Câștigător al unei burse Fulbright, prof.
dr. Dragoș Vinereanu – șeful clinicii de cardiologie din Spitalul
Universitar de Urgență București, prorector pentru cercetare la UMF „Carol
Davila” București și viitor președinte al Societății Române de Cardiologie – se
află în prezent la Durham, în Carolina de Nord, într-un stagiu la Duke Clinical
Research Institute, unul din cele mai mari institute de acest fel din lume. Am
vorbit cu el despre cercetarea pe care o desfășoară în colaborare cu americanii
de la Duke, dar și despre planurile prin care speră să crească și în România
cercetarea clinică.
Pe
urmele lui ARISTOTLE
–
Cum ați câștigat bursa prin care ați ajuns la Duke?
–
M-am gândit să aplic la granturile Fulbright atunci când am aflat de existența
lor. Aveam deja o colaborare destul de avansată cu cei de la Duke University,
în diferite proiecte de cercetare, și am considerat că ar fi o bună
oportunitate pentru a veni aici, la Durham, ca să lucrez o perioadă de timp în
cercetare, dedicându-mă studiilor pe care le desfășuram împreună cu cei de
aici.
–
Practic, ce vă oferă bursa Fulbright pe care ați câștigat-o?
–
Granturile îți asigură, în primul rând, finanțarea necesară pentru a veni aici
și, în al doilea rând, reprezintă un element extrem de important în relațiile
dintre SUA și România, fiind unele din granturile cele mai respectate și unanim
recunoscute la nivel internațional. Practic, sub auspiciile guvernului
american, îți facilitează colaborarea cu instituții de top din SUA.
–
Ați spus că aveați deja colaborări cu cei de la Duke University. În ce au
constat ele?
–
Am început să colaborez cu Duke University cu mai mulți ani în urmă, atunci
când am fost implicat într-un studiu clinic multicentric foarte mare, ARISTOTLE
(Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial
Fibrillation), ale cărui rezultate au fost publicate în New England Journal
of Medicine în 2011. Colaborarea noastră a continuat, eu făcând parte din
comitetul de publicare al acestui studiu clinic, și au rezultat mai multe
articole la care am fost autor principal sau coautor. Baza de date este imensă
și este analizată în continuare. De altfel, acesta este unul din cele două
obiective ale mele aici, să analizez în continuare această bază de date și să
generez un articol important. Până la urmă, vor ieși chiar două articole.
–
Cei de la Duke University au condus studiul, iar dv. ați participat la această
cercetare?
–
Am fost membru în steering committee și coordonator național.
Colaborarea noastră a fost extrem de bună, ulterior am continuat prin mai multe
studii pe care le-am coordonat la nivel național. Mai mult, trei remarcabili
cardiologi de la Duke Clinical Research Institute și de la Duke University au
fost în România și colaborează cu Societatea Română de Cardiologie și cu UMF
„Carol Davila”.
O
armată de cercetători
–
Ce structură de cercetare în cardiologie au cei de la Duke?
–
Aici există cel mai mare centru de cercetare clinică din lume în acest moment:
Duke Clinical Research Institute (DCRI). Acesta, asociat cu Duke University,
coordonează probabil cele mai multe studii clinice multicentrice din lume și nu
doar în cardiologie, ci în multiple arii terapeutice: oncologie, pneumologie,
gastroenterologie etc.
–
În ce sens e cel mai mare centru? Care e infrastructura lor?
–
Sunt peste o mie de oameni angajați în prezent, care lucrează în două clădiri,
fiecare cu câte nouă etaje, unde se desfășoară toate procedurile necesare coordonării
cercetării clinice. Aici lucrează o armată de statisticieni foarte bine
pregătiți și performanți, care asigură analiza statistică pentru toate aceste
studii, cu un departament IT și o infrastructură informatică foarte
performantă, la care se adaugă aproximativ două sute de profesori de la Duke
University, care colaborează cu DCRI. Aici suntem în așa-numitul „triunghi de
cercetare”, format de North Carolina State University (Raleigh), Duke
University (Durham) și University of North Carolina (Chapel Hill), una din cele
mai puternice zone de cercetare din lume. Practic, aici se produce tehnologia
care e apoi implementată în diverse domenii de cercetare, în toată lumea. De
aceea aici a și fost creat Duke Clinical Research Institute, care funcționează
independent de universitate și de spital. Personalul poate să funcționeze în
toate cele trei instituții, dar acestea sunt structuri independente.
