Dacă aș fi citit fraza alăturată într-unul din acele articole
publicate de George Bernard Shaw, nu m-aș fi mirat cum un intelectual de talia
sa poate face asemenea afirmații la adresa breslei medicale. Shaw era cunoscut,
printre altele, pentru modul extrem de critic cu care privea activitatea
medicilor de la începutul secolului trecut, netrecând cu vederea niciuna din
racilele unei profesii care, de-a lungul vremii, a reușit să salveze nenumărate
vieți omenești, dar nu o dată a arătat că știe să exploateze cinic credulitatea
pacientului și lipsa sa de cunoștințe de sănătate și medicină. Goana după bani
și faimă (în această ordine) a tagmei medicale l-a făcut pe Shaw să dedice una
din piesele sale, Doctor’s dilemma, aspectelor mai puțin strălucitoare
ale meseriei noastre, printre care tendința de a trata maladii inexistente. Dar
citatul alăturat aparține unei ilustre reprezentante a profesiei noastre, o
distinsă profesoară de medicină internă de la Universitatea Washington, autoare
a nenumărate manuale și articole, mai ales în domeniul diagnosticului
afecțiunilor de natură oncologică. Cu alte cuvinte, autoarea cunoaște toate
dedesubturile activității cotidiene a medicului și e conștientă că, nu rareori,
noi, medicii, facem exces de zel și ajungem la concluzii pe cât de adevărate,
pe atât de neimportante pentru pacientul în cauză.
Iată un caz departe de a fi imaginar. O pacientă în vârstă de 55
de ani, cu stare de sănătate normală, este sfătuită de medicul de familie să
efectueze anual testele uzuale sanguine, rezultatele urmând să fie folosite ca
termen de referință în anii ce vin, pentru că „procesul de senescență aduce cu
el modificări patologice care trebuie diagnosticate și tratate din timp”, după
spusele medicului. Rezultatele nu întârzie. Ele apar pe calculatorul medicului,
toate se află în limite normale, cu excepția glicemiei, care e 121 mg/100 ml.
Pe vremea mea, acest nivel al glucozei sanguine era considerat normal, doar că,
de atunci, lucrurile s-au schimbat și, în prezent, nivelul glicemiei normale se
cere a fi sub 100 mg/100 ml. Deci, concluzia medicului curant e clară: e nevoie
de investigații suplimentare. O săptămână mai târziu, sosește rezultatul
nivelului hemoglobinei glicate (HbA1c), 6,1% – prin urmare, peste limita
admisă, de 6%. Diagnosticul medicului: e vorba de un diabet zaharat incipient,
care trebuie tratat. Medicația prescrisă: metformină + sitaglipin. Ambele părți
sunt satisfăcute, medicul pentru că a decelat maladia din timp, iar pacienta
pentru că are acum probe sigure că sănătatea ei se află pe mâini bune. Trei
săptămâni mai târziu, pacienta apare în camera de gardă a spitalului apropiat
de domiciliul său, cu semne clare de pancreatită acută. Medicul care o
examinează îi aduce la cunoștință că, în absența oricărei alte etiologii,
foarte probabil că e vorba de efectele secundare ale medicației antidiabetice.
Exces de zel sau pur și simplu un caz în care și-a făcut apariția unul din
rarele efecte secundare ale medicamentului respectiv?
Iar acest exemplu nu e singular. Nu despre celebra expresie
americană cum că ce nu e stricat nu trebuie reparat e vorba aici, ci mai mult
de faptul că mai binele e dușmanul binelui. Intenția mea e de a atrage atenția
asupra unui fenomen supărător și îngrijorător, cel al excesului de diagnostic
și tratament, întâlnit din ce în ce mai mult în instituțiile noastre medicale.
Explicațiile sunt, poate, multiple, dar eu mă voi opri doar la două din ele.
Prima se referă la graba (iarăși trebuie să menționez acest grav
aspect al activității noastre de rutină) cu care medicul trebuie să rezolve
cazul aflat în fața sa. Presiunea de producție de care am scris nu o dată își
pune amprenta pe multe din deciziile medicului. Soluția prescrierii unui
medicament antidiabetic în cazul de mai sus nu e incorectă, ci doar pripită.
Oare se poate uita că orice rezultat de laborator are o marjă de eroare de +/–
10%? Scăzând o zecime din 120 mg (glicemia pacientei), nivelul sanguin devine
108, o valoare mult mai apropiată de normal, nemaivorbind de rezultatul
analizei hemoglobinei glicate, care la fel de bine putea fi perfect normal.
Oare nu era de datoria medicului să caute semne clinice ale bolii și să refacă
analizele, încercând să ajungă la o concluzie cât mai apropiată de adevăr? Dar
cum poți face toate acestea într-un timp mai scurt decât cel necesar unui atlet
de performanță pentru a parcurge în fugă 5.000 de metri?
Nu o dată am avut ocazia să includ în conferințele mele lista
celor patru întrebări pe care oricine dintre noi ar trebui să și le pună
înainte de a lua o hotărâre legată de tratamentul pacientului. Una din ele sună
așa: ce ai dori să se hotărască în cazul în care pacientul în cauză ești
dumneata? Oare medicul care a prescris cu atâta ușurință un medicament ce poate
da – e drept, foarte rar – efecte secundare grave ar fi început să ia imediat
medicamentul respectiv, fără a se reîntoarce la analizele respective și fără a
căpăta ceea ce noi numim o a doua opinie, a unui alt confrate, să zicem
endocrinolog? Aici nu e vorba de superficialitate, ci de autoadaptare (deseori
pe socoteala pacientului) la niște condiții de lucru care împiedică o
activitate eficientă și corectă.
