Epoca
modernă este caracterizată printr-un progres fără precedent în cunoaştere şi în
mijloacele de acţiune fundamentate pe cunoaştere. Practica medicală a evoluat
în paralel cu dezvoltarea acestor domenii, realizând performanţe deosebite atât
în diagnostic, cât şi în tratament. De la herbalism la biotehnologie. Dinamica
evoluţiei medicinii este atât de mare, încât cunoştinţele dobândite în anii de
facultate sunt supuse – mai devreme decât mai târziu – perimării, fapt ce
devine evident sub presiunea dezvoltării ideilor despre sănătate şi a diversităţii
mijloacelor puse în operă pentru protejarea acesteia. Prof. dr. Horaţiu D. Boloşiu,
preşedinte de onoare al Societăţii Române de Reumatologie (SRR), ne împărtăşeşte
din experienţa sa privind evoluţia specialităţii şi a modului în care întâmpină
medicii progresul cunoaşterii.
– Definirea
reumatologiei ca specialitate medicală este relativ recentă, faţă de altele,
chiar şi faţă de „surorile“ din cadrul medicinii interne – cardiologia,
gastroenterologia etc. Definiţi-ne, vă rog, cadrul acestei specialităţi.
– Într-adevăr, reumatologia, aşa cum este înţeleasă
în momentul de faţă, este o creaţie a ultimelor decenii. Ceea ce însă ar trebui
să ştie publicul şi chiar corpul medical este că vorbim de o subspecialitate a
medicinii interne. Aşa cum un gastroenterolog este internistul care se ocupă de
tubul digestiv şi glandele anexe, cardiologul este internistul care are
predilecţie şi cunoştinţe abundente şi de mare profunzime în domeniul bolilor
cardiovasculare, reumatologul are competenţă în domeniul bolilor
musculoscheletale imuno-inflamatorii, boli care afectează deopotrivă articulaţiile
şi organele interne, ceea ce justifică preocuparea şi nevoia unui specialist
format şi pentru a trata maladii interne. Este evident, aşadar, că pregătirea
în această specialitate trebuie să pornească de la o bază solidă de cunoştinţe
în patologia internă. Nu întâmplător, curriculumul specialităţii noastre
include, din cei patru ani de pregătire, 18 luni de medicină internă. Iar
partea care priveşte strict sistemul musculoscheletal în patologia inflamatoare
este rezervată pentru pregătire în anii următori ai formării în această
specialitate. Vreau să fac o precizare, anume că patologia reumatologică este
cea mai frecventă în rândul populaţiilor, indiferent la care ţară ne-am referi,
şi nu cea cardiovasculară, cum de obicei se crede. Cu siguranţă că gravitatea
bolilor din cele două domenii este diferită; cele reumatologice, în general, nu
sunt atât de grave precum unele dintre bolile cardiovasculare, ca să dau doar
un exemplu. Prin urmare, dacă ar fi să ne referim la domeniul de preocupări al
unei specialităţi sau al alteia, putem să o facem judecând pe criterii
cantitative, deci de frecvenţă în populaţie, sau pe criterii de gravitate.
Progresul
stă sub ochii noştri
– Asistăm,
în prezent, în domeniul bolilor reumatologice, la o dinamică extraordinară…
– Pot spune că mă bucur de privilegiul unei
vârste profesionale de mai multe decenii, de a fi observat cum au evoluat cunoştinţele
medicale. Dacă ar fi să ne referim numai la specialitatea de reumatologie, se
cuvine a fi menţionate câteva progrese care s-au născut sau au evoluat în
interiorul acestui domeniu de preocupări. Spre exemplu, în terapie, aş dori ca
toată lumea să ştie că metoda pe care astăzi o aplică foarte multe specialităţi
– corticoterapia – s-a născut în reumatologie. Desigur, cortizonul nu l-a
inventat un reumatolog, dar primul caz tratat vreodată cu medicamentul nou
descoperit de către Philip Showalter Hench a fost o bolnavă cu poliartrită
reumatoidă, iar rezultatul a fost spectaculos. Dacă ne uităm în presa vremii,
vom afla cu surprindere că în momentul acela a existat un curent extraordinar
de optimist care spunea: „Gata cu această boală, s-a terminat“. Rezultatul – şi
atunci, ca şi astăzi, de altfel – al tratării poliartritei reumatoide cu
cortizon era atât de spectaculos, încât părea că aserţiunea biblică „Ia-ţi
patul tău şi umblă!“ se potrivea perfect. Întâmplarea face ca bolnava, tratată
cu cortizon mai mulţi ani, să înregistreze şi prima complicaţie majoră, într-un
fel tot de domeniul reumatologiei: osteoporoza cu fractură de col femural.
