Paradoxul
facerii de bine
Profesia de medic nu este una dintre cele
mai uşoare. Pe lângă o instrucţie îndelungată, de vreo trei ori mai extinsă
decât cea a unui contabil, de pildă, medicul trebuie adesea să fie un bun
comunicator, să aibă o memorie bine organizată (în sistemul românesc de educaţie
medicală, memoria este chiar singura calitate care condiţionează alegerea
specialităţii), să raţioneze după o logică impecabilă şi să citească mai tot
timpul. Dar asta nu este de ajuns, în sisteme de sănătate prost organizate, cum
este şi cel românesc, medicul trebuie să-şi păzească spatele, pentru că e
singur în faţa eventualelor agresiuni, să ţină adesea locul unor tehnicieni, pe
care sistemul e prea sărac ca să îi angajeze, şi, mai presus de toate, să fie
creativ, să improvizeze acolo unde mijloacele pe care le are la îndemână îl
împiedică să respecte ghidurile şi recomandările de diagnostic şi tratament.
Pe lângă toate acestea, există şi pericole
specifice, unele mortale. Îngrijirea pacienţilor cu boli infecţioase cu evoluţie
fatală – cum a fost recenta epidemie de Ebola din Africa de Vest – decimează
personalul medical, expunerea profesională la radiaţii creşte riscul apariţiei
neoplasmelor, iar excesul de empatie al psihiatrilor sau al oncologilor duce la
apariţia rapidă a sindromului burnout.
Un studiu1 publicat săptămâna aceasta în Journal of the American College of Cardiology adaugă pe lista
personalului cu risc de boli profesionale pe angajaţii din laboratoarele de
cardiologie şi radiologie intervenţională.
Cateterismul cardiac a schimbat radical
prognosticul afecţiunilor cardiovasculare acute, programe precum cel de
implantare a stenturilor în infarctul miocardic acut reducând drastic
mortalitatea imediată şi prognosticul unor afecţiuni care obişnuiau să facă
multe victime. Laboratoarele de cardiologie şi de radiologie intervenţională au
devenit un loc comun până şi în ţări cu sisteme de sănătate vetuste, precum
România. Odată cu înfiinţarea de noi astfel de laboratoare, au apărut şi
problemele specifice ale personalului angajat, care este expus vreme 
îndelungată
la radiaţii X (în timpul fluoroscopiei), trebuie să se protejeze întreaga zi cu
şorţuri grele din plumb şi este obligat să stea în picioare pe tot parcursul
intervenţiei.
Studiul din JACC a fost realizat prin implicarea personalului din laboratoarele
de cardiologie şi radiologie intervenţională cuprinse în reţeaua clinicilor
Mayo. Au răspuns la chestionare 1.543 de angajaţi, din care 1.042 erau implicaţi
în proceduri care folosesc radiaţii. În comparaţie cu restul personalului, aceştia
au acuzat mai frecvent dureri legate de activitatea prestată (54,7% vs. 44,7%).
Durerile musculoscheletice au fost prezente la 62% din tehnicieni, 60% din
asistente, 44% din medici, dar la numai 19% din medicii aflaţi în pregătire
(probabil datorită numărului mic de ani de lucru în condiţiile respective). În
schimb, prevalenţa cazurilor de cancer nu a variat între cele două loturi (9%),
însă studiul nu a urmărit personalul pe termen lung.
Comentând rezultatele studiului de la
clinicile Mayo, editorialul2 publicat în acelaşi număr al revistei
vorbeşte despre paradoxul medicinii intervenţionale: să faci bine altora în
timp ce suferi o serie de efecte nocive, prin expunerea la radiaţii. Soluţia ar
putea să vină din progresul dispozitivelor de protecţie împotriva radiaţiilor,
echipamentele purtate de personal putând fi înlocuite de ecrane suspendate de
tavanul sălii de intervenţie, iar expunerea directă ar putea fi evitată prin
dezvoltarea unor dispozitive robotice de chirurgie
vasculară.
Trebuie menţionat şi faptul că unul dintre
autorii studiului din JACC este Sorin V. Pîslaru, profesor asociat la
Clinica Mayo din Rochester, Minnesota. Cardiologul de origine română a absolvit
Facultatea de Medicină a UMF „Carol Davila“ în 1992 şi s-a specializat în
cardiologie la Institutul „C. C. Iliescu“, înainte de a părăsi România pentru
un doctorat la Leuven (Belgia) şi o carieră de succes la Clinica Mayo.
Cui pe
cui se scoate
Două studii aparent contradictorii, din care
unul de senzaţie, au fost publicate săptămâna aceasta în două din cele mai
importante publicaţii ştiinţifice din lume, pe un subiect pe care credeam că
l-am fi înţeles demult. Din observaţii clinice, se ştie că anumiţi copii au o
predispoziţie către reacţii alergice, adică au un aşa-numit „teren atopic“.
