Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Judecata clinică în ambulatoriu

Viața Medicală
Dr. Cristian Sever OANĂ vineri, 29 ianuarie 2016

Absența dovezii bolii nu înseamnă dovada absenței bolii. Diagnosticul este asemenea unei teorii științifice, încearcă să explice cel mai bine realitatea suferinței bolnavului și pe baza acestei explicații să prevadă evoluția sa ulterioară, precum și modalitățile de intervenție terapeutică. Putem spune deci, fără să greșim, că diagnosticul este prognosticul. Testul suprem al validității diagnosticului este, precum în știință, confruntarea cu realitatea observației și a experienței. O teorie greșită poate fi infirmată cu costuri materiale moderate, însă un diagnostic greșit poate avea costuri umane inacceptabile. De aceea este mai practic să lăsăm teoriile și diagnosticele să moară în locul pacienților. Modalitatea cea mai eficientă este să încerci să falsifici teoria inițială, după cum propune filozoful științei, Karl Popper. Falsificarea constă în a arăta că o teorie este falsă, apelând la un rezultat observat care nu poate fi explicat de teoria testată. De exemplu, pe baza observațiilor de sute de ani, europenii au considerat că toate lebedele sunt albe. A fost suficientă o călătorie în India, în secolul al XVI-lea, ca să vadă prima lebădă neagră și astfel teoria să fie infirmată. Teoriile sunt, în cel mai bun caz, temporare și explică ceva pe baza datelor existente la un moment dat. Odată cu apariția unor date noi, care nu pot fi explicate de vechea teorie, aceasta trebuie schimbată sau adaptată.

 

O ipoteză de diagnostic

 

     Procesul de diagnostic este absolut identic. Dacă pacientul prezintă dureri abdominale difuze, disconfort la urinare și un sumar de urină „încărcat“ (câteva hematii, leucocite, urat, nitriți), este rațional să mă gândesc la o infecție urinară, diagnostic ce explică simptomatologia observată. Însă dacă ulterior, la un examen CT, apare o masă renală, va trebui să abandonez vechiul diagnostic și să elaborez unul nou care să cuprindă și datele recente, adică să diagnostichez o tumoră renală. Precum în cazul elaborării teoriilor științifice, procesul de diagnostic nu este „orb“, adică noi nu adunăm pur și simplu datele la întâmplare, așa cum se prezintă. Observația medicală, asemenea celei științifice, este ghidată, conform lui Popper, de o teorie a cărei existență este presupusă și precede observația propriu-zisă. Medicul trebuie deci să genereze o ipoteză de diagnostic. De exemplu, dacă pacientul este depresiv și urmează un tratament cronic cu antidepresive, iar acum a venit să se plângă de gură uscată și oboseală, eu pot genera ipoteza că acestea sunt efectele secundare neplăcute ale antidepresivelor. Pe baza acestei ipoteze reduc sau schimb medicația respectivă. Dacă simptomele se ameliorează, ipoteza e confirmată; dacă se înrăutățesc, e mai probabil să fie vorba de o boală coexistentă, precum diabetul zaharat. Asemenea unui puzzle, noi avem un cadru mental în care datele observate se potrivesc sau nu, iar dacă nu se potrivesc, trebuie să schimbăm cadrul ca să putem cuprinde toate piesele, iar imaginea să aibă un sens.
     Atunci când solicită anumite analize sau investigații, medicul are deja în minte o teorie privind diagnosticul probabil al pacientului. Dacă ar face acest lucru orbește, numărul de analize ar fi nesfârșit, iar costurile de nesuportat. Atitudinea medicului seamănă în acest caz cu cea a unui vânător iscusit – identifică ținta, o urmărește, o țintește cu precizie și o doboară cu un singur glonț. Vânătorul prost și nerăbdător nu știe exact care este ținta, nu știe cu precizie unde se află, așa că trage cu un „nor“ de alice în speranța că măcar câteva vor nimeri ținta. Revenind la medicul diagnostician, acest gen de „țintire la întâmplare“ te îndepărtează de diagnosticul real și te determină să pierzi timp prețios, uneori vital pentru pacient. Să luăm exemplul unui pacient cu fracturi vertebrale multiple. Dacă teoria mea este că fracturile reflectă o patologie osoasă, pot investiga calciul, parathormonul, nivelul seric al vitaminei D, testul DEXA pentru osteoporoză, scintigrafie osoasă etc. Dacă însă optez pentru teoria că fracturile sunt în os patologic, adică pe metastaze osoase, mă grăbesc să caut originea cancerului în vezica urinară, prostată sau plămân. Timpul câștigat ar putea fi important pentru bolnav. Chiar și atunci când merg la țintă, lucrurile nu sunt întotdeauna clare. În cazul suspiciunii de cancer de prostată, puncții multiple pot să recolteze țesut perfect normal și, astfel, să ratez la milimetru zona cu cancer. Absența dovezii cancerului nu este o dovadă a absenței cancerului. Și ca și cum nu ar fi de ajuns că realitatea este confuză, mintea noastră ne mai joacă și ea feste.

