În
ultimul deceniu, bolile netransmisibile (non-communicable
diseases, NCDs) au urcat constant pe agendele celor care articulează
politicile de sănătate la nivel naţional şi transnaţional. Studiul Global
Burden of Disease 2013 a arătat că aceste afecţiuni sunt responsabile de mai
mult de jumătate din povara globală a dizabilităţii şi mortalităţii, exprimată în Disability-Adjusted Life Years
(DALYs). Spaţiul media, inclusiv cel din România, abundă în ştiri şi campanii
despre obezitate, stil de viaţă sănătos, prevenţie, activitate fizică şi altele
asemenea. Toate acestea sunt, fără doar şi poate, eforturi necesare. Până
una-alta, parcă nu prea se vede. Nicio ştire de pe niciun meridian nu pare să
menţioneze scăderea prevalenţei supraponderalităţii sau a diabetului. Se face
suficient? Şi, pentru a se face suficient, se cunoaşte suficient despre povara
acestor afecţiuni?
Câteva
puncte de discuţie necesită mai multă atenţie decât au primit până în prezent.
În primul rând, expunerea prelungită în media a temei a construit mituri. Cel
conform căruia aceste afecţiuni sunt mai degrabă boli ale bogaţilor nu mai ţine
demult. Dimpotrivă, cei săraci, indiferent de nivelul de dezvoltare a ţării în
care trăiesc, sunt mai expuşi decât cei bogaţi şi au puţine oportunităţi de a părăsi
cercul vicios sărăcie–stigmă–acces limitat la servicii de sănătate–boală–inactivitate–sărăcie.
În plus, adesea ne referim la aceste boli ca fiind cauzate de un stil de viaţă
nesănătos, în consecinţă putând fi corectate prin ajustări corespunzătoare.
Stilul de viaţă contează, cu siguranţă, însă mediul de viaţă precede stilului,
deoarece mediul generează alegerile aflate la dispoziţia ocupanţilor săi, iar
stilul implică, până la urmă, alegeri.
Presupunerea
că factorii de risc au influenţe comparabile în segmente diferite ale populaţiei
nu ţine. Nu toată lumea trebuie urcată pe bicicletă sau aruncată în săli de
fitness de două ori pe săptămână, alţii au probleme mai importante. Când locuieşti
într-o casă izolată termic, cu grădină, într-un cartier cu linişte şi verdeaţă,
două ture de parc în fiecare zi îţi pot sălta semnificativ speranţa de viaţă.
Atunci când te poţi încălzi doar, să spunem, la foc cu lemne sau improvizat
(poluarea domestică este principalul factor de risc pentru afecţiuni
respiratorii cronice în ţările cele mai sărace), trăieşti într-o suburbie
poluată sau cultura medicală şi expunerea la informaţii medicale sunt aşa cum
sunt, nu va mai apuca nimeni să vadă efectul nici măcar a zece ture de parc.
Cele mai multe anchete epidemiologice în domeniu au fost desfăşurate în ţările
dezvoltate, cu precădere în populaţii cu o situaţie financiară bună, de unde şi
curentul puternic axat pe măsuri ce ţin de stilul de viaţă. Mult mai puţin se ştie
despre cum operează factorii de risc în ţările în curs de dezvoltare, cu atât
mai puţin în rândul celor săraci. Săraci care înseamnă, pentru cine a uitat, un
miliard de oameni la nivelul întregii planete, conform estimării din 2011 a Băncii
Mondiale. Eradicarea sărăciei este primul obiectiv pe agenda globală de
dezvoltare a Naţiunilor Unite în orizontul post-2015, cu o notă în plus pentru
ameliorarea dezechilibrelor economice dintre şi în interiorul ţărilor. Problema
priveşte România în mod direct, şi nu la nivel colocvial. Platforma europeană împotriva
sărăciei, lansată în 2010, este strategia Comisiei Europene de a scoate 20 de
milioane de europeni din sărăcie până în 2020.