–
Revenind la bursa Fulbright pe care ați câștigat-o, cum ați aplicat și, mai
departe, cum v-ați integrat acolo?
–
Am aplicat împreună cu cei de la DCRI – partenerul meu aici este profesorul
Christopher Granger – și am câștigat. Am optat pentru un stagiu de trei luni,
deoarece am considerat că e o perioadă suficientă pentru a finaliza proiectele
de cercetare pe care le desfășor aici și, totodată, nu este o perioadă prea
lungă, care să mă scoată din circuitul profesional și academic din țară. În ce
privește integrarea, aș spune că, la jumătate de zi după ce am ajuns aici,
aveam deja birou, calculator conectat la internet și cu acces la intranet și la
toate bazele de date posibile de articole medicale, ecusonul cu care să intru
oriunde în institut. La două săptămâni, am primit și aprobarea de a fi observerîn spital. Lucrurile au mers foarte repede, integrarea s-a produs imediat,
ceea ce este bine pentru că asigură utilizarea eficientă a perioadei de timp pe
care o petrec aici. Luna aceasta se vor încheia primele două luni aici și va
urma o altă lună în perioada martie-aprilie.
Anticoagulantele
la pacienții valvulari cu fibrilație atrială
–
Care sunt proiectele de cercetare la care lucrați acolo?
– Sunt două proiecte mari. Primul este
legat de studiul ARISTOTLE, care a vizat administrarea unuia din noile
anticoagulante orale la pacienții în fibrilație atrială. Baza de date este
foarte mare, peste 18.000 de pacienți urmăriți pentru o durată medie de doi
ani. Proiectul meu, pe care am și reușit să îl finalizez, este legat de
pacienții cu diferite tipuri de valvulopatii cardiace, aflați în fibrilație
atrială, care primesc tratament anticoagulant. Care este evoluția lor, ce se
întâmplă cu tratamentul lor, care ar fi cel mai bun tratament anticoagulant –
acesta a fost primul proiect.
–
Era o întreagă discuție privind anticoagulantele orale directe și administrarea
lor la pacienții valvulari.
–
Așa este și concluziile sunt foarte importante, pentru că demonstrează că,
exceptând stenoza mitrală strânsă și protezele metalice, noile anticoagulante
orale pot fi administrate la pacienții cu valvulopatii și fibrilație atrială. Ne
așteptăm ca rezultatele să aibă un impact important în ce privește
aplicabilitatea clinică a concluziilor. Studiul a fost deja trimis către
publicare zilele trecute, acum așteptăm răspunsul. Analizând această bază de
date și intrând foarte în detaliu cu diferitele categorii de pacienți, e foarte
probabil că vor mai fi încă două articole legate de această bază de date, în
viitorul apropiat – adică în zilele următoare. Unul este aproape gata, iar
pentru celălalt este rezolvată partea statistică. La două din aceste articole
voi fi prim autor, la celălalt voi fi al doilea autor.
–
Vă așteptați ca rezultatele pe care le veți publica să ducă la schimbări ale
recomandărilor terapeutice?
–
În mod cert. Deja Societatea europeană de cardiologie a voalat conceptul de
fibrilație non-valvulară. În ghidurile de anul acesta, publicate acum două
luni, nu mai apare conceptul de „non-valvular”. Astfel, este binevenită orice
dovadă în plus care să arate că acest concept poate duce la utilizarea noilor
anticoagulante orale, mai sigure și mai eficiente, de cele mai multe ori, la
pacienții valvulari în fibrilație atrială. Este foarte important să se adune în
continuare dovezi în această direcție. Celelalte două articole de care vorbeam
se referă la o altă problemă foarte importantă, căderile. Istoricul de căderi
reprezintă, în registrele pe care le știm, unul din motivele pentru care
pacienții nu sunt anticoagulați. Medicului îi este frică de posibilitatea ca
pacientul să cadă și să facă o fractură sau o hemoragie importantă sub
tratament anticoagulant. Noi vrem să demonstrăm că aceste căderi nu reprezintă
o contraindicație de anticoagulare la pacientul cu fibrilație atrială, pentru
că pacienții au un risc foarte mare de a face accident vascular cerebral, ci un
element care trebuie evitat și factorii care pot duce la sângerare trebuie să
fie controlați cât mai bine.
