Universitatea de Medicină și
Farmacie „Carol Davila” București este o instituție prestigioasă, ce se bucură
de recunoaștere academică la nivel național și internațional. Anul acesta se
împlinesc 160 de ani de la înființare, prilej de sărbătoare și de aducere
aminte a întemeietorilor învățământului medical din România. În acest context
aniversar a avut loc a cincea ediție a Congresului UMF, între 29 și 31 mai.
Manifestarea științifică a reunit personalități din domeniul medical și
cercetători din România și de peste hotare și un număr record de participanți,
peste patru mii.
Având ca idee fundamentală multidisciplinaritatea, în cadrul congresului au
fost organizate sesiuni dedicate urologiei, cardiologiei, endocrinologiei,
neurologiei, diabetologiei, chirurgiei, dar au fost abordate și probleme de
sănătate publică, epidemiologie, biostatistică și genetică medicală. Au fost
organizate lansări de carte, sesiuni speciale pentru acordarea de premii
tinerilor cercetători și au fost expuse peste trei sute de lucrări sub formă de
postere electronice.
Recunoaștere academică
În prima zi a congresului a fost organizată
o ceremonie de acordare a titlurilor de doctor honoris causa
profesorilor Arnulf Stenzl, Petar Seferović și Jens Rassweiler. Ceilalți trei
laureați au fost profesorii Andreas Leithner, Bengt Winblad și John Bilezikian.
Prof. dr. Arnulf Stenzl este șeful departamentului
de urologie al Universității „Eberhard Karls” din Tübingen (Germania). A devenit
profesor în anul 1992, este autor a peste trei sute de articole științifice și
membru în consiliul editorial al mai multor reviste științifice de prestigiu.
În 2002, a introdus pentru prima dată în Germania noi tehnici chirurgicale
pentru tratamentul tumorilor vezicii urinare. A studiat în SUA, efectuând
rezidențiatul în urologie la University of California, Los Angeles, devenind
ulterior profesor asistent în cadrul aceluiași departament. De asemenea, a
efectuat studii în domeniul oncologiei urologice.
Prof. dr. Petar Seferović, medic cardiolog, este președinte ales
al Asociației de insuficiență cardiacă a Societății europene de cardiologie,
președintele Societății sârbe de insuficiență cardiacă, membru corespondent al
Academiei sârbe de științe și arte și, nu în ultimul rând, profesor în cadrul
departamentului de medicină internă la Universitatea de Medicină din Belgrad. A
fost cel de-al doilea autor implicat în redactarea ghidurilor ESC pentru
managementul bolilor pericardice și este membru al comitetului științific
pentru redactarea noilor ghiduri europene pentru insuficiență cardiacă și
pentru cel al bolilor cardiovasculare în diabetul zaharat.
Al treilea laureat al titlului de doctor honoris causa,
profesorul Jens Rassweiler, este membru activ în numeroase societăți de
urologie și face parte din comitetele editoriale ale mai multor reviste
medicale internaționale. A fost primul chirurg german care a realizat o nefrectomie
laparoscopică (în 1992). În 2010, a primit același titlu onorific de la UMF
„Victor Babeș” Timișoara.
Prof. dr. Andreas Leithner, șeful departamentului de ortopedie
și traumatologie de la Universitatea de Medicină din Graz și secretar al
Societății europene de oncologie musculoscheletică, s-a numărat, de asemenea,
printre laureații cu titlul de doctor honoris causa din acest an. Este autor a
numeroase articole științifice și are peste opt sute de lucrări prezentate în
cadrul numeroaselor congrese naționale și internaționale la care a participat.
Prof. dr. Bengt Winblad, al cincilea laureat, este în prezent
șeful departamentului de neurogeriatrie și neurobiologie de la Institutul
Karolinska, director al unității de triaj a Spitalului universitar Karolinska,
director al Centrului pentru diagnostic precoce și terapie și cercetare în
domeniul bolilor neurodegenerative. A publicat peste o mie de lucrări
științifice, fiind citat de peste 50.000 de ori.
John Bilezikian este profesor de medicină și farmacologie la
Universitatea Columbia, șeful departamentului de endocrinologie și directorul
programului de boli osoase metabolice din cadrul centrului medical al
Universității Columbia. Este membru în numeroase organizații, printre care
Societatea de endocrinologie, Federația americană pentru cercetare clinică,
Societatea americană pentru studii clinice, Asociația americană a
endocrinologilor clinicieni. Principalele subiecte de cercetare ale
profesorului Bilezikian sunt bolile osoase metabolice – osteoporoza, hiperparatiroidismul
primar sau hipoparatiroidismul.
