Școala internațională de vară de
neurologie este organizată anual la Eforie Nord, cu sprijinul și
girul unor importante societăți de neurologie din Europa și din
lume. Ideea din spatele acestui program educațional este de a aborda
domenii cu impact semnificativ asupra morbidității și mortalității
– precum bolile vasculare cerebrale, bolile neurodegenerative și
tulburările neurocognitive – și a actualiza noțiunile teoretice
și de practică clinică, în special pentru prevenția secundară,
dar și pentru intervenția în faza acută.
Ediția de anul acesta – a
douăsprezecea – a fost prezidată de prof. dr. Dafin Mureșanu
(România) și prof. dr. Natan Bornstein (Israel). Aceștia i-au
îndemnat pe cei peste 180 de participanți să practice medicina
bazată pe dovezi. Fiecare recomandare făcută de lectori a fost
însoțită de studiile care au demonstrat respectiva idee, dar și
de cele care au pus-o sub semnul întrebării. De asemenea, sesiunea
specială dedicată accidentului vascular cerebral (AVC) s-a bucurat
de prezența prof. dr. Michael Brainin (Austria), președintele World
Stroke Organisation (WSO).
AVC
pediatric și deficite induse de tratamentele oncologice
Atunci când vorbim de AVC pediatric,
cauzele și factorii de risc sunt fundamental diferite de cele ale
patologiei adultului. De asemenea, există diferențe semnificative
și între AVC neonatal și cel pediatric. Arteriopatiile cerebrale
se numără printre cei mai importanți factori de risc în cazul AVC
pediatric. Cauze frecvente sunt defectele genetice (malformații
congenitale cardiace), infecțiile (virusul varicelo-zosterian,
virusul herpex simplex, parvovirus etc.), traumatismele craniene,
febra sau sepsisul. Dr. Kristina Müller (Germania) a vorbit pe larg
despre AVC la copii și despre consecințele acestuia pe termen lung.
Prognosticul de recuperare este mai
slab în cazul AVC pediatric decât la adulții care suferă un
accident vascular cerebral. Conform unui raport publicat anul acesta,
care a luat în calcul atât declarațiile părinților, cât și
rezultatele evaluărilor cognitive, până la 50% din copiii care
suferă un AVC ischemic sau hemoragic vor rămâne cu un deficit
cognitiv. Kristina Müller propune o reevaluare a principiului
Kennard, care afirmă că afectarea cognitivă e mai puțin severă
dacă traumatismul este suferit în primii ani de viață. Conform
ultimelor studii, copiii se recuperează mai greu după un AVC și au
un risc mai mare de a rămâne cu un deficit cognitiv moderat sau
sever. Registrul canadian de AVC pediatric arată că, pe termen
lung, doar 30% din copii s-au recuperat, ducând o viață normală,
36% au raportat un deficit ușor, 23% un deficit moderat și 10% un
deficit sever.
Cancerul este o
patologie cu o prevalență în creștere. La momentul actual, în
SUA, se prognozează că una din patru persoane va suferi pe
parcursul vieții de o formă de cancer. Screeningul selectiv și
eforturile de diagnosticare precoce fac însă ca multe tipuri de
cancer să fie vindecabile. Terapiile convenționale –
chimioterapia, radioterapia – pot avea efecte secundare importante
asupra sistemului nervos periferic. Despre efectele neuromusculare
ale terapiilor oncologice a vorbit prof. dr. Wolfgang Grisold
(Austria). Chimioterapia, de exemplu, induce o serie de deficite
cognitive și de memorie. Termenul popular pentru acest sindrom care
se manifestă prin deficit de memorie, afazie, probleme de
concentrare, dificultăți în realizarea simultană a unor
activități și senzație de „minte încețoșată” este „chemobrain”
(creierul în chimioterapie).
Inițial, se credea că musculatura
scheletică este rezistentă la radioterapie, deoarece s-a observat o
activitate mitotică latentă. Această teorie a fost ulterior
infirmată, pe măsură ce tot mai multe cazuri de atrofie musculară,
declin funcțional și sarcopenie au fost raportate de cei expuși
tratamentului. De asemenea, radioterapia, chimioterapia și
tratamentele cu steroizi pot cauza o serie de sindroame dureroase:
polineuropatii, fibroză, mialgie, osteoradionecroză,
pseudoreumatism, mielopatie etc.
