Situaţia în ceea ce privește consumul de medicamente a devenit critică la mijlocul secolului trecut. În Statele Unite se înregistraseră în 1961 circa 850.000 de intoxicaţii medicamentoase prin supradozare, cu 882 de decese. Majoritatea fuseseră cauzate de barbiturice.

        Situaţia era asemănătoare și în Europa. De exemplu, în Franţa erau aproape 100.000 de intoxicaţi cu medicamente, cu 178 de decese, majoritatea tot cu barbiturice. În prezent, situaţia este cvasiepidemică în fiecare ţară dezvoltată şi aproape de pandemie nedeclarată la nivel mondial.

Totul depinde de doză

Toate medicamentele sunt sau ar trebui să fie testate în prealabil pentru eficienţă şi toxicitate, în etape succesive: fizico-chimic şi biologic în laborator (in vitro şi, mai nou, in silico), apoi preclinic (in vivo pe animale de laborator, inclusiv pe mamifere) şi clinic (pe oameni sănătoşi şi apoi pe bolnavi).

Amintesc că toate substanţele active farmacologic pot fi toxice, conform principiului „Orice medicament poate fi otravă şi orice otravă poate fi medicament, totul depinde de doză”. De exemplu, medicamentul botox injectabil conţine o cantitate infimă de toxină botulinică, cea mai toxică substanţă cunoscută.

Este evident că în majoritatea cazurilor, medicamentele candidate care nu corespund criteriilor ştiinţifice stabilite oficial nu primesc „autorizaţia de punere pe piaţă”. În prezent se cere nu numai lipsa toxicităţii, ci şi inocuitatea, adică să nu cauzeze efecte nedorite de niciun fel. Dar unele medicamente, care au trecut prin toate testele cerute, se dovedesc nocive uneori, chiar şi după mulţi ani de utilizare în practica terapeutică. Multe produse „clasice”, bune şi ieftine, cu care s-au tratat părinţii şi bunicii noştri, au devenit desuete ori au dispărut din farmacii din motive întemeiate.

Preparate proscrise

Prezentăm în continuare câteva exemple de astfel de medicamente care nu mai sunt la modă şi nu se mai folosesc. Astfel, în 1979, francezii şi japonezii semnalează că medicamentul Cliochinol (Ciba-Geigy) şi toate preparatele care îl conţin (utilizate contra diareii cu etiologie infecţioasă), dacă este administrat în doze mari sau mult timp, cauzează „neuropatia neuro-optică subacută”. Aceasta se manifestă prin orbire şi paralizia membrelor inferioare. Aşa că medicamentul a fost interzis după 45 de ani de utilizare extinsă la nivel mondial.

Ca urmare, a fost lansat termenul de „boală terapeutică”, adică o formă de boală iatrogenă (cauzată de medic) sau mai bine zis „afecţiune farmacogenă”. Deja din 1972, la Zilele medicale de la Poitiers (Franţa), se stabilise că „bolile medicamentoase” reprezentau 15% din totalul tuturor bolilor, fiind pe primul loc în practica medicală, dar nu şi în statistici. Aici erau incluse, de exemplu, hemoragiile digestive cauzate de excesul de aspirină.

Trebuie amintit că acidul acetilsalicilic a fost prima substanţă farmaceutică naturală (din coajă de salcie) care a fost copiată artificial prin sinteză chimică şi a fost condiţionată ca Aspirin Bayer, la sfârşitul secolului al XIX-lea. A rămas cea mai fabricată şi cea mai folosită substanţă farmaceutică, un antiinflamator nesteroidian (AINS) – poate cel mai bun. Însă acum îi cunoaştem efectele multiple, dar şi efectele nedorite. Aşa că o întrebuinţăm mai mult, dar mai prudent.

Piramidonul (aminofenazona, aminopirina) este un alt medicament AINS care a fost utilizat pe scară largă contra durerii şi febrei. A fost folosit împreună cu aspirina, inclusiv pentru tratamentul virozelor respiratorii. În doze mari, el devine toxic şi are tropism nociv asupra leucocitelor, de care este nevoie tocmai în infecţii. În prezent este puţin folosit, iar în unele ţări este interzis.

Fenacetina este un AINS promedicament al paracetamolului, care a fost folosit cu succes de reumatici. Însă după tratamente cronice, el afectează rinichii (nefrotoxic) şi este înlocuit practic de paracetamol din cauza efectelor nedorite. Dar și acesta cauzează intoxicaţii, uneori mortale, în caz de supradozare.

