Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă

Noutăţi în cercetare

Viața Medicală
Dr. A. M. vineri, 5 septembrie 2014

Statistici nepatriotice

 

     Patriotismul politicienilor nu ar trebui măsurat în decibelii proclamaţiilor publice, în timpii de antenă sau în procentele de popularitate. Există însă câteva măsuri poate mai corecte: bunăstarea generală, starea de sănătate, calitatea vieţii, perspectivele de viitor. Despre bunăstarea generală nu are sens să mai aducem vorba, răsucind cuţitul în rană, dar măcar bunăstarea politicienilor români este certă. În ce priveşte sănătatea însă, trebuie să fim conştienţi unde suntem, cum progresăm, cum ne situăm între ţările cu care ne comparăm. Şi mai trebuie să ne gândim şi unde am fi putut ajunge. Dacă am fi avut politicieni competenţi şi... patrioţi.
     Aceasta este ideea de ansamblu care se desprinde din cel mai recent studiu1 epidemiologic privind bolile cardiovasculare (BCV) în Europa, publicat marţi (19 august) în revista-fanion a Societăţii Europene de Cardiologie, European Heart Journal. Trebuie spus din start că România are rate mari ale mortalităţii prin BCV şi boală coronariană ischemică (BCI), iar tendinţa evolutivă este modest pozitivă (scădere uşoară). Astfel, în 2010, mortalitatea prin BCV era de 647,3 la 100.000 pentru bărbaţi şi de 453,9 pentru femei. Pentru comparaţie, mortalitatea bărbaţilor prin BCV a fost, în acelaşi an, de 197,5 în Belgia, 149,6 în Franţa, 325,1 în Georgia, 196,4 în Italia, 551,8 în Slovacia, 626,9 în Macedonia. E drept, România a înregistrat valori mai scăzute decât Kazahstan (809,8), Kirghizstan (841,8), Lituania (667,0) sau Rusia (915,1). Mortalitatea prin BCI (inclusă în mortalitatea BCV) a fost, în România anului 2010, de 238,3 la 100.000 pentru bărbaţi şi de 146,3 pentru femei. Tendinţa evolutivă a fost de scădere uşoară (la ambele categorii, de 16% pentru bărbaţi şi de 22% pentru femei, într-un deceniu); în aceeaşi perioadă, Franţa a înregistrat peste 30%, Georgia peste 60%, iar Marea Britanie peste 40%. Ce înseamnă asta? În linii mari, că programele de prevenţie sunt puţin eficiente la noi, că este nevoie de intervenţii ample şi bine ţintite în populaţia generală şi că tratamentul optim trebuie administrat cât mai multor pacienţi.
     Studiul citat face şi o comparaţie interesantă, între ţări, pe grupe de vârstă, alegând ca etalon francezii cu vârsta de 75–79 de ani. Începând cu intervalul 60–65 de ani, bărbaţii români au o mortalitate prin BCV mai mare decât cei francezi de 75–79 de ani, iar la femei, mortalitatea prin BCV este mai mare în România începând cu grupul 65–70 de ani, comparativ cu grupul 75–79 de ani din Franţa.
     Dincolo de duşul rece care ni se administrează ori de câte ori se publică statistici din sănătate relevante la nivel european, trebuie ca decidenţii români să înţeleagă că una din cele mai la îndemână metode pentru a scădea pe termen lung povara economică a cheltuielilor pentru sănătate o constituie introdu­cerea unor programe de educaţie pentru sănătate pentru copii şi adolescenţi, dublată de implementarea unor programe de prevenţie secundară pentru grupurile cu risc major de dezvoltarea a unor forme clinice de boală şi cu risc ridicat de mortalitate prematură.
     Datele europene arată că este în continuare nevoie de alocarea unor resurse importante pentru a preveni mortalitatea prin boli cardiovasculare: nu mai puţin de 42% din bărbaţii şi 51% din femeile Europei au murit (în cel mai recent an pentru care au fost disponibile date) prin boli cardiovasculare (aproxi­mativ 20% din mortalitatea totală este prin BCI, iar peste 10% prin accidente vasculare cerebrale).

 

Cancer cu nervi

 