Timpul
înseamnă creier: AIT este o urgență
O întreagă zi din programul școlii
de vară a fost dedicată accidentului vascular cerebral, o patologie
complexă, eterogenă, cu prevalență în creștere, reprezentând
una din cele mai frecvente cauze de dizabilitate și deces în epoca
modernă. Ziua a început cu o adevărată demonstrație de forță
din partea prof. dr. Natan Bornstein, vicepreședinte WSO și
coordonator al școlii de vară. Acesta a ținut o prelegere care a
durat patru ore, în care a vorbit, pe rând, despre accidentul
ischemic tranzitoriu (AIT), despre opțiunile terapeutice
farmacologice și non-farmacologice în AVC, dar și despre
sângerările intracraniene.
AIT este
definit ca un episod scurt al unei disfuncții neurologice ca urmare
a unei ischemii focale cerebrale sau retiniene, ale cărui simptome
clinice durează mai puțin de o oră, fără proba unui infarct
cerebral acut. AIT constituie o urgență diagnostică și
terapeutică, deoarece, în 20% din cazuri, precedă cu aproximativ
48 de ore apariția unui AVC. Diagnosticarea unui AIT oferă astfel
medicului posibilitatea de a lua măsurile adecvate, care permit
reducerea riscului de apariție a unui AVC constituit. Riscul de AVC
este foarte mare în primele zile de la AIT și scade în timp.
Pentru a măsura acest risc, se folosește scorul ABCD2, care ia în
calcul vârsta pacientului, tensiunea arterială, prezentarea clinică
(dacă pacientul se prezintă cu hemipareză sau afazie), durata AIT
și prezența diabetului. Cele mai noi studii indică faptul că 20%
din pacienții cu scor ABCD2 mai mic de 4 au nevoie de tratament
imediat. În concluzie, chiar și pacienții considerați la risc
scăzut pentru un AVC viitor trebuie evaluați și tratați cât mai
rapid. Studiile EXPRESS și SOS-TIA au indicat o reducere cu 80% a
riscului de AVC prin reorganizarea sistemului de management, astfel
încât toți pacienții cu AIT să fie evaluați și tratați în
primele 24 de ore de la eveniment. „Timpul înseamnă creier, iar
AIT este o urgență medicală”, este concluzia profesorului
Bornstein.
Prevenirea
unui AVC recurent cu antiagregante
Una din principalele probleme cu care
se confruntă un medic neurolog este prevenirea recurenței
accidentului vascular cerebral. Un al doilea AVC se corelează cu un
risc ridicat de mortalitate, dar și de deficit cognitiv și motor.
Terapia antiplachetară include trei
opțiuni farmacologice – aspirină, clopidogrel și dipiridamol,
fiecare cu modalități de acțiune diferite. Aspirina este cel mai
utilizat tratament antiplachetar la nivel global, fiind în același
timp o opțiune terapeutică foarte accesibilă. Aspirina acționează
prin inhibiţia ciclooxigenazei și reducerea formării de tromboxan
A2. Deși este intens folosită, reducerea relativă a riscului de
recurență al AVC este de aproximativ 15%, ceea ce înseamnă că
peste 80% din pacienții tratați cu aspirină nu vor fi protejați.
De aceea, s-a căutat un antiplachetar mai eficient.
Clopidogrelul inhibă activarea și
agregarea plachetară prin blocarea receptorilor de ADP. Tratamentul
s-a dovedit puțin mai eficient decât aspirina în studiile clinice
care au vizat prevenția evenimentelor vasculare la pacienții cu
AVC, infarct de miocard sau boală arterială periferică. Totuși,
date fiind prețul mai mare și diferențele minore în eficacitate,
clopidogrelul se recomandă mai ales pacienților alergici sau
intoleranți la aspirină. De asemenea, datorită mecanismelor de
acțiune diferite, s-a încercat și terapia combinată – aspirină
plus clopidogrel. Studiile au arătat că, deși eficiența în
prevenirea unui AVC secundar s-a dovedit similară, beneficiul net al
terapiei combinate pe termen lung este scăzut ca urmare a riscului
aproape dublu de sângerări pe care îl comportă. Cu toate astea,
terapia antiplachetară combinată este o opțiune eficientă pe
termen scurt.
Ultima opțiune farmacologică din
clasa antiplachetarelor, dipiridamolul, este un inhibitor de
fosfodiesterază, crescând în același timp concentrația
plasmatică de adenozină. Aceasta moleculă s-a dovedit puțin mai
eficientă decât aspirina în studiile clinice, însă, prin
efectului vasodilatator, poate avea ca reacție secundară apariția
durerilor de cap.
În concluzie, cele trei tratamente
antiplachetare au o eficiență similară, fără diferențe majore
în eficacitatea prevenirii unui AVC secundar.