Logica simplă spune că metoda cea mai bună de a evita o alergie este de a
restricţiona contactul cu alergenul respectiv la persoanele cu risc alergic. Aşa
s-a ajuns, de pildă, ca pe ambalajele alimentare să fie trecut avertismentul că
produsul în cauză poate conţine urme de ou, alune, soia etc. Ghidurile de practică
recomandă ca alimentele cu potenţial alergogen – alunele, căpşunile etc. – să
fie introduse cât mai târziu în alimentaţia copiilor, cu cât mai târziu, cu
atât mai bine. Din dorinţa de a evita orice fel de probleme, unele linii
aeriene au interzis consumul de arahide (Arachis
hypogaea) la bordul avioanelor şi au eliminat complet orice alimente care
ar putea conţine urme din aceste legume.
Dar
să începem cu începutul. Într-o amplă cercetare3 ale cărei rezultate
au fost publicate marţi în Nature Communications,
un grup internaţional a căutat determinismul genetic al alergiilor alimentare.
Astfel, într-un lot de 2.759 de americani (1.315 copii şi 1.444 de părinţi) cu
alergii alimentare bine definite, s-au realizat secvenţieri ale întregului
genom pentru a identifica loci şi regiuni cromozomiale asociate cu anumite
alergii (la arahide, lapte, respectiv ouă). La 2.197 din persoanele studiate
s-au găsit asocieri între variante specifice ale regiunii 6p21.32 (HLA-DR şi
HLA-DQ) şi alergia la arahide, ceea ce semnifică un important risc genetic
pentru alergia la arahide.
Surpriza
de proporţii vine însă dintr-un articol4 publicat online lunea
aceasta în New England Journal of
Medicine (abonaţii îl vor regăsi în ediţia în print de joi, 26 februarie),
care face publice rezultatele studiului clinic LEAP (Learning Early about
Peanut Allergy). Rod al cercetărilor şi observaţiilor clinice conduse de
autorul principal George Du Toit, de la King’s College din Londra, studiul LEAP
a inclus 640 de copii cu risc alergic ridicat (eczeme severe, alergie la ou sau
ambele), la care intervenţia a constat în introducerea în alimentaţie a
arahidelor înainte de vârsta de 11 luni, respectiv evitarea acestora până la
vârsta de 5 ani. Din 530 de copii, câţi nu prezentau sensibilitate preexistentă
la extractul de arahide la includerea în studiu (evaluată prin test prick
cutanat), la vârsta de 5 ani dezvoltaseră alergie la arahide nu mai puţin de
13,7% din copiii din grupul de evitare, în vreme ce – atenţie! – doar 1,9% din
copiii care au primit arahide înainte de vârsta de un an au dezvoltat alergie
la vârsta de 5 ani. Rezultatele au fost similare şi la copiii care prezentaseră
iniţial sensibilitate la testul cutanat: 35,3% din grupul de evitare şi doar
10,6% din grupul de consum de arahide au dezvoltat alergie la vârsta de 5 ani.
Concluzia este contraintuitivă pentru logica
simplă, dar este în ton cu observaţiile din ultimele decenii: introducerea
precoce a alimentului alergogen în alimentaţia copilului mic a dus la scăderea
frecvenţei de apariţie a alergiei la arahide la copiii cu risc de alergii,
modulând astfel răspunsul imun la arahide. Studiul confirmă astfel bănuiala că
tocmai protejarea excesivă a copiilor şi neexpunerea lor la diverşi factori de
mediu, precum antigenele cu potenţial alergogen sau diverse microorganisme, ar
fi responsabile de frecvenţa tot mai mare cu care apar afecţiunile alergice şi,
mai târziu în viaţă, cele autoimune.
Într-un editorial5 care comentează
rezultatele studiului LEAP, doi universitari americani îşi exprimă opinia că
ghidurile şi recomandările privind introducerea arahidelor în alimentaţia
copiilor cu teren atopic vor trebui să se schimbe cât mai curând. Până atunci
însă, autorii recomandă ca, pentru copiii la risc şi în absenţa reacţiei
cutanate de sensibilitate, între vârsta de 4 şi cea de 8 luni să fie iniţiată
administrarea unui regim alimentar care să includă 2 g de proteine din arahide
de trei ori pe săptămână timp de cel puţin trei ani, ulterior cu examene
suplimentare şi cu decizii luate în funcţie de rezultatul acestora.
Gena creierului evoluat
Ce
face ca specia umană să fie vârful evoluţiei? Cu ce suntem superiori celorlalte
mamifere? Fără nicio îndoială, structurile cerebrale evoluate, care permit funcţii
avansate, sunt cele care au făcut diferenţa între om şi celelalte specii. Iar
un studiu6 publicat joi (26 februarie) în Science pare să fi identificat şi gena responsabilă de evoluţia
speciei umane: ARHGAP11B. Experimentele realizate pe animale au arătat că
expresia acestei gene în neocortexul embrionar de şoarece promovează generarea
celulelor progenitoare şi autoreînnoirea acestora, dar poate duce la mărirea
suprafeţei corticale, inducând formarea de giruri.