Urologia și noile standarde
internaționale
Sesiunea plenară organizată în colaborare cu Asociația Română de
Urologie, moderată de acad. Ioanel Sinescu și prof. dr. Viorel Jinga, i-a avut
ca speakeri pe doi dintre invitații speciali ai congresului UMF, Arnulf Steinzl
și Jens Rassweiler.
Despre cancerul de prostată și tehnicile imagistice utilizate
pentru stabilirea diagnosticului și prognosticului bolii a vorbit prof. dr.
Arnulf Steinzl. Mortalitatea prin cancerul de prostată a scăzut în ultimele
decenii, în acest sens fiind certă utilitatea dozării PSA (antigenul specific
prostatic) în screeningul acestei boli, fiind considerat de către anumiți
specialiști unul din cei mai buni biomarkeri din oncologie. Cele mai noi
ghiduri ale Societății europene de urologie în colaborare cu Societatea
europeană de radioterapie și oncologie și Societatea internațională de
oncologie geriatrică au ca recomandare de grad A, nivel 1a, efectuarea de IRM
multiparametric decât repetarea biopsiei, dacă biopsiile anterioare au fost
negative dar suspiciunea clinică de cancer de prostată persistă. IRM
multiparametric asociat cu metode imagistice cu secvențe de difuzie (DWI) și
contrast dinamic prezintă o sensibilitate mult mai bună în detecția și
localizarea cancerelor cu un scor Gleason de peste șapte. Studiul PROMIS
(Prostate MRI Imaging Study) demonstrează că efectuarea IRM multiparametric
înaintea biopsiei crește acuratețea diagnosticului. Pacienții incluși în studiu
au fost evaluați inițial cu ajutorul acestei metode, apoi au fost supuși
biopsiei prostatice combinate: biopsie ecoghidată (TPM) și biopsie ghidată prin
ecografie transrectală, iar rezultatele evaluării prin rezonanță magnetică nu
au fost comunicate pacienților. Concluziile studiului au fost că, utilizând
triajul cu ajutorul rezonanței magnetice multiparametrice, 27% din pacienți pot
evita biopsia primară. Sensibilitatea evaluării IRM pentru detecția cancerelor
semnificative din punct de vedere clinic a fost de 93% (95% CI 88–96%), cu o
valoare predictivă negativă de 89%.
În ceea ce privește tehnica utilizată pentru prelevarea de
biopsii, există atât avantaje, cât și dezavantaje ale celor două tehnici,
transrectală și transperitoneală. În cazul celei transrectale, avantajele ar fi
că se poate utiliza anestezia locală, dar există riscul infecțiilor, în timp ce
biopsia efectuată transperitoneal este sterilă. Profesorul Steinzl a prezentat
primele rezultate ale primului studiu prospectiv despre biopsia perineală
asistată prin tehnici de chirurgie robotică vs. biopsia off-target la pacienții
care au fost supuși biopsiilor repetate. S-a observat o detecție de 62% a
cazurilor de cancer de prostată și 85% a cazurilor semnificative din punct de
vedere clinic (cu scor Gleason de peste șapte). Durata procedurii a fost de 32
de minute, au fost înregistrate efecte adverse Clavien-Dindo de gradul I în
proporție de 16%.
În concluzie, rezonanța magnetică crește rata de detecție
comparativ cu biopsia ecoghidată transrectal și în cazul biopsiilor repetate,
dar un rezultat negativ al acestei evaluări nu exclude cancerul prostatic. Dacă
tumora este de mari dimensiuni, nu este necesară efectuarea IRM, putându-se
localiza palpatoriu și ecografic și apoi se poate efectua biopsia. În cazul unor
dimensiuni mici, este necesar un grad înalt de suspiciune și astfel se impune
localizarea prin această tehnică. Diagnosticul imagistic este foarte important
pentru că ghidează indicația de biopsie și ajută la stadializare și
monitorizare.
Cele mai noi inovații în domeniul roboticii au fost prezentate
de Jens Rassweiler. Profesorul german a trecut în revistă scurta istorie a
chirurgiei robotice. Prima intervenție de chirurgie robotică documentată a avut
loc în anul 1985, când Puma 560 a fost utilizat pentru a realiza o biopsie
cerebrală. Apoi, de-a lungul timpului, au apărut alte dispozitive: Artemis
(oferă imagini 3D și navigație, utilizat pentru biopsia de prostată), Zeus
(poate răspunde la comenzi vocale) și bine-cunoscutul Da Vinci.
