Mai mult cu mai puţin
Unul dintre principiile învăţate temeinic
încă din timpul facultăţii şi apoi repetate constant în timpul formării ca
medic este că intervenţia terapeutică trebuie să fie pe măsura patologiei cu
care ne confruntăm: cu cât mai mare urgenţa şi mai severă boala, cu atât mai
energică intervenţia. Principiul este cât se poate de clar şi pe baza lui funcţionează,
în fapt, sistemul de urgenţe. Şi lucrurile chiar aşa stau, până la un punct.
Dezvoltarea conceptului de paliaţie a introdus însă o nouă variabilă în ecuaţie,
fiind cvasiunanim acceptat şi recomandat ca la pacienţii terminali intervenţiile
să se concentreze pe asigurarea unui sfârşit demn mai degrabă decât pe intervenţii
eroice, agresive şi intensive. Dincolo de tonurile tari, de alb şi negru, apar
însă în practică zone cenuşii, în care lucrurile devin discutabile, în absenţa
unor studii ţintite. De pildă, pentru pacienţii cu o speranţă de viaţă mai mică
de un an dar mai mare de o lună, care este beneficiul terapiei cronice
recomandate de obicei pentru tot restul vieţii?
Un răspuns competent este dat, spre exemplu,
de rezultatele1 publicate săptămâna aceasta în JAMA Internal Medicine, ale unui studiu clinic care a cercetat
beneficiul administrării de statine la pacienţi cu o speranţă de viaţă de cel
mult un an. Trialul şi-a propus să evalueze impactul clinic şi economic al
întreruperii statinelor la pacienţii cuprinşi într-un program de îngrijiri
paliative. Astfel, din totalul de 381 de pacienţi (vârsta medie 74,1 ani) cu
boli incurabile (aproximativ jumătate cu patologii oncologice şi mai mult de o
cincime cu deficit cognitiv) şi cu indicaţie de tratament cu statine, la 189 a
fost întrerupt tratamentul hipolipemiant, ceilalţi primind în continuare medicaţia
respectivă. Mortalitatea la 60 de zile nu a fost semnificativ diferită (23,8%
vs. 20,3%, p = 0,36), în schimb calitatea vieţii a fost mai bună în primul lot
(scor McGill 7,11 vs. 6,85, p = 0,04), iar economia realizată a fost în medie
de 716 dolari pentru fiecare pacient la care au fost întrerupte statinele. După
cum comentează autorii, dacă un studiu clinic cu un medicament nou ar avea ca
rezultat creşterea calităţii vieţii şi realizarea unor mici economii fără
diferenţe de mortalitate, atunci rezultatele ar fi salutate de toată lumea şi
s-ar discuta cum se poate grăbi accesul la noul medicament. Aceeaşi energie ar
trebui depusă şi pentru a decide când este cazul să fie luată în discuţie
întreruperea medicaţiei cu statine.
Studiul este salutat de un editorial2
publicat în acelaşi număr al revistei, ai cărui autori cred că studiul cu
statine ar trebui să servească drept model pentru cercetări similare la pacienţi
cu boli avansate, privind tratamentele cronice pentru diabetul zaharat de tip
2, hipertensiunea arterială şi alte afecţiuni pentru care există numeroase
terapii preventive.
Teoria este transformată într-un adevărat
protocol practic, recomandat de un alt articol3 publicat în JAMA Internal Medicine. În cazurile de
polimedicaţie la vârstnicii cu boli avansate, unde există riscul de
polipragmazie, cu efecte adverse serioase, clinicienii sunt sfătuiţi să parcurgă
un raţionament în cinci paşi: (1) stabilirea unei liste cu toate medicamentele
administrate pacientului la momentul consultaţiei şi motivele pentru care
acestea au fost recomandate; (2) evaluarea riscului general de inducere a unor
efecte nocive iatrogene pentru stabilirea intensităţii cu care să se facă
intervenţia de deprescriere; (3) evaluarea fiecărui medicament în parte, punând
în balanţă potenţialul beneficiu obţinut prin administrarea viitoare şi
nocivitatea actuală sau potenţială, precum şi resursele economice necesare
terapiei; (4) întreruperea cu prioritate a administrării acelor medicamente
care au cel mai scăzut raport beneficiu/risc şi cel mai mic risc de sevraj sau
de rebound; (5) implementarea unui program de întrerupere a unor medicamente,
cu monitorizarea atentă a ameliorărilor obţinute şi a eventualei instalări a
unor efecte adverse.