Apoi, primul test serologic pentru diagnosticul unei boli autoimune a fost
creat tot pentru poliartrita reumatoidă. Este vorba despre reacţia Waaler-Rose,
care astfel a deschis calea altora, de o remarcabilă diversitate şi complexitate.
Să mai menţionăm că astfel de procedee, combinate cu descoperirile iniţiate
odată cu definitivarea hărţii genomului uman, stau astăzi la baza biomarkerilor
de diagnostic şi previziune a efectului terapeutic. De asemenea, terapia
imunodepresoare s-a născut mai ales în interiorul reumatologiei, mai întâi ca
imunoterapie chimică, zisă selectivă, care curând a devenit specifică. Nu
întâmplător, cele două mari specialităţi care astăzi beneficiază din plin de pe
urma medicamentelor biologice, adevărate „gloanţe magice“, capabile să
intercepteze celule, receptori şi proteine reglatoare, sunt oncologia şi
reumatologia. Prin urmare, este confortabil să observi că aici s-au petrecut
lucruri care au împins medicina înainte. Evident, împrumutând de la alte specialităţi,
dar în acelaşi timp şi dăruind altora. Pentru un asemenea trecut de excepţie,
probabil că de la şi în reumatologie se aşteaptă evoluţii la fel de pozitive şi
în viitor.
Poliţia
imunologică şi stetoscopul reumatologului
– În ce alte domenii ale reumatologiei s-au
mai înregistrat asemenea progrese?
– În
multe, dar aici aş vrea să mă refer la o cucerire mai degrabă doctrinară, care
priveşte autoimunitatea. Imunitatea, cum bine se ştie, are o faţă bună, cea
care ne apără împotriva agresiunilor exterioare, dar şi una rea, atunci când
această „poliţie imunologică“ atacă propriile structuri ale organismului, cele
normale. Toate reumatismele inflamatoare – un domeniu cunoscut ca
imunoreumatologie – au ca mecanism principal sau asociat autoimunitatea şi
acest lucru se reflectă atât în diagnostic, cât şi în tratament. Mai mult,
mecanisme de acelaşi tip intervin într-o manieră care abia începe să fie
descifrată şi în mecanismele bolilor considerate până nu demult degenerative,
„de uzură“, inclusiv în procesul de îmbătrânire. Testele de laborator care
utilizează metode născute în context reumatologic sau în vecinătatea sa, la
interfaţa reumatologiei cu alte boli, ne permit astăzi să ştim o mulţime de
lucruri despre ceea ce ni se întâmplă sau ce ni se poate întâmpla, ca să citez
numai determinările proteinelor şi autoanticorpilor, extrem de tehnicizate, cum
este de exemplu cea cunoscută ca Western
blot sau cele care derivă din aceasta. Pe de altă parte, sunt de remarcat
investigaţiile instrumentale, care au proliferat în numeroase boli ale ţesuturilor
de susţinere. Este cunoscut faptul că prima radiografie făcută de Wilhelm
Röntgen a fost aceea a mâinii propriei sale soţii. Şi de aici s-a născut
radiologia şi, în sens mai larg, imagistica medicală, ale cărei cuceriri
moderne sunt cu adevărat impresionante. Sistemul osos, considerat multă vreme
un ţesut „leneş“, are un metabolism extrem de complex. Faptul a fost descoperit
odată cu posibilitatea de a efectua osteodensitometria, moment care a adus
osteoporoza (şi medicamentele destinate să o corecteze) în atenţia medicinii.
