Trecerea
dintre anii 2016 și 2017 e marcată de schimbări notabile la vârful unor actori
de prima linie pentru sănătatea globală. Organizația Națiunilor Unite are un
nou secretar general începând cu 1 ianuarie 2017 în persoana fostului premier
portughez António Guterres. Statele Unite, cel mai important donor
guvernamental pentru dezvoltare, îl au deja președinte pe Donald Trump, un
izolaționist declarat. Cel mai vizibil proces în derulare este poate cel pe
care îl parcurge Organizația mondială a sănătății (OMS), unde în această
săptămână (23–27 ianuarie) au fost selectați pentru etapa finală trei dintre
cei șase candidați pentru funcția de director general, urmând ca anunțul
oficial privind succesorul lui Margaret Chan să fie făcut la adunarea generală
din mai. Și Fondul global de luptă împotriva HIV/SIDA, tuberculozei și
malariei, care derulează programe și investiții în valoare de aproximativ patru
miliarde de dolari anual, trece printr-o schimbare de leadership, urmează să
numească un nou director executiv până în luna martie, odată cu întoarcerea lui
Mark Dybul la catedra sa de la Universitatea Georgetown din Washington, DC.
Aceste ultime două exemple sunt cum nu se poate mai diferite, atât prin natura
instituțiilor, cât și prin momentul pe care fiecare îl traversează. Imaginea
OMS continuă să fie vulnerabilă, în condițiile în care opinia publică
internațională cere în mod repetat o reformă internă substanțială în urma
managementului defectuos al epidemiei de Ebola. Fondul global, însă, tocmai a
încheiat a doua parte a lui 2016 cu o realimentare a finanțării pentru
următorii trei ani, în care a atras contribuții de aproape 13 miliarde de
dolari – un succes remarcabil.
Cât
de mult contează, totuși, oamenii din fruntea unor astfel de instituții? La
prima vedere, foarte mult. Câteodată, „mâna” omului se vede. Se poate argumenta
că leadershipul individual determină decisiv funcționarea unei instituții și
influențează decizii de politică. Ce exemplu mai bun decât acțiunea fermă a
noului președinte american Donald Trump de a demantela Obamacare încă din prima
zi după ceremonia de investire? Deși estimările privind efectele eliminării
Obamacare sugerează că peste 30 de milioane de americani ar putea rămâne fără
asigurare medicală în următorii zece ani, anulând cu prisosință progresele din
ultimii ani, putem rămâne circumspecți privind efectele până la anunțul oficial
privind ce anume va înlocui Obamacare. În condiții obișnuite, leadershipul
individual intră sub lupă în momente de criză sau de schimbare, care fac un
stil de conducere ineficient să iasă ușor la iveală. Dar eficient nu înseamnă
întotdeauna și plăcut. Norvegiana Gro Harlem Brundtlandt a condus OMS cu o mână
de fier între 1998 și 2003; pe lângă controlul relativ prompt al epidemiei SARS
din China, în mandatul său a fost semnat primul tratat global privind controlul
consumului de tutun, apreciat de specialiști drept un punct de referință în
sănătatea publică modernă. Personalității mult mai agreabile a lui Margaret Chan,
în schimb, îi este asociată o perioadă net mai controversată la vârf, începând
cu exagerarea reacției față de gripa porcină și culminând cu dezastrul Ebola.
Un alt exemplu, încă proaspăt și deocamdată de succes, este mandatul lui
Matshidiso Moeti în fruntea WHO-AFRO. Specialista în sănătate publică din
Botswana a reușit în ultimii doi ani să schimbe fața unei întregi organizații
regionale decredibilizate anterior prin scandaluri de corupție și lipsă de
capacitate tehnică. Organizația pe care o conduce a parcurs rapid drumul de la
dezamăgire tacită la lider de opinie în eforturile de susținere a statelor
africane să ia taurul de coarne pentru a accelera progresul către acoperirea
universală cu servicii de sănătate. Un exemplu în acest sens este raportul lansat
sub egida proprie în vara lui 2016, privind finanțarea publică a sănătății în
Africa, cu o perspectivă pornind de la Declarația de la Abuja (2003) și
încheind cu pași concreți pentru îmbunătățirea managementului fondurilor
publice în viitor. Un document consistent tehnic și clar din punctul de vedere
al viziunii pentru anii care urmează, fără obișnuitul bla-bla (déjà vu la nivel
înalt, care înseamnă totul și nimic).