Un al doilea aspect, nu mai puțin grav, e cel medico-legal. De
data aceasta, săgețile sunt îndreptate spre medic, iar tendința de a căuta pete
în soare, adică de a încerca cu orice preț găsirea unui cap de acuzare
împotriva celui care te-a tratat, devine tot mai puternică, ea cucerind domenii
considerate pe vremuri ca „imune” (de exemplu, atitudinea față de medicul de
familie, altădată considerat un prieten apropiat căruia i te poți împărtăși,
povestindu-i amănunte din viață pe care nu le-ai dezvălui nimănui altcuiva).
Pericolul e iminent și universal. El afectează atitudinea medicului față de
pacientul pe care-l îngrijește, obligându-l să lărgească, de multe ori complet
inutil, gama investigațiilor de laborator sau radiologice, pentru a
preîntâmpina orice pretext de acuzare în caz de evoluție nefavorabilă. Și
atunci, pe bună dreptate, o altă întrebare pe care orice medic ar trebui să
și-o pună e cum se va apăra în fața instanței judecătorești, în cazul în care
rezultatul tratamentului nu va fi cel așteptat.
Un foarte recent exemplu e cazul unui medic ATI acuzat de
neglijență în materie de monitorizare a unui pacient anesteziat. Acuzarea
încerca să dovedească superficialitatea atitudinii medicului în aprecierea
situației pacientului, având ca urmare reducerea numărului de parametri
monitorizați în timpul anesteziei generale (un punct de vedere care părea greu
de apărat, având în vedere complicațiile intraanestezice ivite pe parcursul
operației). Iată însă că avocatul apărării, un profesionist cu foarte multă
experiență în domeniul litigiilor medico-legale, a găsit în foaia de observație
a pacientului (în vârstă de numai 23 de ani) rezultatele unei întregi liste de
analize de sânge, cerute în mod cu totul inutil de medicul ATI înaintea
intervenției chirurgicale. Nici starea generală a pacientului și nici
magnitudinea actului operator nu puteau justifica decizia medicului de „a sufla
și în iaurt” și de a cere efectuarea acestor analize, complet inutile și
contrare tuturor ghidurilor pe acest subiect. Incredibil, tribunalul a
interpretat această exagerată cerere preoperatorie ca un semn clar de
seriozitate profesională a medicului (!), anulând acuzarea și eliberând medicul
de orice învinuire.
Departe de mine gândul de a-mi sfătui confrații de a cădea în
păcatul deciziilor inutile. Am prezentat acest caz doar pentru a concretiza
senzația de absurd produsă de situații în care medicul se vede obligat să ia
măsuri preventive, nu pentru a apăra starea de sănătate a pacientului, ci
pentru a preveni orice încercare de a fi tras la răspundere pentru fapte de
care nu e vinovat. Această tendință are nu numai consecințe profesionale sau
etice, ci și pecuniare. Măsurile de prevenire a inculpării medico-legale produc
serioase pierderi financiare instituției medicale. În urmă cu aproape douăzeci
de ani, un calcul efectuat în Israel în legătură cu inutilitatea probelor de
laborator la pacientul chirurgical fără tare medicale a indicat o pierdere de
aproape zece milioane de dolari anual, cheltuială suportată de cele patru case
de asigurări israeliene. Bineînțeles, această sumă nu a inclus pierderile
provocate de investigații mult mai subtile și mai complicate.
Pe vremuri, se considera că tendința, oarecum naturală, a
tânărului medic de a exagera investigații sau consulturi se estompează odată cu
câștigarea experienței profesionale, care reduce frecvența greșelilor de
judecată clinică și menține medicul pe o linie de mijloc, având în minte în
primul rând grija pentru starea pacientului. Dar, în atmosfera descrisă mai
sus, temerea de a fi tras la răspundere pentru o eroare pe care nu ai comis-o
pare a neutraliza influența pozitivă a experienței clinice câștigate de-a
lungul anilor.
Problema diagnosticului și/sau tratamentului exagerat nu a
apărut ieri și nu va dispărea mâine. Această realitate face parte din viața
profesională a fiecărui clinician. Una din posibilele căi de remediere e nu de
a mușamaliza, ci de a discuta acest aspect al profesiei, de a căuta cauzele
sale locale și de a încerca diminuarea fenomenului prin discuții deschise,
prezentări de cazuri și consulturi între confrați. În prezent, numărul de
medici cărora li s-a ridicat un piedestal pentru a plasa pe el bustul
tămăduitorului e extrem de scăzut. Cu alte cuvinte, exagerata mândrie
profesională, prezentă deseori în subconștientul medicului, pare a fi desuetă
și complet nejustificată. Ea ar trebui să facă loc modestiei, care să permită
fiecăruia din noi apelul la un confrate, la o altă părere și, nu mai puțin,
reîntoarcerea la literatura de specialitate cu fiecare ocazie în care dubiul e
prezent și experiența personală se dovedește insuficientă pentru luarea unei
hotărâri corecte.
|
„Noi, medicii, ne
câștigăm aprecierea pacienților datorită diagnosticării unor afecțiuni care nu
prezintă niciun pericol pentru bolnavul în cauză.”
(Joann G. Elmore)
|