Osteoporoza este, la ora aceasta, cea mai frecventă şi mai bine studiată boală
a oaselor. Pe măsură ce omul şi-a prelungit semnificativ durata de viaţă, s-au
cumulat şi bolile de uzură ale pieselor care alcătuiesc corpul omenesc, unele
dintre acestea fiind articulaţiile, piesele mobile ale scheletului. Cea mai
larg răspândită boală articulară – artroza periferică şi vertebrală este
domeniul în care evoluează, sub ochii noştri, cele mai recente progrese în
cunoaşterea medicală, la graniţa dintre bolile metabolice şi reumatologie.
– Vorbeaţi de imagistică. Reumatologia a
beneficiat mult de metodele imagistice moderne, mai puţin sau deloc invazive.
–
Într-adevăr, şi avem exemplul ultrasonografiei. Ecografia a început prin a
explora mai ales organele interne, a trecut o vreme până să fie aplicată
bolilor musculoscheletale. Astăzi, a devenit „stetoscopul reumatologului“ şi
curând nu va mai putea exista vreun cabinet de specialitate care să nu fie
dotat în acest sens. Am putea aminti aici şi de rezonanţa magnetică. Deşi nu se
poate vorbi de o naştere a metodei în domeniul nostru de preocupări, cu siguranţă
răsfrângerea asupra acestuia este însemnată şi chiar hotărâtoare. Metoda nu
este, în principal, destinată examinării organelor şi ţesuturilor de susţinere,
dar pot da câteva exemple în care viziunea noastră, ca specialişti în
reumatologie, a beneficiat extraordinar de pe urma faptului că rezonanţa
magnetică ne-a permis să clarificăm ceea ce nu ştiam în legătură cu câteva
dintre bolile cu care suntem confruntaţi în fiecare zi. Un exemplu ar fi
celebra, frecventa şi adesea prost numita patologie degenerativă vertebrală,
spondilartroza, în care metoda a revoluţionat pur şi simplu diagnosticul şi
chiar indicaţia terapeutică. Spondilita anchilozantă, o boală reumatologică,
poate a doua ca importanţă în economia specialităţii noastre, aştepta să fie
corect diagnosticată, înainte de introducerea rezonanţei magnetice, cam în jur
de şapte până la opt şi chiar zece ani. Odată cu introducerea acestei metode,
putem diagnostica boala încă din primul an de evoluţie, ceea ce este hotărâtor
pentru succesul terapeutic.
Specialităţi
înrudite
– Cum stă România în privinţa formării
medicilor reumatologi?
–
Din punctul de vedere al numărului de specialişti reumatologi, pot spune că
România de astăzi cunoaşte o creştere continuă. Îmi aduc aminte că, atunci când
am început să fiu interesat de această a doua specialitate, ca internist
desigur, majoritatea reumatologilor veneau din altă specialitate, mult mai
numeros reprezentată chiar şi astăzi în ţara noastră, balneofizioterapia şi
recuperarea medicală. Acolo, apreciez eu, sunt cam de cinci ori mai mulţi
specialişti decât reumatologii, aşa cum i-am definit mai devreme. Ceea ce nu
este rău, cu condiţia însă a respectării reciproce a curriculumului fiecărei
specialităţi. Explicaţia derivă din faptul că suntem o ţară cu un potenţial
balneoclimatic, unde balneofizioterapia şi recuperarea medicală au creat
locuri de muncă şi activează cu succes. Unii dintre aceştia au devenit
reumatologi după ce au urmat cursuri pregătitoare în specialitate. De mai mulţi
ani, poate 20, reumatologii sunt pregătiţi încă de la început ca atare. La
acest proces am contribuit personal între anii 1999 şi 2000, în calitate de
coordonator al unui proiect curricular european Erasmus, în parteneriat cu
specialişti din alte patru ţări.
