Newsflash

Noutăţi în cercetare

de Dr. A. M. - sept. 23 2014
Noutăţi în cercetare

Cum tratăm sfârşitul vieţii?

 

   Un concept important din ultimele decenii ale secolului trecut, paliaţia, a făcut ca atitudinea terapeutică în cazurile incurabile să treacă de la ezitarea între manevre energice dar fără sorţi de izbândă şi ridicatul din umeri, cu trimiterea pacientului să moară acasă, la efectuarea doar a procedurilor terapeutice care pot creşte calitatea ultimelor zile de viaţă, fără a mai supune bolnavul terminal unor suferinţe suplimentare şi inutile. Astfel au fost dezvoltate concepte precum moartea demnă, puse în practică în special în domenii ca oncologia sau îngrijirea vârstnicilor. Cel puţin aceasta este teoria.
   Practic, nu toate centrele sunt permeabile pentru aceste concepte şi multe spitale nu sunt încă pregătite să acorde asistenţa optimă pacientului terminal. Concluzia se desprinde dintr-un studiu1 publicat săptămâna aceasta în revista Cancer de un grup german, care a cercetat în ce măsură se poate muri demn în secţiile de oncologie din landul Baden-Württemberg. Medicii şi asistentele medicale din 16 spitale au fost invitaţi să evalueze o serie de aspecte ale activităţii lor cu pacienţii terminali. Jumătate din respondenţi au declarat că rareori găsesc timpul necesar pentru îngrijirea muribunzilor. Doar 6% din medici consideră că au fost pregătiţi adecvat pentru îngrijirea pacienţilor aflaţi în stadiu terminal. În total, doar 57% din profesioniştii din sănătate care au răspuns la chestionar au fost de părere că pe secţia lor se poate muri cu demnitate. Recomandarea autorilor este ca toate centrele de oncologie să investească în pregătirea personalului, în amenajarea corespunzătoare a spaţiilor hoteliere destinate pacienţilor terminali şi în integrarea serviciilor specializate de îngrijiri paliative.
   Pe aceeaşi temă, un alt studiu2 interesant a fost publicat săptămâna aceasta în JAMA Internal Medicine. De această dată nu a fost însă vorba de oncologie, ci de neurologie, mai exact de pacienţi aflaţi în stadii avansate de demenţă – afectare cognitivă severă dublată de o dependenţă funcţională totală. Surprinzător, mai mult de jumătate (53,9%) din pacienţii aflaţi în stadiul terminal al acestei afecţiuni neurodegenerative primeau cel puţin un medicament al cărui beneficiu este (cel puţin) discutabil: 36,4% primeau inhibitori de colinesterază, 25,2% memantină, 22,4% statine. Economic, aceste tratamente au însemnat, în medie, o cheltuială de peste 800 de dolari la 90 de zile, adică mai mult de o treime (35,2%) din totalul costurilor tratamentului medicamentos. Rezultatele studiului sunt comentate într-un editorial3 publicat simultan; conform acestuia, dacă furnizorii îngrijirilor de sănătate ar întrerupe medicaţia care nu le mai este necesară pacienţilor cu demenţă severă şi dependenţă funcţională totală, s-ar reduce şi efortul de administrare a tratamentului la pacienţii necooperanţi, pe lângă scăderea directă a cheltuielilor şi diminuarea efectelor adverse ale medicaţiei.

 

Antibiotice bacteriene

 

   Un studiu4 publicat ieri (11 septembrie) în revista Cell vine cu o serie de date interesante despre potenţialul interacţiunii organismului uman cu bacteriile care îl colonizează. Grupul californian a început prin a identifica, în genomul bacteriilor asociate cu microbiomul uman, fragmentele genetice implicate în biosinteza unor mici molecule cu rol în interacţiunea bacterie–gazdă. Astfel au descoperit, spre surpriza lor, că secvenţele genice care codifică o clasă de antibiotice aflată în prezent în studii clinice – tiopeptidele – sunt larg răspândite în genomul bacteriilor care colonizează organismul uman. Mai mult, dintr-o tulpină de Lactobacillus gasseri, una dintre cele patru tulpini de lactobacil ce domină flora vaginală, autorii au reuşit să izoleze un antibiotic tiopeptidic nou, pe care l-au denumit lactocilină (fig. 1).
   Experimentele ulterioare au dovedit că lactocilina are activitate bactericidă împotriva tulpinilor patogene vaginale Gram-pozitive, fără a afecta în vreun fel flora vaginală saprofită. Desigur, începând cu penicilina, numeroase alte antibiotice au fost descoperite în diverse microorganisme, însă este pentru prima dată când un antibiotic este izolat din tulpini care colonizează în mod normal organismul uman, dovedind astfel că relaţia bacterii–gazdă (despre care se ştie deja că este importantă pentru metabolism şi imunitate) este chiar mai complexă şi mai complicată decât se credea până acum.
 