–
În cazul unei căderi, ce se întâmplă, dacă pacientul primește anticoagulant?
–
Există un articol foarte interesant, publicat în urmă cu câțiva ani, care arată
că pacientul trebuie să cadă de aproximativ 250 de ori pentru ca riscul de
hemoragie să depășească beneficiul anticoagulării la un pacient în fibrilație
atrială pentru prevenția AVC. Și vorbim de un studiu mai vechi, realizat
înainte de apariția noilor anticoagulante orale.
Educație
cu impact
–
Spuneați că urmați două direcții de cercetare. Una este pe baza de date din
studiul ARISTOTLE. Care este a doua?
–
Cealaltă direcție este poate și mai interesantă, pentru că a fost dezvoltată în
colaborare cu profesorul Christopher Granger, de la Duke University. Ideea
noastră a fost de a evalua o metodă educațională – educația pacienților cu
fibrilație atrială și a medicilor care îngrijesc acești pacienți – și de a
compara această intervenție de tip educațional cu urmărirea obișnuită a
pacienților în practica clinică curentă. Sunt cinci țări participante – China,
India, Argentina, Brazilia și România. Ne-am propus să realizăm studiul în țări
cu nivel mediu de dezvoltare. SUA nu participă la această cercetare decât din
rolul de coordonator. Pe baza rezultatelor pe care le vom produce, își vor
dezvolta propriul studiu, împreună cu FDA. Noi am înrolat aproximativ 2.500 de
pacienți și am randomizat centrele participante. În brațul intervențional s-a
discutat cu pacientul și cu medicul și s-a încercat prin diferite mijloace
educaționale – broșuri, simpozioane, discuții directe, urmărirea motivelor
pentru care nu au fost anticoagulați pacienții etc. –, în vreme ce, în
celelalte centre, doar s-au urmărit pacienții conform practicii curente din
fiecare centru. Vrem să vedem dacă atitudinea educațională „agresivă” are vreun
impact asupra nivelului anticoagulării pacienților.
–
Ce beneficii anticipați că ar putea apărea printr-o astfel de intervenție?
–
Obiectivul principal este proporția de pacienți anticoagulați la un an de zile.
Ipoteza noastră este că metoda educațională va crește numărul pacienților
tratați la un an – și vorbim de pacienți în fibrilație atrială – dar deocamdată
așteptăm rezultatele. Baza de date se va închide în februarie.
–
Deci veți finaliza acest studiu în a doua parte a stagiului la Duke?
–
Exact. Studiul se numește IMPACT-AF (IMProve treatment with AntiCoagulanTs in
patients with Atrial Fibrillation). În următoarele două săptămâni încerc să
finalizez primul articol, referitor la datele de la înrolarea acestor pacienți
– importante, dacă ne gândim că studiul include pacienți din cinci țări de pe
trei continente, cinci sisteme de sănătate diferite. În martie vom începe
analiza bazei de date și sperăm să definitivăm concluziile, care vor fi
prezentate la congresul european de cardiologie de anul viitor, la Barcelona.
Simultan, sperăm ca rezultatele să fie publicate într-un jurnal de mare
audiență.
–
În ce fel va servi acest studiu ca punct de plecare pentru un studiu american?
–
Atunci când am început studiul și am definitivat protocolul și baza de date,
DCRI a propus către FDA o replicare a cercetării în SUA, lucru care a și
început deja.
–
Sunt rezultate preliminare care să indice utilitatea intervenției?
–
Nu, fiind randomizate, vom putea analiza rezultatele abia după ce închidem baza
de date. La acest moment nu știm ce rezultate vom avea.
Nimic
similar în Europa de Est
–
Cât de util este stagiul de la Duke? Cum sperați să vă ajute în viitor?