Din 2001, a apărut și conceptul de telechirurgie. În ciuda
dorinței de a efectua intervenții chirurgicale de la distanță, există numeroase
limitări ale acestei metode. Procedeul Lindbergh este un exemplu de intervenție
chirurgicală minim invazivă efectuată prin intermediul telemedicinii.
Procedura, o colecistectomie, a fost realizată de chirurgi francezi în anul
2001. Brațele robotului Zeus au fost controlate cu ajutorul unor fibre optice.
În cadrul aceleași sesiuni dedicate urologiei, dr. Constantin
Gîngu (Institutul Clinic Fundeni) a vorbit despre o procedură importantă,
cistectomia. Cancerul de vezică urinară este al șaptelea ca frecvență în rândul
bărbaților și al unsprezecelea în populația generală. Costurile dedicate
managementului acestei boli sunt ridicate. Studiile arată că 25% din pacienții
diagnosticați cu cancer vezical prezintă invazie musculară sau metastaze. De
asemenea, 50% din totalul pacienților cu această neoplazie vor fi supuși, la un
moment dat, de-a lungul evoluției bolii, cistectomiei radicale.
Statisticile Institutului Clinic Fundeni raportează efectuarea a
peste 200 de cistectomii radicale, anual. În ceea ce privește tehnica
chirurgicală utilizată, există mai multe metode, în funcție de sexul
pacientului. O cistectomie radicală standard la un bărbat presupune rezecția
vezicii urinare, a prostatei, a veziculelor seminale, a ureterelor distale și a
ganglionilor limfatici regionali. Un aspect extrem de important este
reprezentat de prezervarea organelor sexuale, în acest sens existând mai multe
posibilități: prezervarea prostatei în totalitate, a veziculelor seminale și a
mănunchiului vasculonervos sau prezervarea capsulei prostatice, a veziculelor
seminale și a mănunchiului vasculonervos sau doar prezervarea acestuia din
urmă. Prezervarea sau nu a prostatei reprezintă un subiect controversat. Un
studiu prospectiv cu privire la patologia prostatică asociată cancerului
vezical a arătat că printre piesele histopatologice prelevate în cursul
cistoprostatectomiilor radicale, 21,2% prezentau adenocarcinom prostatic, 9,2%
invazie prostatică de către tumora vezicală primară, iar 41,2% hiperplazie
benignă de prostată. Concluziile studiului au fost că riscul oncologic
depășește beneficiile funcționale ale prezervării prostatei, deci este mai
sigur ca prostata să fie rezecată.
Un studiu realizat la Fundeni, despre recuperarea funcției
sexuale după cistectomia radicală cu ajutorul neovezicii ortotopice, a
demonstrat că prezervarea inervației vezicale contribuie la creșterea calității
vieții, în special la pacienții tineri. Studiul a inclus 47 de pacienți
bărbați, diagnosticați cu cancer vezical; 35 au fost supuși intervenției de
cistectomie radicală cu prezervarea inervației bilateral, iar 12 au suferit
cistectomie radicală cu prezervarea inervației unilateral. Funcția erectilă a
acestor pacienți a fost evaluată prin intermediul chestionarului IIEF-5 (SHIM).
Au fost selectați pentru studiu doar cei cu un scor peste 17 (disfuncție
erectilă ușoară sau fără). Postoperator la un an, 22,6% din pacienți nu aveau
disfuncție erectilă, 66,8% aveau disfuncție ușoară/moderată și 8,6% aveau o
disfuncție severă.
Cele trei fenotipuri ale
hiperparatiroidismului
Sesiunea plenară organizată în colaborare cu Societatea Română
de Endocrinologie a avut ca temă principală bolile paratiroidiene. Invitatul
special al ediției de anul acesta a congresului, prof. dr. John Bilezikian, a
vorbit despre noile ghiduri de diagnostic și tratament în hiperparatiroidism.
În istorie, hiperparatiroidismul primar a
înregistrat o evoluție interesantă. Dacă înainte de 1970 era privită ca o boală
a osului, ulterior s-a descoperit că hiperparatiroidismul primar prezintă
caracteristici biochimice și osteodensitometrice particulare. A început să fie
utilizat, ca screening de rutină, dozarea calciului seric, iar în țările în
care această determinare nu se utilizează de rutină, hiperparatiroidismul se
prezintă cu manifestări clinice zgomotoase (în țări din America de Sud sau în
India). A fost înregistrată o schimbare a fenotipului acestei boli. Măsurarea
densității minerale osoase a permis identificarea modificărilor scheletice
înainte ca aspectele morfologice să poată fi decelate radiologic.
