Cum se iau deciziile în sănătatea publică?
Politicile de sănătate publică nu pot fi
concepute decât cunoscând foarte bine starea de sănătate a populaţiei, cauzele
şi determinanţii acesteia, precum şi evoluţia în timp a diverşilor indicatori.
Acesta este doar principiul general, căci situaţia din teren, cel puţin pentru
România, ne arată că se poate şi altfel. Decidenţii noştri din ultimul sfert de
secol au fost constant sensibili la lobby, permeabili la interese diverse şi
atenţi la orgoliile unora sau altora din medicii cu nume. Aşa se face că nu
colectarea datelor, crearea de registre pentru patologiile frecvente sau
realizarea de studii epidemiologice ori de sănătate publică după metodologii
universal stabilite au fost priorităţile din sistemul românesc de sănătate, ci
acţiunile „pompieristice“ de rezolvare punctuală doar a problemelor grave şi
numai când acestea au ţinut prima pagină în presă, atunci când ascunderea lor
„sub preş“ nu mai era posibilă.
Calitatea datelor colectate condiţionează
însă validitatea concluziilor care se desprind din analiza acestora. Principiul
GIGO – „garbage in, garbage out“ – a
fost splendid ilustrat de Eugen Nicolăescu şi al său program naţional de
evaluare a stării de sănătate a populaţiei, care, în pofida investirii a mai
mult de un miliard de lei, nu a produs niciun rezultat utilizabil pentru
stabilirea politicilor de sănătate. Este deci nevoie de date, dar nu oricare şi
nu colectate oricum, de oricine. Pentru România, datele de care vorbim rămân un
vis frumos. Chiar dacă recent adoptata strategie naţională de sănătate prevede
colectarea de date şi crearea a tot felul de registre şi chiar dacă suntem în
perioada sărbătorilor, logica şi bunul-simţ ne împiedică să credem în minuni.
La scară mare, globală, inexactităţile şi
imperfecţiunile datelor dintr-o ţară sau alta se atenuează, iar analiza globală
poate oferi informaţii valoroase. Este cazul studiului Global Burden of Disease
(GBD), realizat de Institute for Health Metrics and Evaluation din Seattle,
care a colectat date din întreaga lume începând cu 1990. Cea mai recentă
analiză1 GBD a fost publicată ieri (18 decembrie) în Lancet (revista britanică a publicat, de
altfel, majoritatea rezultatelor din GBD) şi a vizat evoluţia mortalităţii în
perioada 1990–2013, utilizând date din 188 de ţări.
La nivel global, speranţa de viaţă a crescut
de la 65,3 ani în 1990 la 71,5 ani în 2013, însă inegal între sexe: cu 6,6 ani
la femei şi cu 5,8 ani la bărbaţi. Conform estimărilor, dacă tendinţa rămâne
constantă şi pentru următorii ani, în 2030, speranţa de viaţă ar putea ajunge
la 85,3 ani pentru femei şi 78,1 ani pentru bărbaţi. Creşterea înregistrată în
ultimii 23 de ani s-a produs prin scăderea numărului de decese prin câteva
patologii importante: infecţiile de tract respirator inferior şi bolile
diareice (cu o contribuţie de 2,2 ani), bolile cardiovasculare şi circulatorii
(1,1 ani), afecţiunile neonatale (0,7 ani), cancer (0,4 ani), bolile
respiratorii cronice (0,5 ani) şi leziunile accidentale (0,3 ani) (fig. 1). La femei, reducerea
mortalităţii perinatale a adăugat 0,2 ani speranţei de viaţă. A crescut însă,
deşi modest (cu o influenţă de aproximativ 0,1 ani) numărul deceselor prin
diabet, boli renale cronice şi afecţiuni musculo-scheletice. După cauzele de deces, principalele zece
etiologii, în 2013, au fost următoarele: boala coronariană ischemică,
accidentele vasculare cerebrale, cancerul pulmonar, leziunile autoinduse, boala
Alzheimer, ciroza hepatică, BPOC, cancerul colorectal, infecţiile de tract
respirator inferior şi accidentele rutiere (pentru ţările dezvoltate),
respectiv infecţiile de tract respirator inferior, boala coronariană ischemică,
accidentele vasculare cerebrale, bolile diareice, infecţia HIV/SIDA,
complicaţiile prematurităţii, malaria, accidentele rutiere, encefalita
neonatală şi afecţiunile congenitale (pentru ţările în curs de dezvoltare).
Datele din România arată că principalele
cauze de deces sunt, în ordine: boala coronariană ischemică, accidentele
vasculare cerebrale, ciroza hepatică, cancerul pulmonar, infecţiile de tract
respirator inferior, boala cardiacă hipertensivă, boala Alzheimer,
cardiomiopatiile, BPOC şi cancerul colorectal. Câte din aceste etiologii
constituie o preocupare pentru decidenţii din sănătate? Pentru câte există
programe naţionale specifice de prevenire şi tratament? Cu excepţia programului
STEMI, de intervenţie precoce în cazurile de infarct miocardic cu
supradenivelare ST, care şi-a dovedit deja eficienţa, politicienii români nu
prea au cu ce să se laude.
