Medicii
din toată lumea cunosc fenomenul. E vorba de efectele negative ale orarului de
lucru prelungit (exagerat) asupra modului în care personalul medical îşi poate
duce la bun sfârşit activitatea de îngrijire a pacientului. În ultimele
decenii, diverşi cercetători, mai ales cei de pe continentul nord-american, au încercat
să cuantifice acest efect nefast al programului de lucru al medicului de
spital, dar rezultatele sunt contradictorii, mai ales în ceea ce priveşte
efectul oboselii medicului asupra rezultatului tratamentului pe care îl oferă
pacientului său. De exemplu, un studiu publicat de Yaghoubian, în 2010, în Journal of Surgical Education, arată
rezultate similare ale tratamentului la pacienţii chirurgicali operaţi de
medici suferind de lipsă de somn faţă de cei operaţi de chirurgi perfect odihniţi.
În acelaşi timp, toate studiile efectuate în acest domeniu indică în
unanimitate influenţa negativă a privării de somn asupra personalului medical.
Anumite
cercetări indică o asociaţie clară între durata somnului nocturn şi riscul
mortalităţii în rândul populaţiei generale. Indivizii care dorm mai puţin de şapte
ore pe noapte au un risc medical mai mare pe termen lung. Acest risc suplimentar
înregistrat în cazul persoanelor private de somn se traduce secundar într-un
procent semnificativ mai ridicat de cazuri de diabet zaharat, hipertensiune
arterială, obezitate, ateroscleroză, dislipidemie şi ischemie coronariană.
De
aceea, studiul publicat de un grup de cercetători de la Universitatea Ben
Gurion din Beer Şeva (Pikovsky O, Oron M, Shiyovich A, Perry ZH, Nesher L. The
impact of sleep deprivation on sleepiness, risk factors and professional
performance in medical residents. Isr Med Assoc J. 2013 Dec; 15:739-44), la
care se asociază editorialul semnat de Gili Givaty de la Centrul Medical Sheba,
Tel Haşomer (Givaty G. Sleep deprivation among medical residents: different
perspectives. Isr Med Assoc J. 2013 Dec; 15:768-9), trebuie privit cu
seriozitatea necesară.
În
ciuda numărului relativ mic de „cazuri“ incluse în acest studiu, el indică
modificări importante ale stării de sănătate a rezidenţilor privaţi de somn,
dar şi o influenţă nefastă asupra capacităţii medicului de a îngriji pacientul
aflat în responsabilitatea sa.
Rezidenţi şi studenţi
la medicină
Studiul
analizează două grupe, fiecare cuprinzând 35 de „subiecţi“: rezidenţi în
spital, care efectuează cel puţin şase gărzi pe lună, şi studenţi la medicină
(anii V sau VI), al căror program nu include obligativitatea gărzilor.
Un
amănunt care trebuie amintit de la bun început: legislaţia israeliană obligă şeful
de secţie la eliberarea medicului care a efectuat o gardă de noapte (24 de ore în
total) după maximum două ore de la terminarea gărzii (adică nu mai târziu de
ora 10 dimineaţa). Nerespectarea acestei obligaţii duce la penalizarea directă
a spitalului, iar obligaţia directorului de spital e de a controla
implementarea acestui paragraf din contractul colectiv de muncă şi de a ancheta
fiecare abatere de la această normă.
Studiul
de faţă a cuprins completarea unui chestionar (Epworth Sleepiness Scale Questionnaire – ESS), precum şi teste
sanguine: hemograma completă, analizele de metabolism, inclusiv probele funcţionale
hepatice şi renale, lipidograma şi proteina C reactivă.
Rezultatele
sunt semnificative şi ele se referă la activitatea generală a celor investigaţi,
nu în mod special imediat după garda de 24 de ore. Chestionarul ESS indică, la
grupul de rezidenţi, o creştere semnificativă a tendinţei la somn în timpul
unor activităţi uzuale zilnice cum ar fi cititul, urmărirea unui program de
televiziune, purtarea unei discuţii obişnuite, activitatea intelectuală după un
prânz care nu conţine băuturi alcoolice etc. Testele de laborator efectuate la
rezidenţii care prestează cel puţin şase gărzi pe lună arată, de asemenea,
modificări semnificative din punct de vedere statistic: o scădere a concentraţiei
medii de hemoglobină eritrocitară, hipertrombocitemie, nivel crescut de
monocite şi de alanin-aminotransferază, hipoalbuminemie, dar şi modificări ale
profilului lipidic: o scădere semnificativă a nivelului de lipoproteine cu
densitate crescută şi creşterea, ce-i drept, la limita superioară a normalului,
a nivelului trigliceridelor sanguine. Jumătate din rezidenţii investigaţi au
declarat un deficit de judecată clinică după o noapte de gardă, 11% au menţionat
fenomenul de aţipire la volan după gardă şi cinci din cei 35 de rezidenţi
investigaţi au raportat cel puţin un accident de maşină după gardă.