 
 
 
 
 

Monitorizarea de care „nu este nevoie“

 

    Principalul avantaj al noilor anticoagulante orale (dabigatran, rivaroxaban, apixaban), în raport cu antivitaminicele K (acenocumarol, warfarină), îl constituie posibilitatea administrării lor fără nevoia de a monitoriza de rutină activitatea lor anticoagulantă. Cu toate acestea, aşa cum arăta şi o anchetă BMJ recentă, monitorizarea anticoagulării ar putea fi benefică în anumite situaţii particulare şi la anumite grupuri de pacienţi. O analiză sistematică5 publicată săptămâna aceasta în Journal of the American College of Cardiology a investigat, pe baza studiilor clinice deja publicate, care sunt metodele optime pentru monitorizarea efectului noilor anticoagulante orale. Astfel, pentru dabigatran, de preferat ar fi să se determine timpul de coagulare la ecarină sau timpul de trombină diluată; în urgenţă, se va utiliza timpul de tromboplastină parţial activată (APTT). Pentru medicamentele anti-factor Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban), metoda de monitorizare preferată este cea directă, de dozare a activităţii anti-Xa, dar, în urgenţă, se poate folosi şi timpul de protrombină, deşi acesta este cât de cât sensibil doar pentru rivaroxaban.

 

Gunoierii sistemului imun

 

   Ce se întâmplă cu miliardele de celule care mor zilnic în organismul uman? Eliminarea deşeurilor celulare este esenţială pentru buna desfăşurare a proceselor fiziologice, iar acumularea tisulară a resturilor celulare poate declanşa diverse afecţiuni. Un studiu6 publicat săptămâna aceasta în Nature Immunology descrie o specializare a receptorilor de pe suprafaţa celulelor imune implicate în fagocitoza resturilor celulare – macrofagele şi celulele dendritice (fig. 2). Este vorba de două tirozin-kinaze din familia receptorilor TAM (Tyro3, Axl şi Mer) exprimate pe suprafaţa celulelor imune: Axl şi Mer. Astfel, în condiţii normale, predomină activitatea receptorului Mer, în timp ce inflamaţia duce la creşterea rapidă a producţiei receptorului Axl.
   Cele două mecanisme sunt importante pentru stabilirea unor ţinte terapeutice, având în vedere nevoia de a interveni precis în diverse afecţiuni, unele cu o componentă inflamatorie importantă.

 

Glezna lui Ahile

 

   Un grup finlandez publică săptămâna aceasta, în revista Interface, editată de Royal Society, un interesant studiu7 privind modul în care este afectată performanţa locomotorie prin avansarea în vârstă. Astfel, declinul specific vârstei înaintate nu este unul care să implice simetric toate grupele musculare şi toate articulaţiile. Este vorba, întâi, de un deficit la nivelul gleznei în flexia plantară, care se accentuează de la mersul normal la alergare. Deficitul declanşează un mecanism compensator, care duce la generarea unei forţe mai mari la extensia genunchiului şi a coapsei. Punctul slab în locomoţia vârstnicului este deci glezna (şi, mai puţin, şoldul), nu genunchiul.

 

Fără PNESSP în Botswana

 

   Ce poţi face atunci când politicienii sunt neinstruiţi într-un domeniu atât de sensibil precum sănătatea publică, deşi ei sunt cei chemaţi să decidă asupra diverselor măsuri de sănătate ce trebuie adoptate? Simplu, îi instruieşti. Aduni majoritatea parlamentarilor şi explici cum trebuie citit un studiu clinic, ce înseamnă numărul de pacienţi ce trebuie trataţi pentru a evita un singur rezultat advers (number needed to treat), costul pentru un caz salvat, ce înseamnă risc relativ, grup de control, semnificaţie statistică sau bias.
   Surprinzător este că parlamentarii au răspuns pozitiv şi au fost foarte interesaţi de un astfel de training, după cum aflăm dintr-un articol8 apărut astăzi (12 septembrie) în Science. Dar nu vă entuziasmaţi prea tare, studiul şi trainingul nu au fost realizate în România, ci în Botswana. Noi rămânem cu semidocţii pe care i-am votat, care ar fi în stare să ţină ei cursuri specialiştilor în sănătate publică şi care nu ar recunoaşte niciodată că nu stăpânesc noţiunile respective. Nu uitaţi, totuşi, că PNESSP-ul, cu metodologia lui originală, este o invenţie românească, nu africană.
Notă autor:

1. Jors K et al. Dying in cancer centers: do the circumstances allow for a dignified death? Cancer. 2014 Sep 8

2. Tjia J et al. Use of medications of questionable benefit in advanced dementia. JAMA Intern Med. 2014 Sep 8

3. Sachs GA. Improving prescribing practices late in life: a task for all clinicians, not just nursing home physicians. JAMA Intern Med. 2014 Sep 8

4. Donia MS et al. A systematic analysis of biosynthetic gene clusters in the human microbiome reveals a common family of antibiotics. Cell. 2014 Sep 11

5. Cuker A et al. Laboratory measurement of the anticoagulant activity of the non-vitamin K oral anticoagulants. J Am Coll Cardiol. 2014 Sep 16;64(11):1128-39

6. Zagórska A et al. Diversification of TAM receptor tyrosine kinase function. Nat Immunol. 2014 Sep 7

7. Kulmala JP et al. Which muscles compromise human locomotor performance with age? J R Soc Interface. 2014 Sep 10

8. Cockcroft A et al. Legislators learning to interpret evidence for policy. Science. 2014 Sep 5;345(6202):1244-5

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

  • Tipărit + digital – 249 de lei
  • Digital – 169 lei
Abonare (digital) Abonare (print+digital)

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.

Da, sunt de acord Aflați mai multe