–
E o experiență fantastică. Lucrez în unul din cele mai mari institute de
cercetare din lume. Văd aici circuitele pe care ei le au, procedurile
operaționale, modul în care desfășoară aceste mega-trialuri, care, practic,
schimbă medicina în lume, și astfel acumulez o experiență deosebită. În plus,
lucrez cu niște oameni cu o mare experiență profesională și de cercetare. Dar
mă uit la numele colegilor de etaj și fiecare dintre ei a coordonat cel puțin
patru-cinci studii mari la nivel internațional. Ești în prezența acestor
oameni, cu care interacționezi și poți dezvolta lucrurile în continuare. Pentru
noi, pentru România, este o oportunitate deosebită, pentru că astfel reușim să
strângem relațiile cu acest centru de cercetare. Pentru universitate este un
element important, mai ales că profesorul Granger este și doctor honoris causa
al UMF „Carol Davila”. Acum sunt aici și colaborez nu doar cu el, ci și cu
mulți alții din institut, pe care am avut șansa să-i cunosc în această
perioadă. Relația dintre universitatea noastră și DCRI devine din ce în ce mai
strânsă și ei ne pot ajuta foarte mult în dezvoltarea cercetării clinice în
România, în replicarea – evident, la o scară mult mai mică – unui institut de
cercetare de acest gen. Să ținem cont că, la acest moment, nu există nimic
similar în Europa de Est.
–
Ați fost, de-a lungul timpului, implicat în dezbaterile care au avut loc în
România cu privire la studiile clinice, apoi sunteți la al doilea mandat de
prorector pentru cercetare la UMF „Carol Davila”, în numele Academiei de
Științe Medicale, ați făcut parte din grupurile de lucru care au lucrat la
propunerile legislative adresate apoi către Bruxelles. În ce fel s-ar putea
reproduce un astfel de model în România și sub ce tutelă?
–
Există două variante. Una, în cadrul universității, caz în care nu ar avea,
probabil, o reprezentativitate națională. Cealaltă – în subordinea Academiei
Române. În această a doua variantă, ar putea avea o reprezentativitate
națională și, totodată, să conlucreze cu toate universitățile de medicină
importante din țară. Mai departe, fiecare UMF ar trebui să aibă un „pui” al
acestui institut, prin care să poată colabora cu partea clinică, spitalele, și
cu cercetătorii din universități. Astfel s-ar crea o rețea de cercetare,
coordonată de Academia Română în colaborare cu universitățile de medicină. Eu
așa aș vedea lucrurile, dar trebuie să existe întâi dorința politică în acest
sens. Repet de câte ori pot: cercetarea clinică ar trebui să se dezvolte mult
mai mult în România. Avem o capacitate foarte mare de a absorbi studii clinice,
de a dezvolta cercetare clinică de calitate și, în viziunea celor de aici și a
altor institute de cercetare mari, România reprezintă un punct cheie în Europa
de Est, în privința cercetării clinice. Trebuie însă să realizăm și noi acest
lucru și să acționăm în această direcție.
Problemele
României
–
România are, din datele statistice, cele mai puține studii clinice raportat la
numărul de locuitori din zona aceasta a Europei. Nu avem astfel o problemă
chiar din start?
–
O avem, dar trebuie să căutăm cauzele. Anul trecut, în martie, am organizat un
prim congres de cercetare clinică, de o zi și jumătate, prin care am invitat
toate verigile implicate în cercetarea clinică și în organizarea acesteia –
universități, ANM, MS, organizații de contractare a cercetării (CRO),
companiile farmaceutice mai importante – și am încercat să identificăm
problemele care ar trebui remediate pentru a implica România cât mai mult în
cercetarea clinică mondială. Până la urmă, astfel nu am avea decât avantaje,
începând cu creșterea prestigiului științific al țării noastre. Participarea la
studii clinice mari generează publicații, noi proiecte de colaborare și,
evident, și fonduri, pentru că acest tip de cercetare este foarte bine finanțat
și bugetele marilor studii clinice sunt importante.
–
Apropo însă de cercetarea clinică din România, au fost semnale în presă chiar
îngrijorătoare vizavi de modul în care se exercită controlul asupra acestor
studii. Nu există cumva și o problemă de încredere a opiniei publice în
studiile clinice de la noi?
–
Ba da și, din păcate, presa a făcut un deserviciu prezentând cazuri izolate,
individuale până la urmă, pentru că nu a fost vorba de centre de cercetare, ci
de niște medici de anumite specialități, din anumite spitale, care nu au
desfășurat cercetarea clinică în conformitate cu normele internaționale. De
altfel, cei care au sesizat că ar putea fi probleme au fost tocmai cei care
organizează cercetarea clinică la nivel internațional. Ei au sesizat că anumiți
investigatori ar putea avea probleme și așa a început discuția care a făcut
obiectul articolelor de presă. Dar faptul că sunt persoane, cazuri izolate,
care generează această discuție în presă nu înseamnă că întreaga cercetare
clinică nu ar fi de calitate. În plus, cercetarea clinică din România a fost
foarte atent monitorizată de organizațiile care desfășoară aceste
mega-trialuri, inclusiv DCRI, dar și de structurile responsabile de cercetarea
medicală, cum ar fi FDA sau EMA. De exemplu, noi, la Spitalul Universitar de
Urgență București, am avut audit din partea FDA, din partea EMA, un audit
independent comandat de un institut de cercetare foarte mare, nu mai vorbesc de
auditurile curente, din partea sponsorului sau a CRO-ului.