Punţi de contact
– Este conectată reumatologia românească cu
ceea ce se petrece la nivel mondial?
–
Conectarea reumatologilor români la reumatologia mondială este un fenomen
îmbucurător, care s-a petrecut sub ochii noştri, s-ar putea spune, cu precădere
în ultimii 20 de ani. Pentru că deschiderea pe care ţara noastră a avut-o odată
cu schimbările politice produse şi prin aderarea la Comunitatea Europeană a
facilitat drumul reumatologilor români spre participarea la congrese, burse,
contracte de colaborare ştiinţifică, publicaţii de anvergură, astfel încât,
putem spune, aici progresul este categoric. Pentru exemplificare, în anii din
urmă, cu regularitate, reumatologi din Europa, SUA, Canada, dar nu numai, au
frecventat congresele noastre de reumatologie, la fel cum şi reumatologi din
România pe cele internaţionale, într-o proporţie absolut impresionantă. Îmi
aduc aminte, pentru că vârsta îmi permite să am o viziune oarecum dinamică
asupra lucrurilor, că, în urmă cu să zicem 25–30 de ani, puteai întâlni
doi-trei reumatologi români la un congres internaţional. Astăzi, nivelul de
participare la congrese internaţionale, fie la EULAR (Liga europeană contra
reumatismului) sau la ACR (Asociaţia reumatologilor americani) depăşeşte uneori
cu mult o sută. Este limpede că în acest context de discuţii, confruntare de
idei şi atitudini a născut un progres remarcabil. Informaţii concrete asupra
acestui subiect nu deţin decât din unitatea pe care o vreme am condus-o, însă ştiu,
inclusiv din perioada în care am fost preşedintele Societăţii Române de
Reumatologie, că sunt foarte multe centre sau unităţi de specialitate care au
avut privilegiul de a-şi trimite oamenii să înveţe în alte ţări. Unii s-au
întors, alţii nu au mai revenit, dar acest fapt reprezintă o punte de contact
care nu a rămas fără răsunet în pregătirea noastră.
– Se tot vorbeşte de plecarea medicilor români
în afara ţării. Credeţi că ar trebui determinaţi să rămână acasă sau, poate, ieşirea
în afara graniţelor vine în sprijinul dezvoltării lor profesionale?
–
Personal, nu cred că putem menţine medicii în ţară numai apelând la devoţiunea
sau patriotismul lor. Şi nici dacă i-am putea remunera corespunzător, ci
creându-le condiţii ca personalitatea lor să se dezvolte. Pentru că, atunci
când un medic simte fiorul progresului şi vede că nu-l poate realiza la el în ţară,
pleacă în altă parte. Majoritatea colegilor mei care au plecat, la vremea
potrivită, ca să zic aşa, sau cei de mai târziu au declarat aproape univoc că
nu au plecat să câştige mai bine, ci pentru a-şi putea face meseria pentru care
au simţit că au chemare şi aici în România nu şi-au putut satisface această
valenţă a personalităţii profesionale.
Internistul
poate ţine locul reumatologului
– Cum vedeţi viitorul reumatologiei româneşti?
– Am
credinţa că va fi o specialitate la fel de dinamică, aşa cum am încercat să o
descriu şi mai devreme. În România, avem cel puţin şase-şapte centre unde
reumatologia se practică la standarde mondiale şi nu văd niciun motiv pentru ca
acestea să nu genereze specialişti tot mai bine pregătiţi, chiar dacă nu dispun
de cea mai bună bază materială. Necazul însă este altul: în timp ce producem
reumatologi calificaţi, ca şi în alte specialităţi de altfel, aceştia tind să
se aglomereze în marile centre. Sunt judeţe unde nu există niciun reumatolog.