Warfarina
și anticoagulantele non-vitamină K
Pacienții
cu fibrilație atrială au un risc crescut de AVC și alte
complicații tromboembolice, astfel că necesită tratament
anticoagulant. Warfarina rămâne cel mai utilizat anticoagulant,
mult mai eficace decât antiplachetarele în prevenția unui AVC
secundar. Cu toate astea, explică Natan Bornstein, mulți medici
sunt reticenți să prescrie warfarină deoarece are interacțiuni
alimentare și farmaceutice, iar dozarea trebuie atent controlată și
ajustată, comportând un risc crescut de evenimente trombotice sau
de sângerări.
Profesorul Bornstein a explicat în
continuare realitatea tratamentului cu warfarină (50-50-50): doar
50% din pacienții care ar trebui să primească acest anticoagulant
sunt sub tratament, doar 50% sunt dozați corect și în doar 50% din
cazuri. Asta înseamnă că, în cazul unei utilizări reale (nu
ideale), warfarina oferă un grad de protecție similar cu terapia
antiplachetară în prevenirea unui AVC secundar.
O altă opțiune terapeutică o
reprezintă anticoagulantele orale non-vitamină K (NOAC). Acestea
s-au dovedit mai eficiente decât warfarina în special în prevenția
riscului hemoragic și al sângerărilor intracraniene. Problema cu
această clasă este că nu există agenți de neutralizare (cu
excepția dabigatranului, pentru care a fost aprobat idarucizumab),
efectul anticoagulant fiind dificil de inversat la nevoie, ceea ce
afectează încrederea terapeuților în prescrierea lor.
La finalul amplei sale prezentări,
prof. dr. Natan Bornstein a prezentat publicului un tabel. În acesta
era listat numărul persoanelor pe care un medic trebuie să le
trateze prin fiecare din metodele prezentate pentru a preveni un
singur AVC sau infarct de miocard. Este nevoie să tratezi 200 de
persoane cu aspirină sau 25 de pacienți cu warfarină (dozați
corect tot timpul) pentru a preveni un singur AVC. Pe de altă parte,
controlul lipidic, al hipertensiunii, controlul stilului de viață
prin dietă, exerciții și renunțat la fumat s-au dovedit eficiente
în reducerea riscului de AVC cu 90%. „Cu un stil de viață
sănătos, poți trăi veșnic!”, a glumit profesorul.
AVC
– de la protecție la recuperare
AVC este în prezent a doua cauză de
mortalitate și de dizabilitate la nivel global. Trei sferturi din
pacienții care suferă un AVC nu se recuperează total. Aceste
statistici ar trebui îmbunătățite. Prof. dr. Dafin Mureșanu,
președintele Societății pentru Studiul Neuroprotecției și
Neuroplasticității și coordonator al școlii de vară de
neurologie, a vorbit despre drumul de la protecție la recuperare în
cazul unui AVC. După o leziune acută a creierului, apare
întotdeauna un răspuns endogen de apărare, alcătuit din două
secvențe anticorelate. Există o secvență inițială de
neuroprotecție, care scade pe măsură ce se activează secvența de
neuroregenerare. Universitarul clujean consideră că aceste procese
endogene ale creierului nu ar trebui suprimate, ci încurajate.
Perioada de trei luni după un AVC
este foarte activă din punctul de vedere al potențialului de
recuperare. Reabilitarea medicală, modulată de un agent
farmacologic, este foarte recomandată în această perioadă. Este
important ca terapia să înceapă cât mai devreme posibil, iar
pacienții să fie tratați într-o unitate de AVC specializată, în
cadrul unei echipe multidisciplinare. Deficitul cognitiv al
pacienților trebuie evaluat clar înainte de începerea terapiei. De
asemenea, există argumente puternice pentru creșterea intensității
și a frecvenței exercițiilor. În timpul unei zile tipice de
recuperare, a explicat lectorul, pacientul stă în pat 50% din timp,
în picioare 30% din timp și doar 13% din timp implicat în diverse
activități. De asemenea, 60% din timp, pacientul e lăsat singur.
Prof. dr. Dafin Mureșanu consideră că intensitatea exercițiilor
ar trebui crescută, iar pacientul ar trebui să beneficieze de mai
multe activități.