     Studiile care încearcă să explice rolul şi implicarea inervaţiei în evoluţia tumorilor maligne sunt de dată recentă. Anul trecut, un studiu din Science demonstra că tumorile prostatice sunt infiltrate de nervi vegetativi, care contribuie la dezvoltarea şi diseminarea cancerului. Miercurea aceasta (20 august), un studiu2 publicat în Science Translational Medicine vine cu noi date, care nu doar sprijină ipoteza implicării inervaţiei vegetative în dezvoltarea cancerului (de această dată gastric), dar chiar sugerează o posibilă intervenţie terapeutică. Autorii au plecat de la observaţia că 80% din carcinoamele gastrice se produc pe mica curbură a stomacului şi nu pe marea curbură. În mod similar, la un şoarece modificat genetic pentru a dezvolta cancer gastric spontan, o proporţie similară de tumori gastrice a fost localizată pe curbura mică. Analiza topografică a fibrelor nervului vag a arătat o densitate neuronală crescută şi prezenţa unor ganglioni mai mari la nivelul micii curburi, în comparaţie cu marea curbură.
     Bănuielile cercetătorilor au fost apoi confirmate pe trei modele murine, la care denervarea chirurgicală sau farmacologică a stomacului (prin vagotomie tronculară uni- sau bilaterală, respectiv prin injectarea locală de toxină botulinică A) a avut ca efect scăderea incidenţei şi progresiei tumorale strict în zona denervată (fig. 1). Mai mult, un efect neaşteptat al denervării gastrice a constat în obţinerea unui răspuns crescut la terapia cu chimioterapice sistemice, ducând la prelungirea supravieţuirii.
     În articolul amintit, autorii descriu şi mecanismul prin care inervaţia vagală este implicată în tumorigeneză, responsabilitatea fiind atribuită receptorilor muscarinici M3, care mediază semnalizarea pe calea Wnt (im­­plicată în oncogeneză în cancerul de sân, cel de prostată, glio­blastom etc.)

 

Claritromicina şi mortalitatea cardiacă

 

    Un studiu3 danez publicat marţi (19 august) în The BMJ aduce date despre o asociere de care medicii prescriptori vor trebui să ţină seama atunci când prescriu antibiotice: aceea cu riscul de moarte de cauză cardiacă. Mai exact, au fost urmăriţi timp de 11 ani adulţii danezi cu vârste de 40–74 de ani, care au urmat o cură de şapte zile cu claritromicină (160.297 de cure), roxitromicină (588.988) sau penicilină V (4.355.309). Interesant, dintre cele două macrolide, doar claritromicina s-a asociat cu un risc semnificativ mai mare de moarte cardiacă (luând ca etalon riscul morţii de cauză cardiacă al penicilinei V), surplusul de mortalitate fiind de 37 de cazuri la un milion de cure.

 

Celulele care agravează gripa

 

    Journal of Experimental Medicine publică săptămâna aceasta un studiu4 care aruncă o lumină nouă asupra mecanismelor fiziopatologice din infecţia cu virusul gripal A. Astfel, se pare că răspunsul proinflamator şi imun pronunţat, care poate persista şi după clearance-ul total al virusului, ar fi cauzat de o anumită populaţie de celule de la nivelul plămânului – celulele exocrine bronşiolare, cunoscute până anul trecut sub numele de celule Clara (după anatomistul austriac care le-a descoperit şi la al cărui nume s-a renunţat din cauza legăturilor sale cu regimul nazist), implicate şi în producerea unor compo­nente ale surfactantului. Astfel, celulele respective sunt infectate de virusul gripal A şi, în cazul în care supravieţuiesc infecţiei, declanşează un răspuns puternic proinflamator.
     Rezultatele sunt importante, deoarece una dintre caracteristicile gravităţii infecţiei gripale este tocmai răspunsul imun necontrolat, care duce la detresă respiratorie. Studiul amintit demonstrează însă că distrugerea selectivă a celulelor care au supravieţuit infecţiei are ca efect o reducere a leziunilor tisulare pulmonare asociate infecţiei cu virusul gripal A (fig. 2).
 
 
 
 
 

Medicina bazată pe ştiinţă vs. terapiile magice

 

