Lideri
fără leadership
Problemele de sănătate publică au făcut şi
vor face adesea obiectul acestei rubrici. Întâi pentru că este vorba de cercetări
sau perspective valoroase, foarte interesante pentru un public medical. Apoi,
pentru că unele iniţiative sunt frumoase în simplitatea şi ingeniozitatea lor,
nu presupun resurse deosebite – altele decât idei deştepte şi voinţa de a le
pune în practică. Nu în ultimul rând, vorbim despre sănătatea publică deoarece
credem în puterea exemplului. Medicul român, fie că practică în cabinetul
propriu, fie într-un spital mai bine sau mai puţin bine dotat, trebuie să afle
că poate face intervenţii aparent minore cu beneficii majore – pentru pacienţii
săi, pentru practica sa, pentru sănătatea celorlalţi.
Nu avem cunoştinţă de vreo iniţiativă
similară celei realizate periodic şi sistematic de American Heart Association,
de a strânge la un loc toate statisticile de care dispune în domeniul bolilor
cardiace, accidentului vascular cerebral şi altor boli cardiovasculare sau
metabolice, pentru a pune la dispoziţia tuturor celor interesaţi – publicul
general, decidenţi, jurnalişti, clinicieni, manageri, cercetători etc. – cele
mai bune date existente în acest domeniu. Raportul anual AHA1,
publicat în Circulation, a fost
citat, în ultimii cinci ani, de peste 20.000 de ori, anul trecut numărul citărilor
depăşind 5.700. Nu este, desigur, vorba de un efort lipsit de sprijin oficial,
alături de AHA dându-şi concursul şi Centrul pentru controlul şi prevenţia
bolilor (CDC) şi institutele naţionale de sănătate. La baza raportului AHA stau
date din nu mai puţin de 14 surse – registre, sondaje, evidenţe electronice,
statistici.
Calitatea datelor este esenţială pentru
orice măsură de sănătate publică. Din păcate, în România, politicianismul
decidenţilor a făcut ca, tradiţional, nu dovezile, datele, statisticile să stea
la baza politicilor de sănătate, ci interesul – cel mai frecvent electoral,
uneori chiar personal. Societăţile ştiinţifice româneşti invită negreşit cel puţin
câte un secretar de stat (dacă nu mai mulţi) sau chiar pe ministrul sănătăţii,
la congresele pe care le organizează anual, dar nu pentru a le pune acestora în
braţe o analiză impecabilă, cu date din România (şi nu de împrumut), care să
justifice un program sau altul, o măsură sau alta, ci doar pentru a da bine în
fotografii. Impotenţa funcţională a societăţilor noastre ştiinţifice este unul
din motivele pentru care medicina, sănătatea publică românească nu progresează,
indiferent câte fonduri ar absorbi. Avem lideri (oho, chiar cu toptanul!), dar
nu avem leadership.
M-aş bucura însă dacă realitatea ar
contrazice aceste constatări amare. Aştept cu interes ca preşedinţii de societăţi
ştiinţifice să ne semnaleze rapoartele de specialitate pe care le-au elaborat
pentru anul ce vine.
Ghinion ştiinţific
Primul număr din 2015 al revistei Science, publicat astăzi (2 ianuarie),
include o foarte interesantă analiză2 realizată de Bert Vogelstein,
unul din pionierii oncogenomicii, şi Cristian Tomasetti, onco-biostatistician,
ambii de la Johns Hopkins, care au vrut să vadă cât adevăr este în mai vechea
supoziţie cum că numărul total al celulelor dintr-un ţesut şi numărul cumulativ
de diviziuni al acestora influenţează riscul de cancer. Ideea de la care au
plecat cei doi este că numeroase modificări genomice apar fortuit, în timpul
replicării ADN, şi nu ca urmare a acţiunii factorilor carcinogenici. Cum cele
mai multe din celulele diferenţiate nu sunt, conform autorilor, capabile să iniţieze
o tumoră, atenţia s-a îndreptat către celulele stem şi către studiile în care
dinamica acestor celule a fost descrisă, pentru diverse ţesuturi. Datele pentru
31 de tipuri de ţesut au fost apoi corelate cu riscul specific de cancer pe
parcursul întregii vieţi (datele de supraveghere epidemiologică din SUA).