Guvernanța
sănătății publice globale este însă una complicată atât la nivel central, cât
și la nivel local. Asta face ca intervenția individuală a unui singur om, fie
el și în poziție de putere, să aibă din start limitele sale. În condițiile în
care sănătatea publică este vârful de lance al utilizării dovezilor în medicină
și, în sens mai larg, în decizii de politică publică, nu este suficient să fii
un tehnocrat excepțional sau un politician extrem de abil pentru a face o
treabă bună, care „să se cunoască”. Trebuie să fii ambele numai pentru a
supraviețui și să le ai în combinația potrivită pentru a avea șanse la un
mandat remarcabil. Interesele financiare și politice ale donorilor,
birocrațiile istorice greu de urnit și descentralizarea ca nevoie
organizatorică fac navigarea întregului teren extrem de complicată. În această
navigare, publicul spectator – până la urmă, beneficiarul final și cel mai
important al leadershipului – trebuie să vadă permanent că misiunea
organizației este urmată fără ezitare pentru a continua să o susțină. „Drenarea
mlaștinii” invocată de Donald Trump în campania sa electorală, cu referire la
jocurile politice din Washington, e atractivă și pretabilă tuturor
birocrațiilor, naționale sau supranaționale, care dau semne că și-au rătăcit
menirea în jocuri de putere.
Studiile
care analizează sistematic modul în care funcționează astfel de organizații
încep să apară. Concluziile lor pot deveni argumente solide și transparente
pentru catalizarea și legitimarea reformei, acolo unde ea este necesară. Există
tot mai mult interes în activitatea de autoevaluare a capacității instituționale
pe anumite teme – de exemplu, interesul UNICEF pentru înțelegerea modului în
care organizația își poate folosi și recalibra expertiza pentru a contribui la
întărirea sistemelor de sănătate, o temă deja poziționată bine în discursul
global și pentru care există finanțare, nu în ultimul rând de la Fundația
Gates. La un alt nivel, o lectură care se anunță de mare interes este analiza
comparativă „Guvernanța sănătății globale: cine conduce lumea și de ce?”, în
pregătire la Oxford University Press, cu lansare în februarie 2017. Autorii –
Chelsea Clinton, fiica fostului președinte american, și Devi Sridhar –
examinează patru instituții cu rol și activități ample pe tema respectivă (OMS,
Fondul global, Alianța globală pentru acces la vaccinuri și Banca Mondială),
pentru a oferi o înțelegere privind modul în care ele funcționează și își
exercită influența.
Trecutul
apropiat indică, însă, dezamăgitor, că nici măcar o tragedie asumată nu
garantează schimbarea instituțională. Un articol publicat săptămâna aceasta în BMJ (Moon S et al, 356:j280) punctează cum recomandările congruente a nu mai
puțin de șapte rapoarte diferite care au analizat răspunsul la epidemia Ebola
(din mai mult de 40 pe subiect) sunt în stadii mixte de implementare, cu un
progres încă dificil de detectat. Lumea post-Ebola rămâne una nesigură și la
fel de vulnerabilă în fața unei pandemii comparabile, cum era și acum trei ani,
deși cauzele și responsabilii se cunosc. Soluția sugerată este întărirea și
simplificarea mecanismului de responsabilizare a tuturor instituțiilor cu
mandat în sănătate globală (posibil de la nivelul Națiunilor Unite), care
trebuie să acționeze împreună mai mult decât le permit aranjamentele și
influențele politice complicate din prezent. Fereastra de oportunitate postcritică
se închide în timp ce planurile de reformă se implementează neabătut, conform
cu etosul de dinainte de reformă. As popular war advances, peace is not
closer.