Tratamentul chirurgical, ca metodă de
tratament utilizată în cazul acestor pacienți, se poate indica în anumite
cazuri și la pacienții asimptomatici. În 2014 au fost revizuite ghidurile în
acest sens. Astfel, se recomandă intervenția chirurgicală dacă nivelul
calciului seric depășește cu 1 mg valoarea normală, scorul T în cadrul
evaluării osteodensitometrice este mai mic de –2,5 indiferent de nivel,
clearence-ul la creatinină este sub 60 ml/min/1,73 m2, există calculi renali
vizibil radiologic, ecografic sau la CT, calciurie de peste 400 mg/24 h plus
alți parametri biochimici urinari ce indică un risc crescut de apariție a calculilor,
vârstă sub 50 de ani.
O situație clinică particulară, ne spune profesorul Bilezikian,
este hiperparatiroidismul normocalcemic. În acest caz, trebuie realizat
diagnosticul diferențial cu deficitul de vitamina D, hipercalciuria,
insuficiența renală (clearence la creatinină sub 60 ml/min/1,73 m2),
administrarea anumitor medicamente (diuretice tiazidice, litiu),
hipercalciuria, malabsorbție gastrointestinală, alte boli osoase metabolice
asociate cu un nivel crescut al PTH (boala Paget). În acest sens, au fost
observate două circumstanțe clinice în care este stabilit diagnosticul de
hiperparatiroidism normocalcemic: evaluarea unei densități minerale osoase
scăzute sau a fracturilor (în acest caz pacienții pot fi simptomatici) sau
dozarea de rutină a PTH la indivizii la care nu există o indicație reală
(pacienții tind să fie asimptomatici). Managementul acestor pacienți reprezintă
un subiect de amplă dezbatere. Astfel, se pot doza calciul seric și PTH anual,
iar DXA se poate efectua la unul sau doi ani. Există două posibilități de
evoluție a bolii: pacienții devin hipercalcemici și în acest caz se aplică
recomandările ghidurilor sau apare progresia bolii cu scăderea în continuare a
densității minerale osoase, apar fracturi sau calculi renali, nefrocalcinoză,
iar în cazul acestor pacienți este indicată cura chirurgicală. Preoperator,
adenomul paratiroidian se poate localiza cu ajutorul CT, ultrasonografiei sau
scintigrafiei. Succesul rezecției chirurgicale se traduce prin revenirea la
normal a indicilor biochimici (calciu seric, PTH, 25-OH vitamina D, calciurie,
markeri osoși).
În concluzie, există trei tipuri fenotipice ale
hiperparatiroidismului: cel simptomatic, cel asimptomatic sau
hiperparatiroidismul normocalcemic. În ciuda asbsenței simptomatologiei, în
hiperparatiroidism structura osului este profund afectată, atât la nivel
cortical, cât și trabecular, crescând astfel riscul de fractură. Tratamentul
non-chirurgical poate fi ales în cazul pacienților care nu prezintă criterii
pentru chirurgie: administrarea de estrogen, raloxifen, bisfosfonați,
cinacalcet.
Hipertensiunea arterială și
accidentul vascular cerebral
La nivel mondial se înregistrează 17,1 milioane de decese prin
boli cardiovasculare, conform Organizației mondiale a sănătății, iar aterotromboza
este cauza principală de deces la nivel mondial. În România, prevalența
infarctului miocardic este de 2,4%, iar a accidentului vascular cerebral de
3,3%, arată prof. dr. Daniel Lighezan (Timișoara). Acidul acetilsalicilic, cu
efecte pleiotrope (crește protecția endotelială și scade inflamația) mediate de
oxidul nitric, este extrem de util în prevenția cardiovasculară. Studiile au
arătat că cea mai mică doză eficientă este de 45 mg. În doză mică este
recomandat pacienților hipertensivi cu evenimente cardiovasculare în
antecedente. De asemenea, studiul ISIS-2 a demonstrat că acidul
acetilsalicilic trebuie administrat după apariția infarctului miocardic acut,
cu efecte dovedite pe scăderea mortalității cardiovasculare, iar tratamentul
are beneficii pe termen lung, studiul dovedind că beneficiile obținute prin o
lună de tratament persistă pe termen lung. Administrarea se face pe o perioadă nedefinită cât timp nu apare o
contraindicație. Se recomandă administrarea celei mai mici doze cu cea mai mare
eficiență. În cadrul administrării există riscul apariției complicațiilor
hemoragice, acestea depinzând de profilul pacientului (dacă acesta asociază și
ulcer peptic sau prezintă alte comorbidități), iar riscul de sângerare crește
odată cu vârsta.