Ipoteza le-a fost confirmată de corelaţia statistică puternică dintre riscul de
cancer şi numărul total de diviziuni suferite de o celulă stem dintr-un anumit ţesut,
de-a lungul întregii vieţi.
În pasul următor al analizei, autorii au
încercat să deosebească între efectul cumulativ al replicării ADN şi alţi
factori cauzatori (de mediu sau moşteniţi) şi au stabilit o formulă prin care
datele au fost utilizate la calcularea unui „scor de risc suplimentar“. Nouă
forme de cancer au obţinut un scor suplimentar ridicat, indicând astfel
implicarea şi altor factori (fig. 1).
Analiza matematică a modelelor studiate arată că, de fapt, circa două treimi
din cancere s-ar produce întâmplător şi nu ca urmare a unor factori de mediu
sau a unor predispoziţii moştenite. Cu alte cuvinte, ar fi vorba de „ghinion“,
adică de mutaţii spontane produse în timpul replicării ADN în celule stem
normale, non-canceroase.
Combinaţii
periculoase
Statinele au devenit una din clasele de
medicamente cel mai frecvent administrate în tratament cronic, estimările
recente (2014) indicând posibilitatea ca nu mai puţin de un miliard de persoane
să urmeze tratament cu o substanţă din această clasă. Medicamentele sunt, în
general, bine tolerate, chiar dacă aproape unul din trei pacienţi suferă de cel
puţin un efect advers. Reacţiile grave sunt foarte rare şi pot merge de la
rabdomioliză, insuficienţă renală acută şi hiperpotasemie până la deces.
Explicaţia tradiţională a acestor reacţii este inhibarea enzimei necesare
pentru metabolizarea statinelor – citocromul P450 3A4 (CYP3A4). Nu toate
statinele sunt însă metabolizate de această enzimă; cu toate acestea, reacţii
adverse grave au fost întâlnite şi în aceste cazuri. Explicaţia ar putea consta
în inhibiţia unor polipeptide hepatice implicate în transportul anionilor
organici (OATP1B1 şi OATP1B3), prin acţiunea unor medicamente care inhibă
simultan şi CYP3A4 – claritromicina.
Un
studiu3 publicat în Canadian
Medical Association Journal a cercetat riscul ridicat prezentat de
administrarea concomitentă a unei statine nemetabolizate de CYP3A4
(rosuvastatin, pravastatin, fluvastatin) şi a unei macrolide care inhibă
deopotrivă CYP3A4 şi OATP1B1 şi OATP1B3. Chiar dacă mai mic de 1%, riscul de
efecte adverse grave, la grupul care a primit claritromicină, a fost de până la
două ori mai mare în comparaţie cu cel înregistrat la un grup de dimensiuni
similare (peste 50.000 de cazuri) care a primit statină şi azitromicină (un
macrolid care nu inhibă OATP1B1 şi OATP1B3).
Vaccin prionic
Un
studiu4 publicat în revista Vaccine
prezintă conceptul atractiv al unui vaccin antiprionic, pus în practică într-un
mic experiment la animale (căprioare) expuse natural unui risc ridicat de boli
prionice. Grupul american a utilizat o tulpină atenuată de Salmonella typhimurium exprimând proteina PrP-C (a cărei conformaţie
schimbată declanşează alterări în lanţ), care a fost administrată oral
animalelor. După apariţia unui răspuns imun iniţial la nivelul mucoasei,
animalelor li s-au administrat doze booster oral şi prin aplicaţii locale
amigdaliene şi rectale. Puse apoi în contact cu creier infectat prionic,
animalele vaccinate au avut o supravieţuire semnificativ mai îndelungată (909
vs. 602 zile), iar una din cele cinci căprioare a rămas neinfectată (fig. 2).