Modificări
anodine sau cu efect periculos?
Se
pare că efectele pe termen lung ale acestor modificări sunt mai puţin
cunoscute, dar ele implică un risc suplimentar de ateroscleroză coronariană şi
indică o creştere a procesului inflamator în general. Dar aici discuţia se cere
concentrată asupra efectelor imediate ale privării de somn.
Gărzile
medicului israelian sunt, în marea lor majoritate, extrem de obositoare.
Sistemul medical israelian e construit de asemenea natură încât toate
serviciile de asistenţă medicală îşi opresc activitatea în jurul orei 18, ceea
ce obligă pacientul afectat de o suferinţă acută să apeleze la camerele de gardă
ale celor aproape 30 de spitale generale răspândite pe toată suprafaţa
geografică a ţării. Anumite spitale israeliene raportează un număr de
200.000–300.000 de vizite anuale în serviciile lor de urgenţă. La toate
acestea, se adaugă procentul mare de cazuri acute şi problematice internate în
spital, pentru că numai asemenea cazuri îşi găsesc justificarea pentru o
internare într-o clinică spitalicească.
O gardă de 26 de ore
care permite medicului un repaus de două-trei ore e considerată „uşoară“, iar o
sală de operaţii care îşi încetează activitatea în jurul orei 5 dimineaţa
devine o excepţie menţionată în raportul de a doua zi. Această situaţie,
oarecum specifică Israelului, creează probleme medicului care, dintr-un motiv
sau altul, trebuie să-şi continue activitatea profesională după cele 26 de ore
de gardă (de exemplu, continuarea muncii în clinicile particulare, mai ales
cele cu profil chirurgical). Rezultatul se repercutează asupra pacientului
tratat de un medic obosit, practic epuizat fizic şi mintal, după o intensă
activitate nonstop în cursul nopţii. Acest pericol devine clar chiar şi în timpul
ultimelor ore de gardă, în care capacitatea de concentrare a medicului scade în
mod semnificativ şi cu ea şi discernământul clinic, atât de necesar în
rezolvarea unui caz acut.
Dar
pericolul se extinde şi asupra medicului. Activitatea sa e în mod egal afectată
de oboseala produsă de o gardă grea. Accidentele de circulaţie sunt mai
frecvente, răbdarea de a se ocupa de familie, odată ajuns acasă, scade în mod
semnificativ, şi de aici inerentele fricţiuni al căror rezultat nu poate fi decât
nefavorabil.
Propuneri de
ameliorare a situaţiei?
În
mod evident, prima soluţie pare a fi reducerea orelor de lucru, o idee pusă în
practică dintotdeauna pentru cadrele medii medicale, care efectuează ture de
opt ore, nicidecum de 26 de ore.
Bineînţeles,
punerea în aplicare a acestei soluţii implică mai multe locuri de muncă (deci o
creştere a costului sănătăţii), dar şi o reducere a expunerii tânărului medic
la practica medicală curentă şi diminuarea ritmului în care va acumula experienţa
clinică necesară pentru a activa – după numai câţiva ani – într-o manieră
complet independentă (a nu se uita, în Israel, ca şi în multe alte ţări ale
lumii, gradul de specialist e ultimul pe care îl poate primi medicul pe scara
evoluţiei sale profesionale).
În
lunga mea carieră profesională, am întâlnit nenumărate situaţii în care tânărul
rezident (sau rezidentă) a hotărât să rămână în spital, chiar după o gardă
dificilă, pentru a nu pierde ocazia de a urmări o intervenţie chirurgicală
specială, o discuţie a unui caz rar sau conferinţa unui specialist din străinătate.
O
altă propunere se referă la interdicţia de a conduce un vehicul după o gardă
prelungită. Şi în spatele acestei idei se ascunde aspectul material al soluţiei.
În situaţia în care transportul public în Israel lasă de dorit într-o mare
parte a ţării, soluţia ar fi de a pune la dispoziţia medicului un mijloc de
transport aparţinând spitalului, iar întrebarea care se pune este: cine va
acoperi această cheltuială suplimentară? După cum se vede, soluţia ideală încă nu
a fost găsită, deşi problema e ubicuitară.
Nu-mi rămâne
decât să închei prin a reproduce ultimul paragraf al editorialului lui Givaty:
„Performanţa profesională, morbiditatea şi calitatea vieţii rezidentului
trebuie examinate şi evaluate, cu scopul de găsi calea de mijloc, care să
reprezinte balanţa dintre continuitatea tratamentului oferit pacienţilor, educaţia
clinică şi sănătatea medicului“.