–
Nu ar trebui să se implice mai mult și Agenția Națională a Medicamentului?
–
Culmea e că, la un moment dat, ANM s-a implicat foarte mult și avea niște
audituri foarte bine puse la punct. Dacă e să compar calitatea auditului
efectuat de ANM în urmă cu câțiva ani cu aceea a auditului efectuat de FDA, ele
sunt similare. Au fost foarte riguroși și utili totodată pentru dezvoltarea
cercetării din spitalul nostru. Problema cu ANM este că nu are suficient
personal. Atunci când activitatea lor a fost restructurată și, din agenție
independentă, a devenit instituție bugetară, mare parte a personalului de
foarte bună calitate din ANM a plecat în domeniul privat.
–
Și credeți că se va schimba acum ceva? Ar fi o condiție pentru dezvoltarea
cercetării clinice în România, ca organismul de reglementare să țină pasul cu
realitatea din teren.
–
Acesta este motivul pentru care spuneam că trebuie decizie politică. ANM
trebuie să-și recapete forța pe care a avut-o în urmă cu câțiva ani, să aibă
capacitatea de a recruta oameni de foarte bună calitate. În prezent, deși ANM
este o structură bine organizată și stabilită din punct de vedere legislativ,
are prea puțini oameni. Marea problemă este lipsa de personal. Sunt prea puțini
oameni pentru ca instituția să poată face față dezvoltării pe care studiile clinice
ar putea să o aibă în România.
Accesul
la tehnologie
–
Revenind la experiența americană, cum se va reflecta ea pe un termen mai lung
în cercetarea pe care o veți face aici, la București?
–
Deja, la acest moment, discutăm noi protocoale de colaborare, pentru studii
clinice pe care le coordonez la nivel național și sunt membru în steering
committee. Lucrurile vor continua și asta la o cu totul altă scală decât până
acum.
–
Ați spus că ați primit și statutul de observer în spital. Puteți compara standardul
de îngrijire a pacienților, dat fiind că sunteți șeful clinicii de cardiologie
din SUUB, de la București și de la Durham?
–
Interesant este că tratamentul este aproximativ la fel. Numai că ei au la
dispoziție mult mai multe resurse. Spre exemplu, au treizeci de ecocardiografe
de ultimă generație și, în momentul în care apare o generație nouă de aparate,
sistemul lor le permite să îl înlocuiască automat pe cel vechi. Accesul la
tehnologie este incredibil. Modul în care tratează pacienții, rapiditatea cu
care intervin și eficacitatea în cazurile dificile este mai bună decât la noi.
Ei tratează foarte multe cazuri în afara spitalului și internează numai
pacienții extrem de gravi, care necesită numeroase proceduri intervenționale
sau de susținere a funcțiilor vitale. Aceasta este principala deosebire.
Tehnologic – evident că sunt deasupra noastră, nu se discută. Încet-încet,
acumulăm și noi experiență, încercăm să dezvoltăm proceduri pe care ei le
practică de câțiva ani și să le introducem și noi, în România. Mă refer în
special la intervențiile de implantare percutanată a valvelor cardiace. Din
păcate, la noi, impactul tehnologic își spune cuvântul. Neavând acces la
tehnologiile de ultimă generație, nu putem avansa atât de repede ca ei. Când
apare o tehnologie nouă, ea este imediat cumpărată aici și aplicată. La noi
durează ani, și asta la nivel individual, nu vorbesc de introducerea unei
metode pe scară largă, care durează decenii.
–
În ce privește tratamentul farmacologic, sunt diferențe?
–
Medicamentele sunt aceleași, problema este rambursarea lor și accesul
pacientului. Dar nu cred că, în cardiologie, e vreun medicament pe care îl au
ei și noi nu.
