Endoscopică şi Alte Tehnici Intervenţionale, pentru că noi vrem să atragem pe
toţi cei interesaţi în promovarea şi dezvoltarea tehnicilor endoscopice, care
folosesc sisteme de vizualizare mediate computerizat pentru a pătrunde în
corpul uman. Pacientul nu poate fi numai al chirurgului de chirurgie generală,
nu vine să se opereze şi atât, el este investigat, iar aici participă
gastroenterologii, trebuie adormit, iar aici participă antesteziştii. S-au
dezvoltat mai multe direcţii interesante de diagnostic pe baza sistemelor
asistate computerizat – videoendoscopie, videocolonoscopie, videogastroscopie,
iar anesteziştii folosesc astfel de sisteme pentru intubaţie. Mai departe,
pacientul este tratat, dar s-ar putea ca suferinţa sa să nu fie limitată doar
la un domeniu pe care îl abordează chirurgii de chirurgie generală. Pot fi
implicaţi specialiştii în chirurgie toracică, ginecologii, urologii,
neurochirurgii, poate mai puţin ortopezii, dar ARCE reuneşte interesele comune
ale tuturor celor care utilizează tehnicile endoscopice pentru diagnostic şi
tratament în interesul pacienţilor. Acest exerciţiu de interdisciplinaritate
este şi unul de abord multidisciplinar al pacientului. Pacientul nu trebuie
trimis de la o specialitate la alta iar concluziile judecate de fiecare din
acest lanţ, ci în jurul pacientului trebuie să se reunească echipa
multidisciplinară, care să găsească soluţiile optime.
Tratamentul chirurgical al diabetului zaharat
– Aţi
prezidat simpozionul de chirurgie bariatrică şi metabolică. Ce progrese s-au
realizat în acest domeniu?
– Este interesant că şi la acest simpozion
au participat nu doar chirurgi, ci şi diabetologi, gastroenterologi,
endocrinologi, anestezişti, medici implicaţi în îngrijirea pacientului cu
obezitate şi diabet zaharat, cu nevoi speciale. Dincolo de stabilirea unor
standarde de creştere a siguranţei tratării acestui pacient dificil, pe care
mulţi nu îl doresc pe masa de operaţie din cauza riscurilor foarte mari, aş
sublinia rezultatele extrem de interesante apropo de modificarea parametrilor
pacienţilor după operaţie. Mă refer la reechilibrarea balanţei hormonale, la
restabilirea nivelului glicemiei, a profilului lipidic, a nivelului hormonal
androgenic la bărbaţi (cei cu obezitate morbidă fiind în prag de impotenţă), la
restabilirea nivelului plasmatic al hormonilor de creştere, foarte important
pentru copiii şi adolescenţii obezi. Aceasta este chirurgia metabolică: ne
adresăm unor organe sănătoase, în acest caz stomacul, ca să obţinem efecte în
altă parte. Urmează a fi identificate protocoalele prin care vom reuşi să limităm
numărul complicaţiilor la aceşti pacienţi, inerente oricărui gest terapeutic.
Pentru că vorbim despre un program, nimeni nu se dă jos de pe masa de operaţie
mai slab nici măcar cu un kilogram. Însă modificările chirurgicale fac ca în
doar câteva zile pacientul să nu mai aibă nevoie de tratamentul pentru diabet…
– În
câteva zile?
– Da, înainte de a slăbi.
Se normalizează echilibrul glicemic prin mecanisme care anulează sau reduc
major insulinorezistenţa centrală şi, ulterior, şi pe cea periferică, pe măsură
ce ei slăbesc. Deci avem un beneficiu imediat. Apoi, pe măsură ce scad în
greutate, apar beneficii asupra hipertensiunii, asupra dislipidemiei, şi,
desigur, beneficiul motor, cel estetic – acestea sunt secundare. Dar
rezultatele sunt foarte importante, spectaculoase, ceea ce ne determină să
promovăm aceste tehnici. Dintr-o altă perspectivă, noi nu ştim foarte bine
mecanismul acestor schimbări spectaculoase. Chirurgia metabolică este revoluţionară,
dar nu cunoaştem exact toate elementele puzzle-ului care contribuie la aceste
beneficii. De aici şi deschiderea largă către toate specialităţile, care sunt
în studiu acum la nivel internaţional şi naţional – un studiu furibund vizând
identificarea acestor mecanisme. Probabil că atunci când vom fi în măsură să
identificăm mediatorii care declanşează modificările după intervenţiile
chirurgicale, vom putea găsi alte soluţii terapeutice, care poate că nu vor mai
fi chirurgicale.
Adevăratul
rol al medicilor
– Nu vă e teamă că îi antrenaţi pe medici ca să plece din ţară?
– E o
capcană şi asta. Unii vor pleca, se vor instrui şi se vor întoarce, alţii nu se
vor întoarce dacă nu vom fi în stare să le oferim condiţii de lucru. Rolul
nostru, al medicilor, nu este să construim spitale sau să le finanţăm, noi
trebuie să tratăm pacienţii. Eu sper că ceea ce spun nu este o variantă
ultraoptimistă sau visătoare, dar vom ajunge în stadiul în care medicii, dar
mai ales pacienţii vor forţa realizarea unor astfel de instituţii, vor forţa ca
sistemul să se însănătoşească, pentru că până la urmă pacienţii sunt beneficiarii
acestui sistem. Iar sistemul există şi pentru că medicii realizează gesturi
terapeutice în condiţii de multe ori improprii. Noi îi instruim şi, mai
departe, cei responsabili în zona oferirii de condiţii materiale şi
organizatorice probabil că se vor trezi. Că vor fi instituţii publice, instituţii
private sau un mix al acestora, că vor fi investiţii străine – este mai puţin
important. Important este să identificăm direcţiile către care cu toţii trebuie
să mergem. Nu vom reinventa direcţiile medicinii, ele sunt verificate, ştim
foarte bine de ce avem nevoie, trebuie să arătăm tuturor care sunt acestea. Iar
speranţa moare ultima (zâmbeşte).