Este de aşteptat ca rezultatele şi recomandările
ce vizează întreruperea unor tratamente medicamentoase la pacienţii cu speranţă
de viaţă mai mică de un an să fie luate în seamă la actualizarea ghidurilor
terapeutice pentru bolile cronice netransmisibile.
Lecţii amare
Este greu de înţeles resemnarea cu care
întreaga comunitate medicală românească a acceptat şi a făcut uitat eşecul
programului naţional de evaluare a stării de sănătate a populaţiei iniţiat de
Eugen Nicolăescu, prin care s-a reuşit cu un desăvârşit „succes“ risipa unor
sume ce au depăşit un miliard de lei, cu un efect marginal, dacă nu de-a
dreptul nesesizabil, asupra sănătăţii publice. Lista paşilor greşiţi care au
dus la eşecul monumental al programului este lungă, dar undeva sus, printre
motive, a fost utilizarea unor instrumente de screening clinic şi evaluare a
riscului nevalidate în populaţia României, preluate fără discernământ de
medicii de familie, în absenţa sau chiar împotriva recomandărilor formulate de
societăţile ştiinţifice de specialitate.
Am afirmat aceste lucruri şi vom continua să
le susţinem, mai ales că ele sunt cunoscute în lumea bună a ştiinţei, chiar dacă
politicienii români se încăpăţânează să clameze contrariul. „Ecuaţiile de
prezicere a riscului dezvoltate într-o populaţie nu pot fi aplicate satisfăcător
altor populaţii, ba chiar nu mai pot fi utilizate nici în aceeaşi ţară după un
număr de ani de la dezvoltarea lor iniţială, din cauza schimbărilor nivelurilor
medii de factori de risc şi ale riscurilor de boală“. Citatul provine dintr-un
studiu4 publicat ieri (26 martie) în Lancet. Diabetes & Endocrinology, care propune un scor nou
pentru a prezice riscul cardiovascular în populaţiile naţionale. Cum România nu
este una din cele 11 ţări (Anglia, China, Coreea de Sud, Danemarca, Iran,
Japonia, Malawi, Mexic, Republica Cehă, Spania, SUA) în care a fost dezvoltat şi
testat Globorisk, le recomandăm
eventualilor politicieni interesaţi să valideze întâi acest scor în populaţia
României, dacă vor dori vreodată să-l utilizeze pe scară largă pentru
prezicerea riscului cardiovascular.
Păcatele părinţilor
Acolo unde teologii încă se mai întreabă dacă
soarta copiilor nu este cumva influenţată de păcatele părinţilor şi se lansează
în teze care mai de care mai dogmatice sau mai fanteziste, medicina vine cu răspunsuri.
Ştiinţifice.
Un studiu5 apărut în Circulation, revista de vârf publicată
de American Heart Association, a cercetat asocierea dintre expunerea pasivă la
fumul de ţigară în copilărie şi sănătatea cardiovasculară la vârsta adultă.
Studiul finlandez a fost unul complex şi foarte interesant, deoarece au fost
utilizate nu doar datele colectate în copilărie, în 1980 şi 1983, ci şi probele
de ser recoltate atunci (şi testate în 2014 pentru nivelurile de cotinină,
marker al expunerii la fumul de ţigară), corelate cu rezultatele ecografiilor
carotidiene realizate la vârsta adultă, în 2001 sau 2007. Cotinina serică a
fost nedetectabilă la 84% din copiii ai căror părinţi erau nefumători, la 62%
din copiii cu un singur părinte fumător şi la 43% din copiii cu părinţi fumători.