Abordarea unui pacient cu hipertensiune arterială, diabet
zaharat, hipercolesterolemie, eventual care prezintă și un stent poate pune
probleme în alegerea tratamentului optim. Tratamentul combinat poate reprezenta
soluția unui control eficient al tensiunii arteriale, arată prof. dr. Dragoș
Vinereanu (București). În prezentarea sa au fost subliniate avantajele
combinațiilor fixe. Acestea au acțiune aditivă și uneori sinergică pe reducerea
valorilor tensiunii arteriale și protecția organelor țintă. Combinația dintre
un blocant al canalelor de calciu și un blocant al receptorilor de angiotensină
II poate fi cea ideală.
Relația dintre hipertensiunea arterială și accidentul cerebral
este foarte puternică. Cu cât tensiunea arterială este mai ridicată, cu atât
riscul este mai mare. Într-o metaanaliză a șaisprezece studii, cu 70.664 de
pacienți prehipertensivi, s-a demonstrat că administrarea unui tratament
antihipertensiv a determinat o reducere de 22% a riscului de AVC la acești
pacienți. Fiziopatologia acestor fenomene este complexă, după cum explică prof.
dr. Ovidiu Băjenaru (București), care subliniază că reducerea tensiunii
arteriale pentru prevenția primară a accidentului vascular cerebral este mai
importantă decât alegerea agentului inițial. O altă metaanaliză, realizată în
anul 2004 pe studii de cohortă și peste 40 de studii randomizate, arată că o
scădere cu 10 mm Hg a tensiunii arteriale sistolice determină o scădere a
riscului de AVC cu o treime, iar o scădere cu 5 mm Hg a tensiunii arteriale
diastolice determină o scădere a riscului cu 30–40%. În privința agenților
terapeutici, inhibitorii enzimei de conversie, blocantele receptorilor de
angiotensină I, blocanții canalelor de calciu cu acțiune lentă, diureticele
ameliorează disfuncția endotelială, acționează pe remodelarea vasculară și pe
aterogeneză.
Un factor de risc foarte periculos pentru AVC este
variabilitatea tensiunii arteriale. Acești pacienți au risc de cinci ori mai
mare decât cei care nu prezintă această modificare. În acest sens, blocantele
canalelor de calciu par mai utile decât betablocantele.
Pacienții care au suferit deja un accident ischemic
non-cardioembolic recent prezintă un risc crescut de recurență dacă tensiunea
arterială sistolică este mai mică de 120 mm Hg sau între 140 și 150 mm Hg sau
este foarte crescută, cu valori de peste 150 mm Hg. O valoare țintă se poate
considera a fi între 120 și 140 mm Hg.
Chirurgia și bolile
inflamatorii intestinale
Bolile inflamatorii intestinale au înregistrat în ultima decadă
o creștere a incidenței. Colita ulcerativă și boala Crohn sunt entități
diferite din punct de vedere histopatologic, clinic dar și al localizării
anatomice. Dr. Sorin Păun a prezentat indicațiile tratamentului chirurgical,
dar și tehnicile folosite în tratamentul acestor două afecțiuni.
Colita ulcerativă prezintă leziuni continue și superficiale,
afectează obligatoriu rectul, fără fistule, cu posibilă degenerare malignă, și
a înregistrat o îmbunătățire a prognosticului în ultimii 50 de ani. Opțiunile
farmacologice s-au îmbunătățit, la fel și tehnicile chirurgicale și îngrijirile
perioperatorii. Printre tehnicile chirurgicale ce pot fi utilizate în această
boală, Sorin Păun a amintit: proctocolectomia restaurativă cu ileoanoanastomoză
cu rezervor ileal, colectomia totală pe cale abdominală cu ileorectoanastomoză
sau colectomia totală pe cale abdominală cu ileostomie terminală.
Proctocolectomia totală cu ileostomie Brooke este contraindicată la pacienții
obezi, în urgențe sau la cei care nu suportă ileostomia permanentă. Indiferent
de tehnica aleasă există riscul apariției anumitor complicații: stenoza
anastomozei, abcesul pelvin, rezervorul ileal nefuncțional, incontinența
materiilor fecale sau infertilitate în cazul pacientelor de sex feminin.
În boala Crohn, tratamentul chirurgical se indică în cazul
urgențelor – perforație intestinală, hemoragie severă, ocluzie intestinală –
sau dacă tratamentul medicamentos este ineficient, apar fistule perianale,
pioderma gangrenosum (complicații cronice extraintestinale).