Este puţin probabil ca rezultatele GBD 2013
să schimbe ceva în politicile româneşti de sănătate. Trebuie însă ca
profesioniştii din sistem să le ceară politicienilor să organizeze colectarea
de date, după metodologii internaţional acceptate, şi să insiste ca orice măsură
de sănătate publică să fie justificată prin statistici specifice şi nu prin
argumente de tipul „sic volo“.
Instabilitatea posturală şi afectarea cerebrală
Revista Stroke
a publicat2 ieri (18 decembrie) rezultatele unui interesant studiu
japonez care ar putea oferi clinicienilor un instrument pe cât de simplu, pe
atât de valoros pentru identificarea rapidă a cazurilor în care apar modificări
patologice de origine vasculară la nivel cerebral, cu expresie clinică minimă
sau chiar aparent inexistentă. Astfel, evaluând clinic şi imagistic o serie
consecutivă de persoane aparent sănătoase cu vârsta peste 50 de ani,
cercetătorii japonezi au observat o corelaţie semnificativă statistic între
instabilitatea posturală, modificările patologice cerebrale precoce şi declinul
cognitiv. Testul clinic relevant a fost cel în care persoanelor testate li s-a
cerut să stea într-un picior (la alegere) timp de 60 de secunde, cu ochii
deschişi. După repetarea testului, a fost inclus în analiză cel mai lung
rezultat înregistrat.
În special la cazurile în care
instabilitatea posturală s-a manifestat în mai puţin de 20 de secunde, s-a
observat o corelaţie semnificativă cu prezenţa infarcturilor lacunare (niciunul
la 9,7% din cazuri, unul la 16% şi peste două la 34,5% din persoanele testate)
şi cu leziunile microhemoragice (7% fără leziuni, 11,5% cu o singură leziune,
23,7% cu mai mult de două leziuni microhemoragice). În plus, stabilitatea
posturală mai mică de 20 de secunde s-a asociat semnificativ cu un deficit
cognitiv funcţional.
Trombectomia intraarterială pentru AVC
New England
Journal of Medicine a
publicat3 miercuri (17 decembrie) rezultatele studiului clinic MR
CLEAN, un trial multicentric realizat în Olanda, care a evaluat eficienţa şi
siguranţa tratamentului endovascular intraarterial la pacienţii care au suferit
un accident vascular cerebral ischemic, cu ocluzia proximală a unei artere din
circulaţia cerebrală anterioară (carotida internă distală, cerebrala medie sau
cerebrala anterioară) dovedită imagistic, în primele şase ore de la producerea
stroke-ului. Din cei 500 de pacienţi incluşi în studiu, la 445 s-a realizat
(fără succes) şi tromboliza intravenoasă (singura terapie de reperfuzie
recomandată, administrabilă în primele patru ore şi jumătate). Evaluarea s-a bazat
pe scorul Rankin modificat, la 90 de zile de la producerea accidentului
vascular. Cei 233 de pacienţi la care s-a realizat trombectomia intraarterială
au avut, în medie, un scor Rankin cu 13,5% mai mare faţă de cei 267 de pacienţi
la care nu s-a intervenit endovascular (ameliorarea a fost de 32,6% vs. 19,1%).
Între cele două grupuri nu au existat diferenţe semnificative în privinţa
mortalităţii sau a incidenţei hemoragiei cerebrale.
Rezultatele studiului olandez sunt
importante, arată profesorul Werner Hacke într-un editorial4,
deoarece ele contrazic eşecurile anterioare ale cercetărilor clinice privind
eficienţa şi siguranţa trombectomiei intraarteriale. Spre deosebire de studiile
anterioare, MR CLEAN a inclus doar cazurile la care exista dovada obstrucţiei
proximale, au fost utilizate stenturi care se deschid la nivelul cheagului şi
care pot fi apoi extrase, iar perioada de la producerea stroke-ului a fost
limitată la şase ore. Universitarul de la Heidelberg atenţionează însă că este
nevoie să aşteptăm şi rezultatele altor studii clinice similare, aflate încă în
desfăşurare, pentru a confirma aceste prime rezultate pozitive şi, eventual,
pentru a identifica subgrupurile care ar putea obţine beneficiul maxim în urma
trombectomiei intraarteriale.
Antibiograma în patru ore
Un foarte interesant studiu5
publicat miercuri (17 decembrie) în Science
Translational Medicine prezintă o metodă inovatoare de stabilire rapidă a
rezistenţei bacteriene la antibiotice. Spre deosebire de procedeele clasice,
care necesită până la o zi pentru a furniza date despre rezistenţa la
antibiotice a unui izolat bacterian, analiza morfologică automată a unei
singure celule (SCMA) – metoda pusă la punct de grupul din Coreea de Sud – a
furnizat rezultatele în mai puţin de patru ore (fig. 2). La comparaţia cu metoda microdiluţiei, pentru 189 de
probe, SCMA a dat rezultate categoric similare în 91,5% din cazuri, diferenţele
fiind minime în 6,51% din cazuri, importante în 2,56% din cazuri şi uriaşe în
1,49% din probele cercetate.