Riscul de apariţie la vârstă adultă a plăcii aterosclerotice carotidiene s-a
corelat cu fumatul părinţilor, fiind de patru ori mai mare la copiii cu părinţi
fumători şi niveluri serice detectabile de cotinină. Mai mult, chiar şi la
copiii „feriţi“ de părinţii fumători (cu niveluri nedetectabile de cotinină)
riscul a fost cu 60% mai mare decât la copiii nefumătorilor.
În aceeaşi categorie ar putea fi asimilate şi
rezultatele unui studiu6 publicat în European Journal of Endocrinology, care a identificat o corelaţie
între tratamentele cu antibiotice şi diagnosticul ulterior de diabet zaharat
tip 2. Expunerea la o singură cură cu antibiotice nu s-a asociat cu un risc
crescut de diabet, însă numărul mai mare de tratamente (două-cinci) s-a corelat
cu riscul de DZ crescut cu 8% pentru penicilină până la 15% pentru chinolone.
Cea mai mare creştere a riscului de diabet a fost înregistrată la pacienţii
care au urmat mai mult de cinci cure cu chinolone cu cel puţin un an înainte de
diagnosticul afecţiunii metabolice. Explicaţia plauzibilă pentru această corelaţie
este modificarea florei intestinale în urma acţiunii antibioticelor, cu apariţia
ulterioară a tulburărilor metabolice – obezitate, rezistenţă la insulină şi
diabet.
Războaie fratricide
Nu ne vom referi aici nici la conflictul din
Palestina şi nici la cel din Ucraina, cu toate că logica este aceeaşi: o populaţie
luptă împotriva unei alte populaţii, pe care încearcă să o elimine. Subiectul
nostru este competiţia bacteriană folosită ca armă împotriva unei populaţii
patogene, pentru a elimina o gravă ameninţare pentru sănătatea umană. Un studiu7
publicat ieri (26 martie) în Clinical
Infectious Diseases prezintă o metodă interesantă ce ar putea servi la
controlul portajului şi stăvilirea focarelor epidemice de meningococemie.
Plecând de la observarea naturală a unei
competiţii între Neisseria lactamica,
un coc Gram negativ comensal, şi un alt reprezentant al genului, temuta N. meningitidis, un grup britanic a pus
la punct o metodă prin care colonizarea cu germenul comensal să înlocuiască
portajul nazofaringian al bacteriei patogene. Colonizarea cu N. meningitidis poate fi întâlnită în
proporţii mari în comunităţile de elevi şi studenţi, chiar dacă boala sistemică
nu apare decât la mai puţin de 1% din populaţia respectivă. Cu toate acestea,
severitatea infecţiei, cu potenţial vital foarte rapid, necesită administrarea promptă
de antibiotice, altfel boala putând evolua cu o mortalitate de până la 15% în
primele 12 ore.
Metoda testată în studiul citat a fost
administrarea de N. lactamica (104
unităţi formatoare de colonii sub formă de picături intranazale) într-un grup de
studenţi în care rata de portaj N.
meningitidis era importantă (22,4%) şi în creştere (33,6% în grupul de
control după 26 de săptămâni). La 33,6% din studenţii la care s-a administrat N. lactamica s-a obţinut colonizarea după
două săptămâni, iar portajul patogenului N.
meningitidis a scăzut de la 24,2% la 14,7% în acelaşi interval. La purtătorii
bacteriei comensale (şi numai la ei) s-a observat inhibarea portajului de
meningococ, datorită deopotrivă dislocării meningococilor existenţi şi inhibării
achiziţiei altora noi, iar efectul a persistat cel puţin 16 săptămâni.
Astfel, colonizarea nazofaringiană cu N. lactamica ar putea constitui o
alternativă ieftină dar eficientă la vaccinarea meningococică şi ar putea
limita portajul de N. meningitidis în
special în comunităţile de elevi şi studenţi.