În
al doilea rând, un număr limitat de NCDs beneficiază, de departe, de cea mai
mare acoperire mediatică: bolile cardiovasculare, diabetul, cancerul şi afecţiunile
respiratorii. Către acestea sunt dirijate şi majoritatea resurselor aferente
programelor de sănătate naţionale şi independente, tot ele sunt cel mai adesea
incluse în strategii, inclusiv în strategia „25x25“ (reducerea cu 25% până în
2025 a mortalităţii asociate bolilor netransmisibile), lansată de Organizaţia
Mondială a Sănătăţii în 2012. Este unul dintre motivele pentru care sunt
denumite informal „The Big Four“ în comunitatea de sănătate publică. Şi există
argumente pentru atenţia pe care o primesc, unul dintre ele fiind acela că
aproximativ 87% din decesele cauzate de NCDs sunt cauzate de aceste patru
categorii de afecţiuni. Dar decesele sunt una şi dizabilitatea, care include
anii de viaţă în care boala este „dusă în spate“, e cu totul altceva. Atunci când
ne uităm la povara totală exprimată în DALYs, „The Big Four“ sunt responsabile
pentru puţin peste 50% din întreaga povară a NCDs. Şi atunci, care afecţiuni
populează restul de 50%? Dacă am reprezenta grafic distribuţia în rândul populaţiei
a tuturor acestor afecţiuni, rezultatul ar fi o curbă cu un vârf pronunţat în
dreptul celor patru de mai sus, care coboară brusc şi trenează lung şi lin de-a
lungul multor altor boli precum cele care ţin de sănătatea mintală, afecţiunile
neurologice, musculoscheletale, cele congenitale şi afecţiunile dentare. Această
coadă lungă a curbei nu a atras încă şi nici nu va atrage prea curând atenţia
decidenţilor politici pentru că este eterogenă, puţin impresionantă şi dificil
de conceptualizat. Totuşi, această zonă ascunde jumătate din povara fenomenului
şi a o ignora are nevoie de la fel de multă justificare pe cât are concentrarea
eforturilor pe „The Big Four“.
Unul
dintre motivele pentru care bolile netransmisibile primesc mai puţină atenţie în
politici publice decât în media este că o serie de studii relevante fie nu au
fost desfăşurate, fie şi-au făcut loc lent sau încă nu şi-au făcut loc la
nivelul la care se iau deciziile. Până la urmă, orice rezultat poate fi
contestat. În 2003, OMS a formulat recomandarea ca aportul energetic provenit
din zaharurile libere în alimente să reprezinte cel mult 10% din aportul
caloric total pentru a reduce riscul obezităţii şi al apariţiei cariilor
dentare. Decizia a fost contestată puternic de industria alimentară, care a susţinut
că dovezile justificatoare erau insuficiente şi neconvingătoare; într-o anumită
măsură, aşa şi era. Între timp, OMS a introdus (abia?) începând cu 2007 o
metodologie mult mai orientată pe dovezi în elaborarea recomandărilor sale, cu
o componentă de evaluare a tăriei dovezilor (GRADE – Grading of Recommendations
Assessment, Development and Evaluation). Pe de altă parte, rezultatele mai
multor studii de profil au devenit disponibile. Reevaluarea recomandării din
2003, finalizată în 2014 şi informată de două revizii sistematice ale
literaturii de specialitate, a găsit susţinere puternică pentru pragul iniţial
de 10%. Dacă a fost o întâmplare sau o decizie vizionară aproape că nici nu mai
contează acum.
Trecând
la perspectiva de ansamblu, o strategie globală precum „25x25“ este deja o mare
victorie, însă rămâne realitatea că cele nouă ţinte naţionale formulate de
strategie rămân voluntare şi demersul rămâne integrat numai aproximativ cu
demersuri de anvergură comparabilă. De exemplu, dintre cele cinci obiective
specifice propuse de comisia la nivel înalt a Naţiunilor Unite privind agenda
globală post-2015 în domeniul sănătăţii, bolile netransmisibile sunt menţionate
marginal în ultimul obiectiv, care ia forma „reducerea poverii asociate cu
HIV/SIDA, tuberculoză, malarie, bolile tropicale neglijate şi bolile
netransmisibile prioritare“.
Strategia de sănătate a Uniunii Europene menţionează, la rândul său, numai
marginal bolile cronice, şi asta în contextul susţinerii articulării unor
sisteme de sănătate naţionale dinamice şi viabile financiar. Celelalte două
obiective majore ale strategiei se referă la îmbătrânire, cu accent pe stilul
de viaţă şi pe capacitatea de răspuns la ameninţări urgente transnaţionale,
precum epidemia de Ebola. Rămâne încă neclar care informaţii sau motivaţii
anume lipsesc încă de pe masa celor care formulează aceste politici pentru a
lua mai mult în seamă fenomenul NCD şi pentru a reduce necunoscutul care se întinde
cu mult dincolo de fructe proaspete şi transpiraţie periodică. Dacă va fi un
dezastru, aşa cum deja clamează unii, va fi cel mai anticipat dezastru de sănătate
publică cu care ne vom fi confruntat până acum.