 

Cum judecă mintea

 

     Mintea omenească are o capacitate redusă de procesare logică, dar posedă o capacitate foarte profundă de recunoaștere a modelelor. Neocortexul este, în esență, o imensă mașinărie de recunoscut modele. Altfel spus, rareori judecăm perfect logic, dar suntem experți în procesat narațiuni, adică le recunoaștem imediat și completăm rapid părțile lipsă ale poveștii.
     Psihologii Daniel Kahneman și Amos Tversky au descoperit că în mintea omului există două sisteme operaționale de gândire care s-au dezvoltat de-a lungul evoluției. Sistemul 1 de operare (intuitiv) acționează automat și rapid, cu efort redus sau aparent nul și fără senzația de control voluntar. Sistemul 2 de operare (rațional, explicit) acordă atenția necesară activităților mintale solicitante, precum calculele complicate. Operațiile sistemului 2 se asociază frecvent cu experiența subiectivă de acțiune intenționată, alegere și concentrare.
     Dintre activitățile automate atribuite sistemului 1 se numără: sesizarea faptului că un obiect este mai îndepărtat decât altul, orientarea în direcția sursei unui sunet brusc, sesizarea unei asimetrii sau neregularități, detectarea ostilității din vocea cuiva, exprimarea dezgustului în fața unei imagini oribile, completarea frazei „junghiul și ...“, răspunsul la „2+2=?“, citirea cuvintelor sau afișelor mari, conducerea mașinii pe un drum pustiu, găsirea unei mutări bune la șah (dacă ești maestru), înțelegerea propozițiilor simple, recunoașterea stereotipurilor (febră, tuse, junghi toracic).
     Operațiile sistemului 2 au o trăsătură comună – solicită atenție și sunt perturbate atunci când ni se distrage atenția. Iată câteva exemple: ești atent la fluierul arbitrului care dă startul unui meci; te concentrezi să urmărești desfășurarea meciului; te concentrezi asupra vocii unei anumite persoane dintr-un bar aglomerat și gălăgios; cauți o femeie cu părul alb pe peronul aglomerat al gării; scotocești prin memorie să identifici un sunet neobișnuit; mergi mai repede decât de obicei; te stăpânești pentru a fi politicos într-o situație socială; numeri de câte ori apare o literă pe o pagină de text; spui cuiva numărul tău de telefon; parchezi într-un spațiu strâmt; compari două mașini de mărci diferite; completezi declarația anuală la fisc; verifici o judecată clinică complexă.
     Virtuțile Sistemului 1, care este un sistem euristic simplu, constau în interpretarea tacită a ceea ce ți se întâmplă în mod curent. El leagă prezentul de trecut și de așteptările din viitorul apropiat. Conține modelul lumii care evaluează instantaneu evenimentele ca normale sau surprinzătoare, fără să fii conștient de asta. Este sursa judecăților intuitive, rapide și deseori precise. Sistemul 1 este așadar ideal pentru diagnosticul urgențelor: stopul cardiorespirator, o plagă sângerândă, o figură profund deprimată. Acest sistem funcționează automat și rapid pe baza impresiilor, intuițiilor și pulsiunilor. Când totul decurge lin și obișnuit, sistemul 2 aprobă sugestiile sistemului 1 fără modificări semnificative, impresiile și intuițiile se transformă în opinii, iar pulsiunile în acțiuni voluntare. Adică medicul începe resuscitarea fără să cadă pe gânduri! Dacă sistemul 1 este pus în dificultate de o situație complexă sau ambiguă, cheamă în ajutor sistemul 2 pentru efectuarea unor procesări mai detaliate și mai concrete a datelor, care să rezolve problema. De exemplu, medicul constată paloarea pacientului din fața sa (sistemul 1), dar nu poate hotărî imediat dacă e constituțională, ține de emoția pacientului sau de o boală. De aici încolo munca este preluată de sistemul 2, mai lent și mai analitic.
     Limitele sistemului 1 țin de faptul că el comite erori sistematice în împrejurări specifice. El are tendința de a înlocui o întrebare mai grea, la care nu poate răspunde rapid, cu una mai ușoară, pentru care are răspuns. De exemplu, dacă pacientul întreabă „de ce amețesc?“, medicul (sistemul 1) răspunde „nu e nimic grav!“. O altă limită a sistemului 1 este aceea că nu poate fi oprit. Ca medic aflat în metrou nu te poți opri să observi semnele presupus patologice afișate pe fața sau în mersul și atitudinea celorlalți pasageri. Atribuirea cauzelor este cel mai probabil greșită, paloarea e de la statul prelungit în birou, șchiopătatul e dat de un pantof nou și strâmt,  dar asta nu mai este sarcina sistemului 1. În general, sistemul 1 are o slabă înțelegere a logicii și a statisticii.
     Sistemul 2 are ca sarcină principală să se sesizeze atunci când ești pe cale să faci o eroare provocată de „graba“ sistemului 1. El este cel care „demontează“ o iluzie optică, dar mai ales trebuie să combată iluziile cognitive. Din când în când, cu toții întâlnim câte un pacient care ne povestește despre multiplele erori comise de alți medici în tratamentul său anterior. El însă și-a dat seama că tu îl înțelegi și e convins că ești singurul medic care îl poate salva. Dacă nu e o urgență de grad zero, nici să nu te gândești să accepți. Cel mai probabil e un psihopat căruia nu poți să-i fii de niciun ajutor, exceptând plăcerea pe care i-o faci lăsându-l să te manipuleze. În acest caz, sistemul 1 te „trădează“ deoarece este empatic și sensibil la povești. Problema e că erorile sistematice nu pot fi recunoscute întotdeauna, chiar și atunci când sunt disponibile indicii clare, cel puțin pentru un observator extern. Soluția ar fi intensificarea activității sistemu­­lui 2, dar asta este obositor și nepractic.
     Limitele sistemului 2 constau în faptul că e lent, leneș și mare consumator de energie. De aceea „delegă“ deciziile de rutină către sistemul 1. De exemplu, dacă ești flămând sau obosit după gardă și ți se cere o judecată clinică, ai mult mai des decât crezi tendința de a apela automat la un protocol sau un ghid de practică. Același lucru se întâmplă cu judecătorii, dau pedepse mai aspre când sunt obosiți sau flămânzi. Concentrarea susținută a atenției până la capăt (activarea sistemului 2), devine un lux pe care mintea ta nu și-l permite mereu. Predominanța sistemului 1 (grăbit) asupra sistemului 2 (leneș) ne expune unei lungi liste de erori sistematice ale judecății clinice.