Intervine însă şi aici o funcţie a reglării: aşa cum am declarat la început, că
reumatologia este specialitate a medicinii interne, un internist poate ţine
oricând locul reumatologului. Cu o minimă – dar intensivă – pregătire în
specialitate sau rememorarea cunoştinţelor pe care oricum le avea, este destul
de lesne ca acesta să practice ca reumatolog. Fluxul este posibil, teoretic, în
dublu sens.
Proiect
de dezvoltare interdisciplinară
– În prezent, coordonaţi un proiect de formare
a unor competenţe profesionale. Despre ce este vorba?
–
Da, este vorba de un proiect european de dezvoltare a resurselor umane,
„Formare profesională pentru implementarea noilor tehnologii în sistemul de sănătate“,
care se adresează medicilor. Şi medicii reprezintă o resursă umană susceptibilă
de a se perfecţiona, inclusiv în afara cadrului instituţional oferit de Ministerul
Sănătăţii sau de alte organisme de reglementare. Am aplicat pentru acest
proiect în calitatea pe care o aveam în urmă cu doi ani, de preşedinte al
Societăţii Române de Reumatologie. Activitatea sa se desfăşoară sub egida SRR şi
cu efortul membrilor acestei organizaţii profesionale. Este vorba de un program
educaţional complex, care îşi propune să contribuie la apropierea dintre
ofertanţii de informaţii şi practicienii beneficiari, astfel încât fiecare să-şi
înţeleagă mai bine menirea şi, de ce nu, să-şi împrumute reciproc unele competenţe
pe parcursul itinerariului lor profesional. Această încercare, de a conduce
practica medicală spre aplicarea metodologiilor moderne, aplicate în unele unităţi,
ca urmare a unor demersuri personale sau instituţionale izolate, ar putea să câştige
o acoperire naţională în cadrul programului coerent de diseminare a cunoştinţelor.
Este evident că Societatea Română de Reumatologie, membră a Asociaţiei Medicale
Române, nu a avut niciodată veleitatea de a acoperi toată medicina. Dar, pentru
că bolile reumatologice reprezintă cea mai frecventă dintre patologiile cu care
se confruntă practicianul, iar ca frecvenţă ocupă primul loc în toate
statisticile mondiale, am considerat că interdisciplinaritatea pe care aceasta
o presupune o îndreptăţeşte să disemineze acele cunoştinţe moderne din medicină,
dar care sunt interesate şi alte specialităţi. Noi am identificat, la momentul
generării proiectului, zece astfel de specialităţi, pe care le vizăm în mod
direct şi care, într-un fel sau altul, se intersectează cu domeniul nostru de
preocupări.
– Mai concret?
– La
prima vedere este greu de înţeles de ce, de exemplu, între specialităţile pe
care le ţintim ar fi endocrinologia. Ei bine, pur şi simplu pentru faptul că
osteoporoza este o boală comună celor două specialităţi şi, în acest domeniu, aşa
cum arătam mai devreme, progresele, inclusiv cele tehnologice – că nu vorbim
doar despre osteodensitometrie aici, analiza fractală sau spectroscopia Raman
– sunt o realitate. De ce am inclus printre specialităţile-ţintă
gastroenterologia? Pentru că există o categorie de reumatisme inflamatorii, aşa-zisele
enteroartrite, care reprezintă un domeniu comun de acţiune, în care tratamentul
biologic, de exemplu, este „la el acasă“. De ce dermatologia? Pentru că artrita
psoriazică şi afecţiunile înrudite sunt preocupări, în etape diferite ale
dezvoltării bolii, pentru ambele specialităţi. Şi exemplele ar putea continua
pentru toate cele zece specialităţi pe care noi le-am declarat ca ţintă. Ar trebui
poate să definesc aici ceea ce echipa noastră a înţeles prin tehnologie. Noţiunea
nu acoperă numai mijloacele tehnice (de exemplu, aparatura), ci şi strategiile
de diagnostic sau de tratament. Şi astfel, proiectul câştigă o mai largă
acoperire. În momentul în care demersul a devenit viabil, în urmă cu doi ani,
organizarea activităţilor a presupus câte un simpozion de patru-cinci zile în
fiecare din cele opt regiuni de dezvoltare ale României. Cu fiecare dintre ele
ne vom atinge ţinta, pentru că avem medici suficienţi în cadrul celor zece
specialităţi pe care le-am vizat ca fiind de interes şi în care să putem oferi
expertiză.