Cloramfenicolul este un antibiotic bacteriostatic cu spectru foarte larg, dar care în doze mari afectează măduva roşie hematogenă, cauzând leucopenie şi uneori anemie letală. După introducerea antibioterapiei (ABT), pneumoniile bacteriene nu mai erau considerate boli mortale. Amintim aici că prof. I. Cantacuzino a murit de pneumonie bacteriană cu puţin timp înainte de era antibioticelor.

Mult utilizat la început, cloramfenicolul a cauzat uneori insuccese terapeutice. El afecta măduva hematogenă cu leucopenie exact când apărarea imunitară avea cea mai mare nevoie de leucocite. Unii pacienţi mureau de pneumonie, deşi erau trataţi cu cloramfenicol, iar bacteria era sensibilă la el. Așadar, nu mai este folosit pentru uz sistemic, ci doar local. Însă este utilizat foarte mult şi fără restricţii în medicina veterinară şi în zootehnie.

Perfecţiunea nu există

Se poate observa că şi în cazul unor „medicamente-minune” pot să apară probleme grave, pe care testele, oricât de riguroase ar fi, nu le pot depista. Numai prin „proba timpului”, adică practica terapeutică extinsă în spaţiu şi timp, le putem detecta.

Niciun medicament nu este perfect, aşa că nu este cazul să fie obligatorie folosirea unuia în locul altuia, prin ordin, chiar şi atunci când este în beneficiul sistemului de asigurări de sănătate. Dacă are „autorizaţie de punere pe piaţă”, înseamnă că se poate folosi legal.

Medicul, în funcţie de cunoştinţele sale, de experienţă, de pacientul pe care îl tratează, trebuie să îşi păstreze independenţa profesională pentru a folosi terapia personalizat. Dacă este cazul, chiar şi „off label” (în alt scop terapeutic). Exemple celebre sunt metronidazolul, sildenafilul, levamisolul, aspirina, hidroxiclorochina, ivermectina și multe altele.

În domeniul farmaceutic intervine, ca în oricare altul, şi uzura psihologică, cea care duce la mode terapeutice, mai mult sau mai puţin justificate, precum şi la abandonarea acestor mode. În general, se consideră că „durata de viaţă a unui medicament” este în prezent de circa 15 ani, faţă de remediile vechi, empirice, care erau recomandate de secole sau milenii. Ca să nu mai vorbim despre moda antibioticelor, pe care unii pacienţi le consideră un fel de „panaceu” şi le solicită imperativ medicului sau farmacistului, cu urmările pe care le știm cu toţii.

Succes terapeutic în anii ’70 

Pe la începutul anilor ’70 am primit la cabinetul medical (cu staționar) medicamente scoase definitiv de la stoc, pentru a fi utilizate gratuit la uz curent: câte o cutie cu 1.000 de bucăţi cu Chinina dg (interzisă demult din cauza toxicităţii celulare), Aspirină cp şi Piramidon cp. Cum tocmai debuta o epidemie de viroze respiratorii despre care se spunea că ar fi gripă, am tratat toţi pacienţii cu toate trei administrate după fiecare din mesele principale. Rezultatul a fost excelent, însă cineva a reclamat că tratăm pacienții ca în secolul trecut (apăruseră deja noile AINS).

Cred că la succesul terapeutic a contribuit nu numai asocierea celor trei medicamente (pe atunci desuete, în prezent unele chiar interzise), ci şi faptul că diagnosticul şi tratamentul se făceau chiar din ziua în care apăreau simptomele. Imensa cantitate de chinină s-a epuizat foarte repede, deşi nu aveam cazuri de malarie: farmacistele le cereau pentru „ovule dezinfectante”, iar colegii de serviciu le foloseau pentru soţiile „răcite”. Era cunoscut efectul anticoncepţional şi abortiv al chininei, pe care o asociau cu ulei de ricin, un alt toxic, obținând un amestec periculos. De, vremuri grele...

Concluzii 

Astăzi avem criterii ştiinţifice pentru a evalua eficacitatea şi inocuitatea unui medicament nou, precum şi farmacovigilenţa pentru cele vechi sau noi, care alertează în privinţa efectelor adverse. Se pot vedea destule exemple ilustrative dacă privim critic în jurul nostru. Farmacopeile sunt ca un organism viu, care în timp câștigă ce este nou și bun, dar pierd ce este vechi și ineficient sau periculos.