    David H. Gorski, profesor de chirurgie oncologică la Wayne State University (Detroit), şi Steven P. Novella, profesor asistent de neurologie clinică la Yale University, au publicat miercuri (20 august), în Trends in Molecular Medicine (revistă din grupul Cell), ceea ce ar putea fi numit manifestul medicinii bazate pe ştiinţă, ca o evoluţie firească a medicinii bazate pe dovezi. Cei doi sunt cunoscuţi pentru poziţiile sceptice faţă de diversele terapii complementare şi alternative, considerând că nu ar trebui să existe un dublu standard, în care ştiinţei medicale să-i fie opusă „magia“ medicală, în absenţa dovezilor ştiinţifice. Ei sunt, de altfel, şi fondatorii Societăţii pentru medicina bazată pe ştiinţă.
     Articolul5 la care ne referim se concentrează asupra unui fenomen accentuat în ultimele două decenii: efectuarea unor studii clinice randomizate pentru a cerceta medicina alternativă, complementară sau integrativă. Aceste metode, argumentează autorii, sunt fie bazate pe o probabilitate infinitezimală de succes, dacă nu chiar încalcă flagrant legile fizicii şi chimiei. Astfel, logica elementară ar trebui să împiedice credinţa că homeopatia, cu soluţii a căror diluţie este mult peste numărul lui Avogadro (şi deci şansa ca vreo moleculă din substanţa iniţială să mai fie prezentă în diluţia finală este infinitezimală), poate pune la dispoziţie un remediu eficient. Aceeaşi logică ar trebui să judece ca inutilă şi deloc etică administrarea unor astfel de „tratamente“ în studii clinice. Similar, medicina „energetică“ (reiki), care ar presupune direcţionarea energiei tămăduitoare prin atingerea pacientului, are zero şanse de a fi mai eficientă decât placebo, mai ales că nu există dovezile existenţei unei asemenea energii şi nicicum că oamenii ar putea să o manipuleze. Cu toate acestea, sunt spitale în SUA care au programe de reiki şi care au realizat studii clinice cu această procedură. Aici este, de fapt, problema, în opinia autorilor: numeroase stu­dii clinice (înregistrate pe portalul american ClinicalTrials.gov) vizează diverse modalităţi cu presupuse valenţe terapeutice, precum reiki, atingerea terapeutică, homeopatia, reflexologia, terapia craniosacrală, acupunctura ş.a., în absenţa oricărei plauzibilităţi rezo­nabile a obţinerii unor rezultate.
     De partea cealaltă, medicina bazată pe dovezi pleacă de la premisa că un tratament nu poate ajunge să fie cercetat într-un studiu clinic în absenţa unor dovezi preclinice suficiente, care să justifice efortul, cheltuiala şi timpul necesare pentru a realiza un studiu clinic, fără a mai aminti de implicarea subiecţilor umani. În medicina bazată pe dovezi, există un fir logic, care duce de la cercetarea fundamentală la studii in vitro, apoi la studii in vivo, cu modele animale, urmate în cele din urmă de studii clinice. Plauzibilitatea biologică a unei terapii experimentale este atât de importantă, încât ea este expres prevăzută6 în Decla­raţia de la Helsinki (1964) a Asociaţiei Medicale Mondiale: „Cercetarea medicală pe subiecţi umani trebuie să se confor­meze principiilor ştiinţifice general acceptate, să se bazeze pe cunoaşterea amănunţită a literaturii de specialitate, a altor surse relevante de informaţie, a experimentelor de laborator adecvate şi, după caz, a experimentelor pe animale“. Plauzibil biologic nu înseamnă că trebuie cunoscut mecanismul exact, precizează autorii. Însă a statua că diluţia poate face un remediu homeo­patic mai puternic sau că apa poate reţine memoria substanţelor cu care intră în contact violează mai multe principii ale fizicii. Astfel, cred autorii, terapii precum homeopatia ar trebui date la o parte ca ineficiente doar pe baza principiilor ştiinţifice.
     Studiile clinice ale diverselor metode alternative sau complementare continuă însă, motivaţia principală fiind popularitatea lor. Acesta nu este însă un argument, cred cei doi universitari americani, pentru a expune subiecţi umani la pseudoştiinţă. Studiile clinice respective degradează baza ştiinţifică a medicinii, testând metode terapeutice cu o bază din perioada medicinii preştiinţifice, în vreme ce oamenii de ştiinţă se înşală singuri crezând că studiile negative ar putea duce la abandonarea terapiilor alternative, complementare şi integrative care nu sunt cu nimic mai bune decât placebo.
     În fine, nu doar rezultatele negative sau chiar nocive directe ale studiilor clinice cu terapii alternative (exemplificate de autori cu studiul TACT – Trial to Assess Chelation Therapy, care a costat 30 de milioane de dolari), ci însăşi dificultatea de a justifica risipa banilor, într-o vreme în care nu sunt fonduri sufi­ciente pentru cercetare, îi face pe cei doi autori să afirme că toate studiile clinice ar trebui să se bazeze pe observaţii precli­nice ştiinţific valide şi pe biomarkeri care să ghideze selecţia şi urmărirea pacienţilor. În absenţa acestor precondiţii, studiile clinice care vizează metode terapeutice alternative, com­plementare sau alternative nu pot fi justificate ştiinţific şi etic.
1. Nichols M et al. Cardiovascular disease in Europe 2014: epidemiological update. Eur Heart J. 2014 Aug 19

2. Zhao CM et al. Denervation suppresses gastric tumorigenesis. Sci Transl Med. 2014 Aug 20;6(250):250ra115

3. Svanström H et al. Use of clarithromycin and roxithromycin and risk of cardiac death: cohort study. BMJ. 2014 Aug 19;349:g4930

4. Heaton NS et al. Long-term survival of influenza virus infected club cells drives immunopathology. J Exp Med. 2014 Aug 18

5. Gorski DH, Novella SP. Clinical trials of integrative medicine: testing whether magic works. Trends Mol Med. 2014 Aug 20

6. World Medical Association Declaration of Helsinki: ethical principles for medical research involving human subjects. JAMA. 2013 Nov 27;310(20):2191-4


Abonament VM 600x600-01 v3b

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Până la 31 ianuarie 2021, ai reducere la prețul abonamentului pe 12 luni și ceva în plus:
  • Tipărit + digital – 160 de lei
  • Digital – 103 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.