– Sunt interesaţi medicii de proiect?
– Cu
siguranţă, da. În condiţiile în care fiecare simpozion a avut un grup-ţintă de
200 de medici, pentru instruirea căruia proiectul a acoperit total
cheltuielile, adesea cererile de înscriere au depăşit acest prag. Nu în ultimul
rând, aş vrea să vă spun că la sesiunile noastre de formare participă şi invitaţi
străini. Până în prezent, aceştia au provenit din Italia, Franţa, Belgia, Marea
Britanie şi Norvegia.
Educaţie medicală
continuă
–
Unul din punctele pe care ţin în mod deosebit să le scot în evidenţă este că
avem şi un program educaţional de e-learning,
care funcţionează după principii clar enunţate. Sunt postate până în acest
moment 15 lecţii şi vreau să vă spun că nu putem ţine pasul cu numărul mare de
medici care doresc să le frecventeze. Vă dau un exemplu: la ultima lecţie pe
care am postat-o pe platforma de e-learning,
a trebuit să limităm înscrierile, pentru că lecţiile acestea nu sunt oferite la
întâmplare, sunt tutoriale; cel care intră pe platformă este îndrumat pas cu
pas de un tutor, un coleg, de regulă din acelaşi loc din care este şi autorul
lecţiei, care urmăreşte progresul candidatului, pe baza unor teste periodice.
Sunt nişte constrângeri, totuşi, din acest punct de vedere. Avantajul este însă
că peste un an, la încheierea proiectului, aceste lecţii vor fi oferite la
liber. Mai trebuie ştiut că fiecare lecţie din programul de e-learning are în medie trei etape;
trecerea la etapa următoare este condiţionată de un test cu două încercări
posibile. Evaluarea finală este cea certificativă, adică pe baza acesteia se obţin
creditele şi diploma.
HORAŢIU
D. BOLOŞIU
este profesor consultant la Clinica reumatologică a Universităţii de Medicină şi
Farmacie „Iuliu Haţieganu“ Cluj-Napoca, conducător de doctorat, preşedinte de
onoare şi fost preşedinte al Societăţii Române de Reumatologie (SRR), manager
al proiectului european POSDRU 55648 „Formare profesională pentru implementarea
noilor tehnologii în sistemul de sănătate“.În cei peste 50 de ani de activitate
profesională, didactică şi ştiinţifică, a contribuit la progresul medicinii
interne, reumatologiei, patologiei osoase endocrino-metabolice şi pedagogiei
medicale din România. A coordonat mai multe proiecte naţionale şi internaţionale
şi, în calitatea sa de preşedinte SRR, între anii 2002 şi 2011, a reprezentat
reumatologii români în mai multe comitete permanente ale EULAR (educaţie,
cercetare şi recomandări), precum şi boardul european de reumatologie al UEMS.
A fost, timp de şapte ani, redactorul şef al
Revistei Române de Reumatologie (interval în care publicaţia a obţinut cotaţia
CNCSIS B+) şi este membru în comitetul de redacţie al multor publicaţii ştiinţifice
din ţară şi din străinătate. Activează ca expert CNCS şi al Agenţiei Europene a
Medicamentului (EMA).
A înfiinţat Fundaţia Română de
Osteoartrologie OsArt, membră a Fundaţiei
Internaţionale pentru Osteoporoză (IOF), şi Centrul de Osteoporoză, prin care a
organizat cursuri internaţionale şi reuniuni ştiinţifice dedicate osteoporozei.
Activitatea sa publicistică numără 24 de
volume de carte medicală (unul premiat de Academia Română) şi 180 de lucrări ştiinţifice
publicate în ţară şi străinătate.