În ceea ce privește tratamentul în
urma unui AVC, prof. dr. Dafin Mureșanu argumentează că acesta ar
trebui să susțină și să mimeze mecanismele naturale de
vindecare. Din acest punct de vedere, moleculele multimodale au
sinergia cea mai bună cu mecanismele endogene de reparare ale
creierului. Profesorul Mureșanu a prezentat rezultatele studiului
CARS, pe care l-a coordonat. Acesta a investigat eficiența unor
molecule multimodale inovative – factori neurotrofici
(Cerebrolysin) – în îmbunătățirea funcțiilor motorii la trei
luni după AVC. Moleculele multimodale și-au dovedit eficiența în
faza timpurie de reabilitare, îmbunătățind prognosticul general
al pacienților cu AVC comparativ cu placebo.
Tehnicile
endovasculare de recanalizare arterială
Terapiile de reperfuzie în cazul
unui AVC au ca scop reducerea volumului final al infarctului,
determinând un prognostic mai bun pe termen lung prin restaurarea
fluxului sanguin către țesutul cerebral „la risc”. Despre
noutățile în tratamentul trombectomiei vasculare în AVC acut a
vorbit prof. dr. Michael Brainin (Austria).
Până recent, în 2013, rezultatele
trombectomiilor endovasculare au fost considerate slabe, procedura
nereușind să demonstreze în studii clinice o influență
semnificativă asupra ratei de mortalitate sau evoluției finale a
stării pacienților. În retrospectivă, rezultatele slabe în
testele clinice au fost puse pe seama ferestrei prea ample de
intervenție, folosirii tehnologiilor învechite și tratării
pacienților fără dovada prealabilă a unei ocluzii.
În octombrie
2014 însă, rezultatele studiului MR CLEAN, prezentate în cadrul
Conferinței internaționale de stroke de la Istanbul și publicate
apoi în New
England Journal of Medicine,
au marcat începutul unei noi ere în tratamentul trombectomiei
endovasculare. În anul următor, au fost publicate șapte studii
clinice relevante importante, toate demonstrând eficacitatea
tratamentului intervențional în AVC ischemic acut. Acestea au
evidențiat o recuperare neurologică precoce, o scădere a
severității dizabilității post-AVC și o creștere a ratei de
independență funcțională.
Tehnicile moderne de recanalizare
arterială sunt reprezentate de tromboliza farmacologică
intraarterială și trombectomia mecanică, în cazul căreia sunt
utilizate dispozitive de extracție a trombului. Fereastra
terapeutică recomandată este de 4,5 ore de la instalarea primului
simptom în cazul trombolizei intraarteriale. În cazul în care
tromboliza intraarterială nu este recomandată (la pacienții cu
risc crescut de complicații hemoragice), precum și în cazul în
care investigația imagistică evidențiază ocluzia unei artere
mari, se recomandă trombectomia mecanică. Iar ghidurile cele mai
recente recomandă tromboliza intraarterială urmată de o
trombectomie mecanică în cazul unei ocluzii de arteră mare. Pentru
ca rezultatele trombectomiei să fie optime, se recomandă ca
intervenția să se efectueze cât mai rapid de la debutul
simptomelor, ideal în primele șase ore. Tratarea pacienților în
centre dedicate de stroke optimizează șansele de reușită ale
intervenției.
Neurobiologia
somnului și funcțiile cognitive
„Somnul este
necesar pentru viață, la fel ca oxigenul sau apa”, afirma prof.
dr. Ovidiu Băjenaru, președinte de onoare ad
vitam
al Societății de Neurologie din România, la începutul prezentării
sale despre relația dintre neurobiologia somnului și funcțiile
cognitive. Dormim aproximativ o treime din viață, somnul având
funcție de refacere a organismului. Somnul și starea de veghe
alternează, iar coordonarea lor este asigurată prin procese
cerebrale complexe. În somn, conștiența este înlocuită de o
stare de inconștiență. Procesul este reversibil – prin stimulare
senzorială revenim la starea de veghe și de conștiență.
Somnul este împărțit în două
faze, REM și non-REM, care alternează. Fiecare ciclu de somn
durează aproximativ 90 de minute. Faza non-REM a somnului este
caracterizată printr-o activitate mentală minimă, dar non-absentă.
Prin comparație, în timpul somnului REM, se înregistrează o
activitate corticală intensă, senzația fiind de „creier activ
într-un corp paralizat”. De asemenea, fluxul de sânge spre creier
este crescut în faza REM a somnului, un aspect relevant în cazul
unui AVC.
Somnul întrerupe achiziția continuă
de informații de către creier, favorizând formarea amintirilor. În
acest timp, informațiile noi sunt plasate în contextul potrivit,
„asemeni pieselor unui puzzle”, a explicat profesorul Băjenaru,
concluzia acestuia fiind că „dormim pentru a ne aminti”.