 

Erori

 

     Supraîncrederea în sine. Nici cantitatea, nici calitatea dovezilor nu contează prea mult când vine vorba de încrederea subiectivă. Încrederea pe care o au medicii în opiniile lor depinde mai ales de calitatea și coerența „poveștii“ pe care o pot spune despre ceea ce văd la pacienții lor, chiar dacă văd puține lucruri. Nu admitem posibilitatea că ne lipsesc date importante pentru diag­nostic, sau ignorăm date care ne contrazic diagnosticul. Dacă vedem o pacientă de 75 de ani cu dureri de spate, iar pe radiografie apare o fractură vertebrală compresivă, am putea pune instantaneu diagnosticul, cu precizarea suplimentară de osteoporoză. Anemia normocitară concomitentă o ignori pe motivul că la vârsta asta e ceva „normal“ și astfel ratezi diagnosticul corect de mielom multiplu cu implicare osoasă. Sistemul 1 stabilește un model coerent și suprimă îndoiala și ambiguitatea.
     Efectul de încadrare. Diferitele modalități de prezentare a acelorași informații stârnesc emoții diferite. Afirmația că „șansele de supraviețuire timp de o lună după operație sunt de 90%” este mai liniștitoare decât afirmația echivalentă că „mortalitatea în prima lună după operație este de 10%“. În acest fel te convingi pe tine și pe pacient să facă o anumită operație care s-ar putea să nu-i fie necesară, sau invers, să nu facă una care îi este necesară. Un alt caz este cel al reprezentantului medical care îți spune, corect, că medicamentul firmei lui este cu 30% (în termeni relativi) mai bun decât cel al concurenței. Ceea ce nu-ți spune este că, de fapt, în termeni absoluți, beneficiul este de 4% față de 3% al concurenței, adică un spor real de 1%. Acesta este tot un efect de încadrare.
     Euristica afectivă. Dominația concluziilor asupra argumentelor este cea mai pronunțată atunci când sunt implicate emoțiile. Dacă asociezi vaccinarea cu multinaționalele din industria farmaceutică vezi în primul rând riscurile vaccinării, nu și avantajele evidente. Sau dacă pacientul sau medicul este adept al ideologiei eco-naturiste (combatem poluarea!), ar putea să prefere medicamente din plante, prost dozate și prost purificate, care să producă efecte adverse, dar niciun efect benefic.
     Disponibilitatea informației. Adică primul lucru pe care ți-l amintești fără efort când vezi un caz nou. Dacă în ultimul timp ai văzut multe faringite acute virale, acest diagnostic este primul care îți vine în minte la pacientul din fața ta, cu simptomatologie din sfera ORL. Din păcate acest pacient are neoplasm de cavum (naso-faringe). Sau invers, dacă recent ai descoperit întâmplător, la un pacient asimptomatic, metastaze hepatice plecate de la un cancer de colon, este aproape sigur că în următoarele săptămâni vei recomanda colonoscopie pentru orice dispepsie cu flatulență.
     Neglijarea ratei de bază (frecvența). Dacă ai în față un pacient palid și probabil anemic, ce este mai probabil: ca pacientul să sufere de SIDA sau să fie de la țară? Dacă te-ai grăbit să răspunzi SIDA, ai greșit! Deoarece numărul țăranilor este de câteva mii de ori mai mare decât al pacienților cu SIDA, este mai probabil ca cel din fața ta să fie de la țară. Dar, după cum spuneam, sistemul 1 nu știe statistică, iar sistemul 2 e leneș și se mulțumește cu răspunsul la îndemână.

 

 

Medicii de familie, dar și cei de alte specialități, interesați să publice la această rubrică sunt invitați să ne scrie la adresa inprimalinie@viata-medicala.ro


Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 de lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC